Coxiella/Fiebre Q

Características Generales de Coxiella

Características generales de Coxiella

• Organismos Gram-negativos
• Bastones pleomórficos
• Intracelular obligada
• Aerobia
• Anteriormente designada como Rickettsia
• Clasificada como Gammaproteobacteria

Especies clínicamente relevantes

Coxiella burnetii causa la fiebre Q.

Epidemiología y Patogénesis

Epidemiología

• Distribución geográfica:
  • Se encuentra a nivel mundial, excepto en Nueva Zelanda
  • En los Estados Unidos, la incidencia más alta se encuentra en el Medio Oeste y California.
  • Más común en las zonas rurales
• Más común en hombres que en mujeres
• Más común en adultos que en niños
• Mayor incidencia en primavera y verano

Reservorio

• Garrapatas (reservorio principal)
• Mamíferos (incluyendo animales de granja y mascotas)
• Aves

Vías de transmisión

• Inhalación de aerosoles
• Consumo de leche contaminada/ productos lácteos no pasteurizados
• Inoculación intradérmica
• Transfusión sanguínea
• Transplacentario (madre a feto)

Factores de riesgo del huésped

• Contacto con animales de granja:
  • Agricultores
  • Trabajadores del matadero
  • Personal veterinario
  • Pastores
• Individuos que viven cerca de granjas
• Trabajadores de laboratorio

Factores de virulencia

Variación de fase antigénica:

• Fase I:
  • Altamente infecciosa
  • Contiene lipopolisacárido liso
  • Protege contra los mecanismos de defensa del huésped
• Fase II:
  • No infecciosa
  • Contiene lipopolisacárido rugoso (carece de azúcares del antígeno O terminal)

Variantes morfológicas:

• Variante de células pequeñas:
  • Apariencia de esporas
  • Metabólicamente inactiva
  • Resistente al estrés ambiental:
    • Calor
    • Desecación
    • Químicos
    • Presión
• Variante de células grandes:
  • Metabólicamente activa
  • Capaz de replicarse en fagolisosomas

Escape de muerte intracelular:

• Inhibición de la fusión de catepsina
• Producción de superóxido dismutasa

Fisiopatología

• El organismo es más comúnmente inhalado (variante de células pequeñas que persiste en fómites)→ fagocitado por macrófagos alveolares
• Acidificación en fagolisosoma → transformación de C. burnetii a su estado metabólicamente activo (variante de células grandes)
• Replicación dentro del fagolisosoma→ ruptura de la célula huésped → los organismos se diseminan sistémicamente, especialmente al sistema reticuloendotelial (hígado, bazo y médula ósea)
• La respuesta inmune da como resultado granulomas no necrotizantes.
• Puede ocurrir la producción de autoanticuerpos.

Presentación Clínica

Los pacientes pueden presentar una amplia gama de síntomas que varían en gravedad, desde asintomáticos hasta enfermedad severa.

Fiebre Q aguda

El período de incubación de la infección aguda es de aproximadamente 20 días. Los pacientes pueden presentar cualquiera de las siguientes afecciones:

• Enfermedad asintomática
• Enfermedad similar a la gripe (dura entre 1–3 semanas):
  • Inicio abrupto de fiebre alta
  • Fatiga
  • Cefalea con fotofobia
  • Mialgias
  • Anorexia
• Neumonía (dura entre 10–90 días):
  • Fiebre
  • Tos no productiva
  • Dificultad respiratoria aguda
  • Dolor torácico pleurítico
• Hepatitis (granulomatosa):
  • Fiebre
  • Hepatomegalia
  • Dolor abdominal del cuadrante superior derecho
  • Náuseas y vómitos
  • Diarrea
  • Transaminitis
• Afectación cardíaca:
  • Endocarditis aguda (autoinmune)
  • Pericarditis
  • Miocarditis
• Afectación neurológica:
  • Meningitis aséptica
  • Encefalitis
  • Neuropatía periférica

Fiebre Q crónica

La infección crónica puede manifestarse meses o años después de una infección aguda.

• Endocarditis (cultivo negativo) es la manifestación crónica más común:
  • Fiebre leve
  • Sudoración nocturna
  • Fatiga
  • Disnea
  • Tromboembolismo séptico
  • Insuficiencia cardíaca
• Derrame pericárdico
• Hepatitis crónica
• Osteomielitis
• Artritis séptica
• Mononeuritis
• Fibrosis intersticial
• Pseudotumores
• Glomerulonefritis

Complicaciones

La fiebre Q en el embarazo se asocia con:

• Aborto espontáneo
• Restricción del crecimiento fetal intrauterino
• Parto prematuro

Diagnóstico

La fiebre Q carece de una presentación clínica distintiva; por lo tanto, el diagnóstico se basa en un alto índice de sospecha basado en los factores de riesgo del paciente.

Estudios de laboratorio

Pruebas de diagnóstico:

• Inmunofluorescencia indirecta para inmunoglobulina G (IgG) e inmunoglobulina M (IgM)(alta sensibilidad y especificidad)
• PCR para detectar ácido desoxirribonucleico (ADN) de C. burnetii
• Cultivos:
  • No crece en cultivos rutinarios
  • Requiere contención especial de bioseguridad debido a su infectividad

Evaluación de soporte:

• Recuento normal de leucocitos (90% de los casos)
• Trombocitopenia
• ↑ Alanina aminotransferasa (ALT) y aspartato aminotransferasa (AST) → hepatitis
• Autoanticuerpos asociados:
  • Anticuerpos antifosfolípidos
  • Anticoagulante lúpico
• Biopsia hepática → cambios granulomatosos

Imagenología

• Radiografía de tórax: consolidación, derrame pleural → neumonía
• Ecocardiografía: vegetación en una válvula cardíaca → endocarditis
• Ultrasonido: hepatomegalia → hepatitis granulomatosa

Tratamiento y Prevención

Tratamiento

La terapia con antibióticos incluye:

• Doxiciclina (preferida)
• Trimetoprim-sulfametoxazol
  • Medicamento de eelcción en pacientes embarazadas
  • Adminsitrada hasta el final del 7mo mes (evitando los riesgos perinatales cerca del parto)
  • Ingerido con ácido fólico durante el primer trimestre
• Claritromicina
• Fluoroquinolonas
• Se puede agregar hidroxicloroquina a la doxiciclina en pacientes con:
  • Compromiso cardiovascular
    • Endocarditis: 18 meses
    • Infección vascular (e.g., injerto vascular): 24 meses
  • Fiebre Q crónica

Prevención

• Vacunas humanas:
  • Recomendadas para personas con riesgo laboral
  • Contraindicadas en personas previamente expuestas
• Vacunas animales para reducir la diseminación bacteriana
• Eliminación adecuada de la placenta y los productos del parto
• Evitar productos lácteos sin pasteurizar
• Pruebas de rutina de animales
• Cuarentena para animales importados

Comparación con Gammaproteobacterias Similares

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad de Lyme: una infección causada por Borrelia burgdorferi, que es transmitida por la garrapata Ixodes. La presentación depende de la etapa de la enfermedad y puede incluir una erupción característica de eritema migratorio. Por lo general, no se observa una erupción en la fiebre Q. Las manifestaciones neurológicas, cardíacas, oculares y articulares también son comunes en etapas posteriores. El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y la exposición a las garrapatas, y está respaldado por pruebas serológicas. Para el tratamiento se utilizan antibióticos, como doxiciclina y ceftriaxona.
• Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas: una enfermedad transmitida por garrapatas causada por Rickettsia rickettsii. Los pacientes presentan una tríada clásica de fiebre, cefalea y erupción. Una erupción generalmente no está presente en la fiebre Q. Otros síntomas incluyen malestar general, malestar gastrointestinal y síntomas neurológicos de confusión, letargo y estupor. El diagnóstico se realiza con base en las características clínicas, biopsia de la erupción cutánea y pruebas serológicas. El tratamiento involucra antibióticos, generalmente doxiciclina.
• Erliquiosis y anaplasmosis: infecciones transmitidas por garrapatas causadas por Ehrlichia chaffeensis y Anaplasma phagocytophilum, respectivamente. Los síntomas incluyen fiebre, cefalea y malestar general. Una erupción es poco común, pero pueden ocurrir erupciones petequiales o maculopapulares. El diagnóstico se realiza mediante PCR, que diferencia estas enfermedades de la fiebre Q. El tratamiento de ambas enfermedades es con doxiciclina.
• Babesiosis: una infección transmitida por garrapatas causada por Babesia. Los pacientes pueden ser asintomáticos o desarrollar fiebre, fatiga, malestar general y artralgias. Los pacientes asplénicos, inmunocomprometidos y de edad avanzada corren el riesgo de sufrir una enfermedad grave que provoca anemia hemolítica, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, insuficiencia renal y muerte. El diagnóstico se confirma con un frotis de sangre periférica, pruebas serológicas y PCR. El tratamiento incluye antibióticos, como atovacuona más azitromicina.
• Brucelosis: una infección zoonótica causada por varias especies de Brucella que se propaga predominantemente por ingestión o contacto directo con productos animales infectados. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre, artralgias, malestar general, linfadenopatía y hepatoesplenomegalia. Los datos de antecedentes, presentación, serología y cultivo se utilizan en el diagnóstico. La brucelosis se puede diferenciar de la fiebre Q según la serología. El tratamiento implica una combinación de antibióticos, que incluyen doxiciclina, rifampicina y aminoglucósidos.
• Mononucleosis infecciosa: enfermedad causada por el virus de Epstein-Barr, que se caracteriza por fiebre, fatiga, linfadenopatía y faringitis. El diagnóstico se basa en las características clínicas y las pruebas, que incluyen una prueba de anticuerpos heterófilos o serología. La presentación clínica y la serología ayudan a diferenciar la mononucleosis de la fiebre Q. El tratamiento es de soporte.
• Hepatitis viral: inflamación del hígado causada por el virus de la hepatitis. Los pacientes pueden presentar un pródromo viral de fiebre, anorexia y náuseas. También puede ocurrir dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, ictericia y transaminitis. El diagnóstico se realiza con base en pruebas serológicas virales, que ayudan a diferenciar la hepatitis viral de la fiebre Q. El tratamiento de la hepatitis aguda es de soporte.