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Corioamnionitis

Corioamnionitis

La corioamnionitis, comúnmente conocida como infección intraamniótica, es una complicación obstétrica común que involucra infección e inflamación de las membranas fetales, el líquido amniótico, la placenta o el feto. La corioamnionitis generalmente es causada por una infección polimicrobiana que asciende desde el tracto genitourinario inferior. Los factores de riesgo primarios incluyen ruptura prolongada de membranas y trabajo de parto prolongado. La corioamnionitis se diagnostica por los hallazgos clínicos, incluida la fiebre materna. La corioamnionitis se trata con antibióticos y asegurando el progreso continuo del trabajo de parto (o iniciando el progreso) hacia el parto. La corioamnionitis generalmente se resuelve poco después del parto. Es posible que se produzcan importantes complicaciones maternas y fetales que justifiquen un diagnóstico y tratamiento oportunos.

Última actualización: Feb 9, 2023

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Definición y Epidemiología

Definición

También conocida como infección intraamniótica, la corioamnionitis es una infección, y la inflamación resultante, de cualquier combinación de las membranas fetales (corion y amnios), líquido amniótico, placenta, cordón umbilical (funisitis) y/o del feto.

Epidemiología

La corioamnionitis es la causa más común de infección periparto, con las siguientes tasas de incidencia:

  • Incidencia general: 3,9%
  • Todos los partos a término: 1%–5%
    • Ruptura prematura de membranas a término, cualquier duración: 7%
    • Ruptura prematura de membranas a término > 24 horas: 40%
  • Partos pretérmino: 40%–70%
  • Partos pretérmino extremos (< 24 semanas de gestación): hasta 94%

Etiología

La infección e inflamación intraamnióticas pueden deberse a los siguientes mecanismos:

  • Migración ascendente de la flora cervicovaginal (mecanismo primario)
  • Diseminación hematógena al espacio intervelloso, asociada con bacteriemia materna
  • Infección directa después de procedimientos invasivos (e.g., amniocentesis)
  • Infección descendente del peritoneo a través de las trompas de Falopio (muy raro)
Chorioamnionitis

Vías de corioamnionitis/funisitis:
Existen múltiples vías de infección que dan lugar a la corioamnionitis. La infección ascendente con flora cervicovaginal es la etiología más común.

Imagen de Lecturio.

Factores de riesgo:

  • Ruptura de membranas prolongada > 18 horas
    • Factor de riesgo más significativo
    • Tanto en embarazos a término como pretérmino
  • Trabajo de parto prolongado
  • Trabajo de parto pretérmino
  • Ruptura prematura de membranas pretérmino
  • Múltiples tactos vaginales (especialmente después de una ruptura de membranas prolongada)
  • Uso de monitores fetales uterinos internos
  • Patógenos del tracto genital presentes durante el trabajo de parto:
    • Colonización por estreptococos del grupo B
    • ETS
  • Embarazo primíparo
  • Líquido amniótico meconial
  • Consumo de tabaco
  • Consumo de alcohol

Fisiopatología

Por mucho, la causa más común de corioamnionitis es la migración ascendente de la flora cervicovaginal.

  • Flora cervicovaginal introducida en la cavidad amniótica → infección → inflamación materna y fetal
  • Puede llevar a:
    • Trabajo de parto
    • Ruptura de membranas prolongada
  • Respuesta inmune materna: inflamación neutrofílica de membranas (corion/amnios)
  • Respuesta inmune fetal: inflamación neutrofílica del cordón umbilical
  • Microbiología:
    • Polimicrobiana
    • Incluye tanto aerobios como anaerobios (especialmente en gestaciones pretérmino)
    • Organismos más comunes:
      • Micoplasmas genitales: Ureaplasma y Mycoplasma
      • Gardnerella vaginalis
      • Especies de Bacteroides
      • Bacilos gram-negativos entéricos (e.g., Escherichia coli)
      • Streptococcus del grupo B
      • Listeria monocytogenes (diseminación hematógena)
  • Mecanismos de defensa del huésped:
    • Tapón de moco cervical
    • Membranas fetales intactas:
      • Función de barrera
      • Actividad antimicrobiana
      • Modular la respuesta inmune
    • Lactobacilos vaginales productores de peróxido → alteran la virulencia de patógenos

Presentación Clínica

La gran mayoría de las mujeres estarán en trabajo de parto, tendrán ruptura de membranas o ambas.

Manifestaciones primarias:

  • Fiebre
  • Sensibilidad del fondo uterino
  • Líquido purulento o fétido del orificio cervical
  • Taquicardia materna (> 100/minuto)
  • Taquicardia fetal (> 160/minuto)
  • Variabilidad de la frecuencia cardíaca fetal reducida

Diagnóstico

Hay 3 categorías de infecciones intraamnióticas:

  • Fiebre materna aislada
  • Sospecha de infección intraamniótica
  • Infección intraamniótica confirmada

Fiebre materna aislada

  • Fiebre (temperatura oral):
    • > 39°C (102,2°F) una vez
    • 38,0–38,9°C (100,4–102,02°F) en 2 ocasiones, con 30 minutos de diferencia
  • Descartar otras posibles causas de fiebre:
    • Análisis de orina
    • Otras pruebas basadas en signos y síntomas asociados:
      • Hemocultivos
      • Prueba de esputo
      • Prueba de influenza/COVID-19
  • Si no se encuentra otra fuente, la opinión de un experto recomienda considerar a los pacientes con fiebre > 39°C (102,2°F) como sospecha de infección intraamniótica.

Sospecha de infección intraamniótica

Fiebre y 1 de los siguientes:

  • Taquicardia fetal: > 160/minuto durante ≥ 10 minutos
  • Leucocitosis materna: leucocitos > 15 000/mm 3
  • Drenaje cervical purulento en el examen

Infección intraamniótica confirmada

Debe cumplir con los criterios de «sospecha de infección intraamniótica» y al menos 1 de los siguientes:

  • Prueba de líquido amniótico positiva (obtenida por amniocentesis):
    • Cultivo positivo:
      • Estándar de oro
      • Se necesitan días para obtener resultados → ↓ utilidad clínica
    • Tinción de Gram positiva
    • ↓ Glucosa
    • ↑ Leucocitos
  • Histopatología (después del parto) que muestra infiltrados inflamatorios en las membranas

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es minimizar los riesgos de complicaciones maternas y fetales.

  • Antibióticos:
    • Régimen estándar: ampicilina + gentamicina
    • Si la paciente se somete a una cesárea, agregar cobertura anaeróbica:
      • Clindamicina
      • Azitromicina (dosis preoperatoria única)
  • Antipiréticos:
    • Para prevenir el riesgo para el feto asociado con ↑ temperatura materna
    • Acetaminofén
  • Progresión hacia el parto:
    • Piense en el «parto» como drenar un absceso:
      • Elimina la infección de la madre
      • Elimina al bebé de la infección
    • Aumentar el trabajo de parto si es disfuncional (común):
      • Oxitocina
      • La infección intraamniótica no requiere un parto inmediato, pero se debe lograr un progreso continuo.
    • En pacientes prematuros:
      • Una infección intraamniótica es una indicación para iniciar la inducción del trabajo de parto.
      • El tratamiento es complejo: se basa en la edad gestacional y el escenario clínico
  • Monitorización fetal continua
  • Ruta del parto:
    • Basada en las indicaciones obstétricas de rutina
    • Se prefiere el parto vaginal (↓ morbilidad/mortalidad en comparación con la cesárea)
  • Cuidados postparto:
    • Generalmente, cuidados de rutina
    • Monitorizar en busca de infecciones de heridas
    • Por lo general, una infección intraamniótica se resuelve rápidamente después del parto.

Complicaciones

Complicaciones maternas

  • Trabajo de parto disfuncional (el útero infectado no se contrae bien)
  • Parto quirúrgico
  • Hemorragia postparto (el útero infectado no se contrae bien)
  • Sepsis materna
  • Endometritis postparto
  • Síndrome de dificultad respiratoria del adulto

Complicaciones neonatales

Cuanto más precoz sea la edad gestacional al momento del parto, mayor será el riesgo de complicaciones neonatales.

  • Meningitis
  • Hemorragia intraventricular
  • Neumonía
  • Displasia broncopulmonar
  • Parálisis cerebral
  • Septicemia
  • Nacimiento prematuro (con muchas de sus propias complicaciones asociadas):
    • Síndrome de dificultad respiratoria
    • Anomalías neurológicas
    • Retinopatía del prematuro
    • Enterocolitis necrosante
  • Muerte

Diagnóstico Diferencial

  • Infección del tracto urinario (ITU)/pielonefritis: una afección común durante el embarazo con un mayor riesgo de pielonefritis. Los síntomas de la pielonefritis incluyen fiebre, disuria, dolor suprapúbico o de costado, dolor a la palpación del ángulo costovertebral, náuseas y vómitos. El diagnóstico se basa en la bacteriuria en el contexto de los síntomas antes mencionados. El tratamiento consiste en antibióticos.
  • Infección del tracto respiratorio superior: una afección común, especialmente en invierno. Los síntomas incluyen congestión nasal, rinorrea, dolor de garganta, tos y fiebre. Los pacientes deben someterse a pruebas de detección de influenza y COVID-19. Generalmente, se requiere una radiografía de tórax para confirmar el diagnóstico de neumonía, aunque la radiografía a menudo se puede retrasar hasta después del parto, excepto en casos más graves.
  • Apendicitis aguda: se presenta con dolor abdominal intenso, fiebre, náuseas y vómitos. El diagnóstico se puede confirmar con un ultrasonido o una TC (la TC expone al feto a una radiación significativa y debe usarse con extrema cautela). La apendicitis rara vez se presenta durante el parto, mientras que la infección intraamniótica es rara fuera del trabajo de parto o cuando las membranas aún están intactas. El tratamiento es quirúrgico.
  • Fiebre asociada a la anestesia epidural: la evidencia apunta a una asociación frecuente y significativa entre un aumento de la temperatura materna y la anestesia neuroaxial que suele ocurrir rápidamente. No existen pruebas fiables para identificar la anestesia neuroaxial como la causa de la fiebre; por lo tanto, la observación cercana y/o el tratamiento presuntivo para infección intraamniótica pueden ser apropiados.
  • Desprendimiento de placenta: ocurre cuando la placenta comienza a separarse prematuramente, comprometiendo el flujo sanguíneo fetal y la oxigenación. El desprendimiento de placenta generalmente se presenta con cólicos o dolor uterino y hemorragia vaginal. Generalmente, no hay fiebre. La falta de fiebre, la presencia de hemorragia y los hallazgos característicos en la monitorización fetal permiten el diagnóstico y ayudan a distinguir el desprendimiento de la infección intraamniótica. El desprendimiento de placenta es una emergencia obstétrica que requiere un tratamiento oportuno, incluido el parto urgente en la mayoría de los casos.

Referencias

  1. Tita, A.T. N. (2020). Intraamniotic infection (clinical chorioamnionitis or triple I). In Barss, V. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/intraamniotic-infection-clinical-chorioamnionitis-or-triple-i 
  2. Chen, K.T. (2021). Intrapartum fever. In Barss, V. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/intrapartum-fever
  3. Committee on Obstetric Practice (2017). Intrapartum management of intraamniotic infection. American College of Obstetrics and Gynecology Committee Opinion No. 712. Retrieved February 19, 2021, from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/08/intrapartum-management-of-intraamniotic-infection 
  4. Bany-Mohammed, F. M. (2018). Chorioamnionitis. In Rosenkrantz, T. (Ed.). Medscape. Retrieved February 20, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/973237-overview 
  5. Tita, A. T., Andrews, W. W. (2010). Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clinics in Perinatology, 37(2), 339–354. Retrieved February 20, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3008318/; https://doi.org/10.1016/j.clp.2010.02.003 
  6. Fowler J.R., Simon L.V. (2020). Chorioamnionitis. StatPearls. Retrieved February 20, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532251/ 
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