Contraceção Hormonal

Os métodos contracetivos hormonais (HCs, pela sigla em inglês) são compostos por análogos sintéticos das hormonas reprodutoras: estrogénio e progesterona, que podem ser utilizados em combinação ou em formulações com progestativo isolado, para efeitos contracetivos. Estas formulações atuam sinergicamente de forma a produzir efeitos anti-ovulatórios, podendo também atuar no revestimento endometrial (tipicamente diminuindo a hemorragia e a dor associada à menstruação), razão pela qual são também utilizados no tratamento de uma variedade de problemas ginecológicos. As formulações disponíveis incluem a pílula anticoncecional oral (combinada ou com progestativo isolado), adesivo transdérmico, anel vaginal, progestativo injetável, implante subcutâneo e dispositivo intrauterino. Alguns efeitos adversos mais comuns incluem náuseas, cefaleia, alterações do humor e irregularidades menstruais. É importante ter em atenção que os estrogénios aumentam o risco de tromboembolismo venoso (TEV), estando contraindicados em indivíduos com risco aumentado de TEV. Outras contraindicações importantes incluem a gravidez, doença hepática e cancro de mama.

Última atualização: Jul 11, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Componentes

Os métodos contracetivos hormonais (HCs, pela sigla em inglês) contêm análogos sintéticos das hormonas reprodutoras: estrogénio e progesterona. Estes podem conter:

  • Progestativo + estrogénio
  • Progestativo isolado

Escolha do método contracetivo

A escolha do método contracetivo é muito individual e, tipicamente, depende de uma variedade de fatores, incluindo:

  • Facilidade no acesso e na utilização (por exemplo, o regime de dosagem, procedimentos necessários)
  • Acessibilidade económica
  • Taxa de eficácia
  • Reversibilidade ou o facto de ser permanente
  • Prevenção de ISTs
  • Efeitos adversos
  • Contraindicações médicas
Comparison of the effectiveness of hormonal and nonhormonal contraceptive methods

Comparação da eficácia de métodos contracetivos hormonais e não hormonais

Imagem por Lecturio.

Estrutura Química

Tanto os estrogénios como os progestativos são hormonas esteroides, o que as torna solúveis em gordura.

Etinilestradiol (EE):

  • Estruturalmente muito semelhante ao estradiol natural
  • A adição de um grupo etinil torna-o significativamente mais estável (ou seja, fornece um obstáculo à degradação metabólica) do que o estradiol.
  • ↑ Biodisponibilidade que o estradiol, com a toma por via oral
  • O EE é o único estrogénio utilizado como HC (embora a dosagem varie).

Progestativos:

  • Estruturalmente semelhantes à progesterona natural
  • Na maioria dos casos, a adição de uma ligação tripla torna as moléculas mais estáveis.
  • Efeitos androgénicos:
    • A maioria deriva da testosterona → têm efeitos androgénicos mais fortes do que a progesterona natural
    • Principal exceção: drospirenona
      • Análogo da espironolactona
      • Tem atividade antiandrogénica
  • Os HCs incluem múltiplos progestativos diferentes → as diferentes propriedades são responsáveis pelos diferentes perfis de efeitos adverosos dos vários HCs
Estruturas químicas de diferentes progestinas

Estruturas químicas de diferentes progestativos

Imagem A : “Progesterone” por Rhododendronbusch. Licença: Public Domain
Imagem B : “Norethisterone acetate” por Fvasconcellos. Licença: Public Domain
Imagem C : “Levonorgestrel” por Ayacop. Licença: Public Domain
Imagem D : “Etonogestrel” por Edgar181. Licença: Public Domain
Imagem E : “Desogestrel” por Fvasconcellos. Licença: Public Domain
Imagem F : “Drospirenone” por Fvasconcellos. Licença: Public Domain

Farmacodinâmica

Fisiologia normal do ciclo menstrual

A compreensão da regulação hormonal da ovulação e do ciclo menstrual é fundamental para o entendimento dos mecanismos dos HCs. O principal regulador é o eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HPO, pela sigla em inglês).

  • Eixo HPO:
    • O hipotálamo secreta a hormona libertadora de gonadotrofina (GnRH, pela sigla em inglês).
    • A hipófise secreta a:
      • Hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês)
      • Hormona luteinizante (LH, pela sigla em inglês)
    • O ovário secreta:
      • Estrogénio
      • Progesterona
  • Fase folicular/proliferativa (1ª fase do ciclo menstrual):
    • A secreção pulsátil de GnRH estimula a libertação de FSH.
    • A FSH estimula o desenvolvimento folicular nos ovários.
    • Os folículos em desenvolvimento produzem estrogénio, especificamente o estradiol.
    • Estrogénio:
      • Estimula a proliferação do endométrio
      • Inibe a secreção de FSH (feedback negativo)
      • Estimula o crescimento ósseo
  • Ovulação:
    • Desencadeada pelo pico de LH a meio do ciclo
  • Fase lútea/secretora:
    • O folículo ovulado passa a denominar-se como corpo lúteo.
    • O corpo lúteo produz estradiol e progesterona.
    • Progesterona:
      • Estabiliza o endométrio
      • Promove o amadurecimento do endométrio em endométrio secretor, capaz de sustentar uma gravidez
      • Dica para o estudo: progesterona = “hormona progestacional” → produzida apenas após a ovulação, quando uma gestação é possível
    • O estradiol e a progesterona são secretados durante, aproximadamente, 14 dias após a ovulação (tempo até que um embrião fertilizado se implante).
    • No caso de haver uma gravidez: o corpo lúteo mantém a produção de progesterona até que a placenta possa suprir as necessidades.
    • No caso de não haver uma gravidez: ocorre involução do corpo lúteo → queda dos níveis de estradiol e progesterona
  • Fase menstrual:
    • A perda das hormonas estabilizadoras (particularmente a progesterona) desencadeia o colapso do endométrio → menstruação
    • Ponto-chave: a queda da progesterona desencadeia a hemorragia.
Correlation-between-the-ovarian-cycle-and-the-endometrial-cycle

Diagrama que mostra a correlação entre o ciclo ovárico e o ciclo endometrial

Imagem por Lecturio.

Mecanismo de ação dos contracetivos hormonais

Tanto os estrogénios com os progestativos têm um efeito anti-ovulatório. Quando utilizados em conjunto, este efeito é sinérgico.

  • Componente estrogénico:
    • Inibe a libertação de FSH → prevenção da seleção e maturação do folículo dominante = sem ovulação
    • Se administrado isoladamente/sem progestativo, estimularia a proliferação do endométrio (sendo por isso que o EE não é administrado de forma isolada)
  • Componente progestativo:
    • Inibe o pico de LH necessário para a ovulação
    • Efeitos no endométrio:
      • A progesterona natural é necessária para que o endométrio seja propício a uma gravidez; no entanto, a natureza androgénica dos progestativos sintéticos, favoreve o afinamento do revestimento endometrial, tornando-o inadequado para uma implantação.
      • Em todos os HCs o efeito progestativo “predomina” sobre o estrogénico → o efeito global dos HCs é a atrofia do endométrio
    • ↑ Viscosidade do muco cervical → inibição do transporte de espermatozoides para o útero
    • ↓ Motilidade dos cílios na trompa de Falópio

Vídeos recomendados

Classificação

Os contracetivos hormonais podem ser agrupados consoante a duração de ação e via de administração. Estes contracetivos são então classificados de diferentes maneiras, inclusive pelos seus componentes e dosagens.

Anticoncecionais de curta ação

Esta categoria inclui pílulas, adesivos, anéis e injetáveis. Em cada categoria, são dados exemplos de várias das combinações mais comuns e nomes comerciais, embora hajam muitos mais nomes comerciais diferentes.

  • Pílulas anticoncecionais orais combinadas (COCP, pela sigla em inglês; EE + progestativo):
    • Administração diária
    • Classificação consoante o progestativo:
      • 1ª geração (estranos): EE/acetato de noretindrona
      • 2ª geração (gonanos): EE/norgestrel, EE/levonorgestrel
      • 3ª geração: EE/desogestrel, EE/norgestimato
      • 4ª geração/sem classificação: EE/drospirenona (por exemplo, Yaz®)
    • Classificação pelo número de “fases”:
      • Monofásicos: Cada comprimido da embalagem contém a mesma quantidade de hormonas.
      • Trifásicos: A quantidade de hormonas varia de comprimido para comprimido.
      • Podem existir várias combinações diferentes de EE/progestativo em embalagens monofásicas e trifásicas.
  • Pílulas com progestativo isolado (POPs, pela sigla em inglês):
    • Administração diária
    • Hormona: acetato de noretindrona
  • Adesivo transdérmico:
    • Administração semanal (ou seja, 1 adesivo por semana)
    • Hormonas: EE/norelgestromina
  • Anel vaginal:
    • Administração “mensal” (ou seja, 1 anel permanece na vagina durante 3 semanas)
    • Hormonas: EE/etonorgestrel (por exemplo, NuvaRing®)
  • Progestativo injetável:
    • Administração “trimestral” (ou seja, 1 injeção a cada 3 meses)
    • Hormonas: acetato de medroxiprogesterona “depot” (região corporal onde a hormona é acumulada) (DMPA, pela sigla em inglês, por exemplo, Depo-Provera®)

Contraceção reversível de longa duração (LARCs, pela sigla em inglês)

  • Implantes subcutâneos (implante de etonogestrel):
    • Nexplanon®: duração de 3 anos
  • Dispositivo intrauterino (DIU): DIU de levonorgestrel
    • Mirena®, Liletta® (52 mg de levonorgestrel): duração de 5–7 anos
    • Kyleena® (19,5 mg de levonorgestrel): duração de 5 anos
    • Skyla® (13,5 mg de levonorgestrel): duração de 3 anos

Contraceção de emergência

Refere-se à contraceção realizada após uma relação sexual desprotegida (UPI, pela sigla em inglês; apelidada de “pílula do dia seguinte”). Estas opções atuam na prevenção da fertilização e/ou implantação, não sendo utilizadas como métodos abortivos pós-implantação.

  • Inserção de um DIU:
    • Maior eficácia que os métodos orais
    • Fornecem uma contraceção no futuro
    • Não são afetados pelo IMC ou risco de ocorrência de gravidez (por exemplo, UPI a meio do ciclo, múltiplos episódios de UPI)
    • Opções:
      • DIU de cobre (Paragard®)
      • DIU de levonorgestrel 52 mg
  • Métodos orais:
    • Menor eficácia quando o IMC é > 30
    • Menor eficácia em mulheres em maior risco de ocorrência de gravidez
    • Opções:
      • Acetato de ulipristal (pode ser usado até 5 dias após a UPI)
      • Levonorgestrel oral (pode ser usado até 3 dias após a UPI)

Vídeos recomendados

Farmacocinética

Métodos de administração

  • Intervalo sem administração de hormonas:
    • Normalmente, pílulas/adesivos/anéis que contém hormonas são utilizados durante 21-24 dias seguidos (neste período há supressão da ovulação e do crescimento do endométrio).
    • Segue-se um intervalo livre de administração hormonal (HFI, pela sigla em inglês):
      • Normalmente dura entre 4-7 dias
      • As embalagens de pílulas podem incluir comprimidos de placebo durante o HFI; o adesivo/anel são retirados durante este intervalo.
      • A queda do nível de progestativo desencadeia uma hemorragia de privação (semelhante à menstruação), sendo esta a causa da presença de hemorragias irregulares quando um comprimido é esquecido.
  • Administração cíclica:
    • Toma de hormonas durante 21-24 dias, seguida por um HFI de 4-7 dias
    • Resulta numa hemorragia de privação mensal
  • Administração cíclica prolongada:
    • Toma de hormonas por um período até 84 dias (12 semanas), seguida por um HFI de 4-7 dias
    • Resulta numa hemorragia de privação apenas durante os HFIs (normalmente 4 vezes por ano)
    • Apesar de algumas marcas projetarem esta forma de utilização, qualquer pílula monofásica, o adesivo e o anel podem ser utilizados desta maneira.
    • A toma de hormonas pode estender-se além das 12 semanas, se tolerado pela doente.
  • Administração contínua:
    • Toma de hormonas continuamente, sem HFI.
    • As pílulas monofásicas, o adesivo e o anel vaginal podem ser administrados desta maneira.
    • Supressão completa da menstruação e dos sintomas associados às flutuações hormonais (por exemplo, enxaquecas menstruais)
    • Devido à atrofia endometrial prolongada associada, há um risco aumentado de ocorrência de hemorragias
  • Contraceção de emergência:
    • Deve ser realizada o mais rápido possível após a UPI, como toma única
    • Os regimes específicos dependem dos dias decorridos desde a UPI e dos medicamentos/métodos escolhidos.

Etinilestradiol

  • Absorção:
    • Rápida absorção qualquer que seja a via (por exemplo, oral, tópica e vaginal)
    • Biodisponibilidade oral: aproximadamente, 50% (a do estradiol é de apenas 5%, aproximadamente)
  • Distribuição:
    • Elevada ligação a proteínas: aproximadamente, 98% (principalmente à albumina; ao contrário do estradiol, o EE não se liga facilmente à globulina de ligação às hormonas sexuais (SHBG, pela sigla em inglês))
    • Hormonas esteroides → distribuição por todo o corpo
  • Metabolismo:
    • Metabolização de 1ª passagem extensa (embora significativamente inferior à do estradiol)
    • Conjugação via glucuronidação e sulfatação em metabolitos inativos
    • Também ocorre hidroxilação pela via da CYP3A4
    • Ocorre recirculação entero-hepática
  • Excreção:
    • Semi-vida oral: aproximadamente, 10-16 horas
    • Fecal: 60%
    • Urina: 40%

Progestativos

  • Absorção:
    • Elevada biodisponibilidade oral
    • Os componentes do DIU têm uma baixa (mas alguma) absorção sistémica.
    • Quanto mais tempo estiverem colocados, os LARCs vão secretando menores quantidades de progestativos diariamente.
  • Distribuição:
    • Elevada ligação a proteínas
    • Alguns ligam-se mais à albumina; outros à SHBG.
  • Metabolismo:
    • A maioria sofre metabolização hepático de 1ª passagem em metabolitos inativos.
    • Alguns são metabolizados pelo sistema CYP450.
    • Pode ocorrer recirculação entero-hepática.
  • Excreção:
    • Tanto na urina como nas fezes
    • Semi-vida oral: aproximadamente, 20-40 horas

Indicações

  • Contraceção
  • Hemorragia uterina anormal (por exemplo, hemorragia intensa, prolongada ou frequente)
    • Boas opções:
      • COCPs/adesivo/anel
      • DIU de levonorgestrel
    • Devido ao risco aumentado de hemorragia anormal, são geralmente evitados:
      • POPs
      • DMPA
      • Implante subcutâneo de etonorgestrel
  • Dismenorreia e/ou endometriose
  • Síndrome do ovário poliquístico
  • Insuficiência ovárica prematura (ou seja, menopausa precoce)
  • Outras indicações específicas:
    • Sintomas menstruais (em especial, enxaquecas menstruais e síndrome pré-menstrual (SPM)): COCPs/adesivo/anel contínuos
    • Hirsutismo: COCPs que contenham o progestativo antiandrogénico drospirenona
    • Hiperplasia endometrial: DIU de levonorgestrel 52 mg

Efeitos Adversos e Contraindicações

Efeitos adversos

A maioria dos efeitos adversos podem ser observados com o EE ou os progestativos, sendo possíveis com qualquer um dos métodos HCs.

  • Risco de tromboembolismo venoso (TEV):
    • O risco é significativamente superior na presença de EE, em relação aos progestativos
    • O etinilestradiol deve ser evitado em pessoas com risco aumento de TEV; nestas mulheres devem ser preferidos métodos com progestativo isolado.
    • Nota: Embora os grandes estudos sugiram que não há um risco significativamente aumentado de TEV em utilizadoras de anticoncecionais à base de progestativos, a maioria destes listam também o TEV como um risco/contraindicação potencial.
  • Hemorragia anormal (por exemplo, hemorragia não programada, hemorragia prolongada)
    • O estrogénio tende a estabilizar o padrão de hemorragia, por isso, este efeito adverso é mais frequente com métodos que utilizam um progestativo isolado
    • Pior com o implante de etonogestrel
  • Náuseas/vómitos
  • Acne
  • Cefaleia/enxaqueca
  • Alterações do humor
  • Diminuição da libido
  • Alteração do metabolismo lipídico e dos efeitos da insulina
  • Sintomas mamários:
    • Alterações fibroquísticas mamárias
    • Mastalgia (dor mamária), especialmente cíclica
    • Diminuição da produção de leite durante a amamentação (apenas com o EE)
  • Quistos ováricos (nos métodos com progestativo isolado, uma vez que, geralmente, a toma de EE suprime a formação dos quistos)
  • Efeitos adversos únicos:
    • Anel vaginal: ↑ corrimento vaginal
    • Injetável de DMPA: perda de massa óssea (reversível)
    • Implante subcutâneo: em comparação com os outros métodos, tem uma elevada associação com hemorragias irregulares
    • DIU:
      • Dor pélvica
      • Endometrite
      • Perfuração uterina
      • No caso de ocorrer uma gravidez, o risco desta ser ectópica é significativamente ↑ (embora a taxa absoluta de gravidez ectópica seja menor em utilizadoras de DIU, em relação às mulheres que não realizam qualquer método anticoncecional)

Interações medicamentosas das pílulas anticoncecionais orais combinadas e com progestativo isolado

A metabolização das COCP e POPs é aumentada por qualquer fármaco que aumente a atividade das enzimas microssomais hepáticas, resultando na redução da eficácia contracetiva. Estes medicamentos incluem:

  • Anticonvulsivantes:
    • Fenitoína
    • Carbamazepina
    • Barbitúricos
    • Topiramato
    • Felbamato
    • Oxcarbazepina
    • Lamotrigina (o HC mantém a eficácia, mas as concentrações de lamotrigina estão ↓)
  • Antimicrobianos:
    • Rifampicina
    • Rifabutina
    • A grande maioria dos antibióticos não interage com os HCs.
  • Medicamentos anti-retrovíricos
    • Inibidores da transcriptase reversa não nucleosídeos (por exemplo, efavirenz)
    • Inibidores da protease (por exemplo, ritonavir)

Contraindicações

O “Summary Chart of U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use” do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) descreve os riscos específicos associados a cada método anticoncecional em > 100 condições diferentes. Este documento é um recurso fundamental para a determinação da segurança de um método específico para cada mulher. As contraindicações mais importantes estão listadas abaixo.

HCs com EE (COCPs/adesivo/anel):

  • Gravidez
  • Presença, história prévia ou fatores de risco para TEV, incluindo:
    • < 21 dias pós-parto
    • Tabagismo em mulheres > 35 anos
    • Algumas coagulopatias
    • Lúpus Eritematoso Sistémico (LES)
  • Doença cardiovascular:
    • Hipertensão arterial
    • Cardiopatia isquémica
    • Cardiomiopatia periparto
    • Valvulopatias com complicações
  • Enxaquecas com aura
  • Hemorragia uterina anormal (HUA) de causa desconhecida
  • Presença ou história prévia de cancro da mama
  • Doença hepática, incluindo:
    • Cirrose hepática descompensada
    • Adenoma hepatocelular
    • Neoplasia hepática
  • Diabetes há > 20 anos ou associado a doença vascular (neuropatia, nefropatia, retinopatia)
  • Hipertrigliceridemia
  • Transplante de órgão sólido com complicações

HCs com progestativo isolado:

Geralmente, são os métodos preferidos em doentes com risco aumentado de TEV. Além disto, as contraindicações são semelhantes aos HCs com EE e incluem:

  • Gravidez
  • Presença ou história prévia de cancro da mama
  • HUA de causa desconhecida
  • Doença hepática
  • Contraindicações adicionais, específicas para os DIUs:
    • Anomalias uterinas
    • Doença inflamatória pélvica (DIP) ou endometrite
    • Cervicite aguda ou vaginite (por exemplo, a presença de infeção por Chlamydia trachomatis ou vaginose bacteriana no momento planeado para a introdução do DIU)

Comparação dos Diferentes Métodos Contracetivos

Tabela: Comparação dos diferentes métodos contracetivos
Método Principais desvantagens Razões para a escolha deste método
COCPs
  • Mais contraindicações, especialmente:
    • Risco de TEV
    • Enxaquecas com aura
    • Doenças cardiovasculares, incluindo a hipertensão
  • Requer uma administração diária para ser mais eficaz
  • Os efeitos adversos são comuns.
  • As mulheres têm ↑ grau de controlo
  • Fácil de usar, acessível e barato
  • A maioria tem boa tolerância
  • Diminui o risco de cancro dos ovários
  • Permite controlar os ciclos menstruais
  • Adesivo
    • Mesmas contraindicações dos COCPs
    • Em alguns casos o adesivo pode ser irritante para a pele ou descolar facilmente.
    Mesmas razões que os COCPs, mas:
    • A mulher não gosta de tomar comprimidos.
    • Preferência por uma administração semanal em vez de diária
    Anel vaginal
    • Mesmas contraindicações dos COCPs
    • ↑ Risco de aumento do corrimento vaginal fisiológico
    • A inserção pode ser difícil em mulheres sem coitarca
    • Pode “cair” mais facilmente em multíparas
    Mesmas razões que os COCPs, mas:
    • Preferência por uma administração mensal em vez de diária.
    • Têm, potencialmente, menos efeitos adversos sistémicos do que os COCPs
    POPs
    • HC menos eficaz
    • Maior risco de hemorragias irregulares
    • Mesmos benefícios que os COCPs, mas sem os riscos associados ao EE
    • Boa opção na amamentação
    Injetável de DMPA
    • Maior associação com perturbações do humor
    • Provocam a perda de massa óssea → evitar o uso durante > 2 anos consecutivos
    • É necessária uma consulta médica a cada 3 meses
    • Não requer nenhuma medida adicional, se as doentes cumprirem as idas ao médico.
    • Duração de 3 meses
    • Pode ser uma boa opção em adolescentes e no pós-parto imediato
    Implante subcutâneo de etonogestrel
    • Maior risco de hemorragias irregulares indesejáveis
    • Requer a realização de um procedimento
    • O contracetivo reversível mais eficaz disponível
    • Dura até 3 anos (a evidência sugere uma eficácia até 5 anos)
    • Não requer nenhuma medida adicional por parte da mulher
    DIU de levonorgestrel
    • Risco de perfuração uterina
    • Requer a realização de um procedimento que pode ser desconfortável (especialmente em nulíparas)
    • Altamente eficaz, inclusive como contraceção de emergência
    • Dura de 3 a 7 anos
    • Não requer nenhuma medida adicional por parte da mulher
    • Pode reduzir significativamente a hemorragia menstrual
    • Os efeitos adversos sistémicos são muito menos comuns (por exemplo, cefaleia, náuseas, alterações do humor).
    DIU de cobre
    • Igual ao DIU de levonorgestrel
    • Além disso: ↑ hemorragia menstrual (os períodos são geralmente regulares, mas mais intensos e/ou prolongados)
    • A única opção anticoncecional reversível não hormonal altamente eficaz
    • Praticamente não apresenta efeitos adversos sistémicos
    • Dura de 10 a 12 anos
    Esterilização
    • Requer uma cirurgia
    • Permanente
    • Ainda não é 100% eficaz
    • Permanente
    • Não hormonal (sem efeitos adversos sistémicos)
    • Sem alteração do padrão de hemorragia
    • ↓ Risco de cancro dos ovários
    Método barreira
    • Método menos eficaz
    • Requer uma utilização consistente e correta
    • Oferece proteção contra ISTs
    • Fácil de utilizar, acessível e barato
    • Opção não hormonal
    • Bom quando combinado com outro método (por exemplo, amenorreia lactacional em mães que amamentam)

    Referências

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