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Corioamnionite

A corioamnionite, frequentemente referida como infeção intraamniótica (IIA), é uma complicação obstétrica comum que envolve a infeção e inflamação das membranas fetais, líquido amniótico, placenta ou do próprio feto. A corioamnionite é tipicamente causada por uma infeção polimicrobiana que ascende do trato geniturinário inferior. Os principais fatores de risco incluem rutura prolongada de membranas e trabalho de parto prolongado. A corioamnionite é diagnosticada por achados clínicos, incluindo febre materna. É tratada com antibióticos e pela garantia do progresso contínuo do trabalho de parto (ou início do progresso) até o parto. A corioamnionite geralmente resolve logo após o parto. São possíveis complicações maternas e fetais significativas, que necessitam de diagnóstico e tratamento imediatos.

Última atualização: May 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Epidemiologia

Definição

Também conhecida como infeção intraamniótica (IIA), a corioamnionite é uma infeção e inflamação resultante de qualquer combinação das membranas fetais (córion e âmnios), líquido amniótico, placenta, cordão umbilical (funisite) e/ou feto.

Epidemiologia

A corioamnionite é a causa mais comum de infeção periparto, com as seguintes taxas de incidência:

  • Incidência geral: 3.9%
  • Todos os partos de termo: 1%–5%
    • Rutura de membranas pré-parto (RMPP), qualquer duração: 7%
    • Parto de termo RMPP > 24 horas: 40%
  • Partos pré-termo: 40%–70%
  • Partos pré-termo extremos (< 24 semanas de gestação): até 94%

Etiologia

Infeção e inflamação intraamniótica podem ser causadas pelos seguintes mecanismos:

  • Migração ascendente da flora cervicovaginal (mecanismo principal)
  • Disseminação hematogénica para o espaço interviloso, associada a bacteremia materna
  • Infeção direta após procedimentos invasivos (por exemplo, amniocentese)
  • Infeção descendente do peritoneu via trompas de Falópio (muito rara)
Ilustração de corioamnionite

Vias de corioamnionite/funisite:
Existem várias vias de infeção que dão origem à corioamnionite. A infeção ascendente com flora cervicovaginal é a etiologia mais comum.

Imagem por Lecturio.

Fatores de risco:

  • Rutura prolongada de membranas (RPM) > 18 horas
    • Fator de risco mais significativo
    • Tanto na gravidez de termo como na pré-termo
  • Trabalho de parto prolongado
  • Parto pré-termo
  • RMPP pré-termo (RMPPPT)
  • Vários exames digitais (especialmente após RPM)
  • Uso de monitores fetais uterinos internos
  • Agentes patológicos do trato genital presentes durante o trabalho de parto:
    • Colonização por estreptococos do grupo B
    • DSTs
  • Gravidez primípara
  • Líquido amniótico com mecónio
  • Uso de tabaco
  • Consumo de álcool

Fisiopatologia

De longe, a causa mais comum de corioamnionite é a migração ascendente da flora cervicovaginal.

  • Flora cervicovaginal introduzida na cavidade amniótica → infeção → inflamação materna e fetal
  • Pode levar a:
    • Trabalho de parto
    • RPM
  • Resposta imune materna: inflamação neutrofílica das membranas (córion/âmnios)
  • Resposta imune fetal: inflamação neutrofílica do cordão umbilical
  • Microbiologia:
    • Polimicrobiano
    • Inclui tanto agentes aeróbios como anaeróbios (especialmente na gestação pré-termo)
    • Organismos mais comuns:
      • Micoplasmas genitais: Ureaplasma e Mycoplasma
      • Gardnerella vaginalis
      • Espécies de Bacteroides
      • Bacilos gram-negativos entéricos (por exemplo, Escherichia coli)
      • Streptococcus do Grupo B
      • Listeria monocytogenes (disseminação hematogénica)
  • Mecanismos de defesa do hospedeiro:
    • Tampão de muco cervical
    • Membranas fetais intactas:
      • Função de barreira
      • Atividade antimicrobiana
      • Modulação da resposta imune
    • Lactobacilos produtores de peróxido vaginais → prejudicam a virulência dos agentes patológicos

Apresentação Clínica

A grande maioria das mulheres apresentam-se em trabalho de parto, com rutura das membranas ou ambos.

Manifestações principais:

  • Febre
  • Desconforto do fundo uterino
  • Líquido purulento ou fétido do orifício cervical
  • Taquicardia materna (> 100 bpm)
  • Taquicardia fetal (> 160 bpm)
  • Variabilidade reduzida da frequência cardíaca fetal

Diagnóstico

Existem 3 categorias de IIA:

  • Febre materna isolada
  • Suspeita de IIA
  • IIA confirmada

Febre materna isolada

  • Febre (temperatura oral):
    • > 39°C (102.2ºF) uma vez
    • 38.0–38.9ºC (100.4–102.2ºF) em 2 ocasiões, com 30 minutos de intervalo
  • Excluir outras causas potenciais de febre:
    • Análise da urina
    • Outros testes baseados em sinais e sintomas associados:
      • Hemoculturas
      • Microbiológico da expetoração
      • Testes de gripe/COVID-19
  • Se não for encontrada nenhuma outra fonte, a opinião de especialistas recomenda considerar doentes com febre > 39°C (102,2°F) como suspeita de IIA.

Suspeita de infeção intramniótica

Febre e 1 dos seguintes:

  • Taquicardia fetal: > 160 bpm por ≥ 10 minutos
  • Leucocitose materna: leucócitos > 15.000/mm3
  • Drenagem cervical purulenta ao exame objetivo

Infeção intramniótica confirmada

Deve atender aos critérios para “suspeita de IIA” e apresentar pelo menos 1 dos seguintes:

  • Teste do líquido amniótico positivo (obtido por amniocentese):
    • Cultura positiva:
      • Gold standard
      • Devora vários dias para se obter resultados → ↓ utilidade clínica
    • Coloração Gram positiva
    • ↓ Glicose
    • ↑ Leucócitos
  • Histopatologia (após o parto) mostra infiltrados inflamatórios nas membranas

Tratamento

O objetivo do tratamento é minimizar os riscos de complicações maternas e fetais.

  • Antibióticos:
    • Esquema padrão: ampicilina-gentamicina
    • Se a doente for submetida a cesariana, adicionar cobertura anaeróbica:
      • Clindamicina
      • Azitromicina (dose única pré-operatória)
  • Antipiréticos:
    • Para prevenir o risco para o feto associado a ↑ temperatura materna
    • Paracetamol
  • Progresso para o parto:
    • Pensar em “parto” como drenagem de um abcesso:
      • Remover a infeção da mãe
      • Remover o bebé da infeção
    • Impulsionar o trabalho de parto se for disfuncional (comum):
      • Oxitocina
      • A IIA não exige parto imediato, mas deve ser feita uma progressão contínua.
    • Em doentes pré-termo:
      • A IAI é uma indicação para iniciar a indução do trabalho de parto (ITP).
      • O tratamento é complexo: baseado na idade gestacional e no cenário clínico
  • Monitorização fetal contínua
  • Processo do parto:
    • Baseado em indicações obstétricas de rotina
    • Preferência por parto vaginal (↓ morbilidade/mortalidade em comparação com cesariana)
  • Cuidados pós-parto:
    • Geralmente cuidados de rotina
    • Monitorizar a infeção da ferida
    • A IIA normalmente resolve rapidamente após o parto.

Complicações

Complicações maternas

  • Trabalho de parto disfuncional (útero infetado que não contrai bem)
  • Parto operacional
  • Hemorragia pós-parto (útero infetado não involui bem)
  • Sépsis materna
  • Endometrite pós-parto
  • Síndrome de dificuldade respiratória no adulto

Complicações neonatais

Quanto mais precoce a idade gestacional no parto, maior o risco de complicações neonatais.

  • Meningite
  • Hemorragia intraventricular (IVH, pela sigla em inglês)
  • Pneumonia
  • Displasia broncopulmonar
  • Paralisia cerebral
  • Sépsis
  • Nascimento pré-termo (com muitas das suas próprias complicações associadas):
    • Síndrome de dificuldade respiratória
    • Alterações neurológicas
    • Retinopatia da prematuridade (ROP, pela sigla em inglês)
    • Enterocolite necrosante (NEC, pela sigla em inglês)
  • Morte

Diagnóstico Diferencial

  • Infeção do trato urinário (ITU)/pielonefrite: condição comum na gravidez com risco aumentado de pielonefrite. Os sintomas de pielonefrite incluem febre, disúria, dor suprapúbica ou no flanco, desconforto no ângulo costovertebral, náuseas e vómitos. O diagnóstico é feito com base na bacteriúria no cenário dos sintomas acima mencionados. O tratamento é feito com antibióticos.
  • Infeção das vias aéreas superiores (IVAS): condição comum, especialmente no inverno. Os sintomas incluem congestão nasal, rinorreia, dor de garganta, tosse e febre. Os doentes devem ser testados para Influenza e COVID-19. Geralmente é necessária uma radiografia de tórax para confirmar o diagnóstico de pneumonia, embora a radiografia muitas vezes possa ser adiada até depois do parto, exceto em casos mais graves.
  • Apendicite aguda: apresenta-se com dor abdominal intensa, febre, náuseas e vómitos. O diagnóstico pode ser confirmado com uma ecografia ou tomografia computadorizada (a tomografia computadorizada expõe o feto a radiação significativa e deve ser usada com extrema cautela). A apendicite raramente se apresenta no intraparto, enquanto a IIA é rara fora do trabalho de parto ou quando as membranas ainda estão intactas. O tratamento é cirúrgico.
  • Febre associada à epidural: as evidências apontam para uma associação frequente e significativa entre o aumento da temperatura materna e a anestesia neuraxial que normalmente ocorre rapidamente. Não existem testes confiáveis para identificar a anestesia neuroaxial como causa da febre; portanto, a observação cuidadosa e/ou tratamento presuntivo para IIA podem ser apropriados.
  • Descolamento prematuro da placenta: ocorre quando a placenta começa a separar-se prematuramente, comprometendo o fluxo sanguíneo fetal e a oxigenação. O descolamento da placenta geralmente apresenta-se com cólicas uterinas ou dor e hemorragia vaginal. A febre geralmente não está presente. A ausência de febre, a presença de hemorragia e os achados característicos na monitorização fetal fazem o diagnóstico e ajudam a distinguir o descolamento da IAI. O descolamento da placenta é uma emergência obstétrica que requer tratamento imediato, incluindo parto urgente na maioria dos casos.

Referências

  1. Tita, A.T. N. (2020). Intraamniotic infection (clinical chorioamnionitis or triple I). In Barss, V. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/intraamniotic-infection-clinical-chorioamnionitis-or-triple-i 
  2. Chen, K.T. (2021). Intrapartum fever. In Barss, V. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/intrapartum-fever
  3. Committee on Obstetric Practice (2017). Intrapartum management of intraamniotic infection. American College of Obstetrics and Gynecology Committee Opinion No. 712. Retrieved February 19, 2021, from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/08/intrapartum-management-of-intraamniotic-infection 
  4. Bany-Mohammed, F. M. (2018). Chorioamnionitis. In Rosenkrantz, T. (Ed.). Medscape. Retrieved February 20, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/973237-overview 
  5. Tita, A. T., Andrews, W. W. (2010). Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clinics in Perinatology37(2), 339–354. Retrieved February 20, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3008318/https://doi.org/10.1016/j.clp.2010.02.003 
  6. Fowler J.R., Simon L.V. (2020). Chorioamnionitis. StatPearls. Retrieved February 20, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532251/ 

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