Anticonceptivos Hormonales

Descripción General

Componentes

Los anticonceptivos hormonales contienen análogos sintéticos de las hormonas reproductivas como el estrógeno y la progesterona. Los anticonceptivos hormonales pueden contener, ya sea:

• Progestina + estrógeno
• Progestina sola

Elección del método anticonceptivo

La elección del método anticonceptivo es muy personal y, a menudo, está determinada por una variedad de factores que incluyen:

• Facilidad de acceso y uso (e.g., régimen de dosificación, procedimientos requeridos)
• Asequibilidad
• Tasa de eficacia
• Reversibilidad o permanencia
• Prevención de ITS
• Efectos secundarios
• Contraindicaciones médicas

Estructura química

Tanto los estrógenos como las progestinas son hormonas esteroideas, lo que las hace liposolubles.

Etinilestradiol:

• Estructura muy similar al estradiol natural
• La adición de un grupo etinilo lo hace significativamente más estable (i.e., el impedimento estérico resiste la degradación metabólica) que el estradiol.
• ↑ Biodisponibilidad en comparación con el estradiol cuando se administra por vía oral
• El etinilestradiol es el único estrógeno que se utiliza en los anticonceptivos hormonales (aunque la dosis varía).

Progestinas:

• Similares en estructura a la progesterona natural
• La adición de un triple enlace en la mayoría de los casos hace que las moléculas sean más estables.
• Efectos androgénicos:
  • La mayoría se derivan de la testosterona → tienen efectos androgénicos más fuertes que la progesterona natural.
  • Excepción mayor: drospirenona
    • Análoga de la espironolactona
    • Tiene actividad antiandrogénica.
• Se utilizan múltiples progestinas diferentes en los anticonceptivos hormonales → las diferentes propiedades de las progestinas son responsables de los diferentes perfiles de efectos secundarios de varios anticonceptivos hormonales.

Farmacodinamia

Fisiología normal del ciclo menstrual

Comprender la regulación hormonal de la ovulación y el ciclo menstrual es clave para comprender los mecanismos de los anticonceptivos hormonales. Esta regulación se da principalmente por el eje hipotalámico-hipófisis-ovario.

• Eje hipotálamo-hipósifis-ovario:
  • El hipotálamo secreta hormona liberadora de gonadotropina (GnRH, por sus siglas en inglés).
  • La hipófisis secreta:
    • Hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés)
    • Hormona luteinizante (LH, por sus siglas en inglés)
  • El ovario secreta:
    • Estrógeno
    • Progesterona
• Fase folicular/proliferativa (1.ra fase del ciclo menstrual):
  • El pulso de GnRH estimula la liberación de FSH.
  • La FSH estimula el desarrollo del folículo dentro de los ovarios.
  • Los folículos en desarrollo producen estrógeno, específicamente estradiol.
  • Estrógeno:
    • Estimula la proliferación endometrial.
    • Inhibe la secreción de FSH (inhibición por retroalimentación negativa).
    • Estimula el crecimiento óseo.
• Ovulación:
  • Activada por un pico de LH a mitad del ciclo
• Fase lútea/secretora:
  • El folículo ovulado ahora se llama cuerpo lúteo.
  • El cuerpo lúteo produce estradiol y progesterona.
  • Progesterona:
    • Estabiliza el endometrio.
    • Hace que el endometrio madure y se convierta en un endometrio secretor, capaz de sostener un embarazo.
    • Tip de estudio: progesterona = «hormona progestacional» → producida solamente después de la ovulación, cuando la gestación es posible
  • El estradiol y la progesterona se secretan durante aproximadamente 14 días después de la ovulación (tiempo para que se implante un embrión fertilizado).
  • Si ocurre un embarazo: El cuerpo lúteo continúa produciendo progesterona hasta que la placenta sea capaz de producirla.
  • Si no ocurre un embarazo: El cuerpo lúteo involuciona → los niveles de estradiol y progesterona descienden.
• Fase menstrual:
  • La pérdida de hormonas estabilizadoras (particularmente, la progesterona) desencadena la degradación del endometrio → menstruación.
  • Punto clave: La deprivación de progesterona desencadena el sangrado.

Mecanismo de acción de los anticonceptivos hormonales

Tanto los estrógenos como las progestinas provocan un efecto antiovulatorio. Cuando se utilizan en conjunto, este efecto es sinérgico.

• Componente estrogénico:
  • Inhibe la liberación de FSH → previene la selección y maduración del folículo dominante = no ovulación.
  • Estimularía la proliferación endometrial si se administra solo o sin progestinas (es por eso que el etinilestradiol no se administra solo).
• Componente de progestina:
  • Inhibe el pico de LH que es necesario para la ovulación.
  • Efectos sobre el endometrio:
    • Se requiere progesterona natural para que el endometrio esté sano durante el embarazo; sin embargo, la naturaleza androgénica de las progestinas sintéticas adelgazan el revestimiento del endometrio, haciéndolo inadecuado para la implantación.
    • Todos los anticonceptivos hormonales son «dominantes en progestina» en comparación con los estrógenos → el efecto endometrial general de los anticonceptivos hormonales es la atrofia endometrial.
  • ↑ Viscosidad del moco cervical → inhibe el transporte de esperma al útero.
  • ↓ Motilidad de los cilios en las trompas de Falopio

Clasificación

Los anticonceptivos hormonales se pueden agrupar según la duración de acción y la vía de administración. Estos anticonceptivos luego se clasifican de diferentes maneras, incluso por sus componentes y sus dosis.

Anticonceptivos de acción corta

Esta categoría incluye píldoras, parches, anillos e inyecciones. Varias combinaciones y nombres de marcas comerciales se dan como ejemplos en cada categoría, aunque hay muchas marcas diferentes para cada una.

• Píldoras anticonceptivas orales combinadas (etinilestradiol + progestina):
  • Administración diaria
  • Clasificación según la progestina:
    • 1.ra generación (estranos): etinilestradiol/acetato de noretindrona
    • 2.da generación (gonanos): etinilestradiol/norgestrel, etinilestradiol/levonorgestrel
    • 3.ra generación: etinilestradiol/desogestrel, etinilestradiol/norgestimato
    • 4.ta generación/no clasificada: etinilestradiol/drospirenona (e.g., Yaz^®)
  • Clasificación según número de «fases»:
    • Monofásicos: Cada píldora del blíster contiene la misma cantidad de hormonas.
    • Trifásicos: La cantidad de hormonas varía de una píldora a otra en el blíster.
    • Muchas combinaciones diferentes de etinilestradiol/progestina pueden venir en blísteres monofásicos y trifásicos.
• Píldoras de progestina sola:
  • Administración diaria
  • Hormonas: acetato de noretindrona, drospirenona
• Parche transdérmico:
  • Administración semanal (i.e., 1 parche aplicado cada semana)
  • Hormonas: etinilestradiol/norelgestromina
• Anillo vaginal:
  • Administración «mensual» (i.e., 1 anillo se inserta durante 3 semanas)
  • Hormonas: etinilestradiol/etonorgestrel (e.g., NuvaRing^®)
• Inyecciones anticonceptivas de progestina:
  • Administración «trimestral» (i.e., 1 inyección cada 3 meses)
  • Hormonas: acetato de medroxiprogesterona de depósito (e.g., Depo-Provera^®)

Anticonceptivos reversibles de acción prolongada

• Implantes anticonceptivos subdérmicos (implante de etonogestrel):
  • Nexplanon^®: duración de 3 años
• Dispositivo intrauterino (DIU): DIU de levonorgestrel
  • Mirena^®, Liletta^® (52 mg de levonorgestrel): duración de 5–7 años
  • Kyleena^® (19,5 mg de levonorgestrel): duración de 5 años
  • Skyla^® (13,5 mg de levonorgestrel): duración de 3 años

Anticoncepción de emergencia

Se refiere a la anticoncepción administrada después de una relación sexual sin protección (llamada «la píldora del día después»). Estas opciones actúan para prevenir la fertilización y/o la implantación y no se utilizan como abortivos posteriores a la implantación.

• Inserción de un DIU:
  • Más eficaz que los métodos orales
  • Proporciona anticoncepción continua
  • No se ve afectado por el IMC o el riesgo de embarazo (e.g., relaciones sexuales sin protección a mitad del ciclo, múltiples episodios de relaciones sexuales sin protección)
  • Opciones:
    • DIU de cobre (Paragard^®)
    • DIU de 52 mg de levonorgestrel
• Métodos orales:
  • Menos eficaces en personas con IMC > 30
  • Menos eficaces en personas con mayor riesgo de embarazo
  • Opciones:
    • Acetato de ulipristal (se puede utilizar hasta 5 días después de la relación sexual sin protección)
    • Levonorgestrel oral (se puede utilizar hasta 3 días después de la relación sexual sin protección)

Farmacocinética

Métodos de administración

• Intervalo libre de hormonas:
  • Las píldoras/parches/anillos que contienen hormonas se usan típicamente durante 21–24 días seguidos (la ovulación y el crecimiento endometrial se suprimen durante este tiempo).
  • A esto le sigue un intervalo libre de hormonas:
    • Suele durar de 4–7 días.
    • El blíster incluye píldoras placebo durante el intervalo libre de hormonas; el parche/anillo se suspende durante este tiempo.
    • La deprivación de la progestina desencadena un sangrado por deprivación (similar a la menstruación), por lo que saltarse las píldoras puede provocar un sangrado irregular.
• Administración cíclica:
  • Hormonas tomadas durante 21–24 días seguidas de un intervalo libre de hormonas de 4–7 días
  • Resulta en sangrado mensual por deprivación.
• Administración cíclica prolongada:
  • Toma de hormonas hasta por 84 días (12 semanas) seguidas de un intervalo libre de hormonas de 4–7 días
  • Produce sangrado por deprivación solo durante el intervalo libre de hormonas (normalmente 4 veces al año).
  • Algunas marcas están diseñadas de esta manera, aunque cualquier píldora monofásica, el parche y el anillo se pueden utilizar de esta manera.
  • El uso de hormonas se puede extender más allá de las 12 semanas si la paciente lo tolera.
• Administración continua:
  • Las hormonas se toman de forma continua, sin intervalo libre de hormonas.
  • Las píldoras monofásicas, el parche y el anillo vaginal se pueden administrar de esta manera.
  • Suprimen completamente la menstruación y los síntomas asociados con las fluctuaciones hormonales (e.g., migrañas menstruales).
  • Mayor riesgo de sangrados intermenstruales debido a la atrofia endometrial prolongada
• Anticoncepción de emergencia:
  • Tomada como un solo curso tan pronto como sea posible después de la relación sexual sin protección
  • Los regímenes específicos dependen de los días tras la relación sexual sin protección y de los medicamentos/métodos elegidos.

Etinilestradiol

• Absorción:
  • Absorción rápida por cualquier vía (e.g., oral, tópica y vaginal)
  • Biodisponibilidad oral: aproximadamente del 50% (el estradiol es solo aproximadamente un 5%)
• Distribución:
  • Altamente unido a proteínas: aproximadamente el 98% (principalmente a la albúmina; a diferencia del estradiol, el etinilestradiol no se une correctamente a la globulina fijadora de hormonas sexuales)
  • Hormonas esteroideas → distribuidas por todo el cuerpo
• Metabolismo:
  • Alto metabolismo de 1.er paso (aunque significativamente menor que para el estradiol)
  • Conjugado mediante glucuronidación y sulfatación a metabolitos inactivos
  • También hidroxilado a través del CYP3A4
  • Ocurre recirculación enterohepática
• Excreción:
  • Vida media oral: aproximadamente de 10–16 horas
  • Fecal: 60%
  • Orina: 40%

Progestinas

• Absorción:
  • Alta biodisponibilidad oral
  • Los componentes del DIU tienen baja absorción sistémica (pero tienen cierta absorción).
  • Los anticonceptivos reversibles de acción prolongada secretan cantidades decrecientes de progestágenos al día cuanto más tiempo estén en su lugar.
• Distribución:
  • Altamente unidos a proteínas
  • Algunos se unen más a la albúmina; otros se unen más a la globulina fijadora de hormonas sexuales.
• Metabolismo:
  • La mayoría experimentan un metabolismo hepático de 1.er paso a metabolitos inactivos.
  • Algunos son metabolizados por el sistema CYP450.
  • Puede ocurrir recirculación enterohepática.
• Excreción:
  • Tanto en la orina como en las heces
  • Vida media oral: aproximadamente 20–40 horas

Indicaciones

• Anticoncepción
• Sangrado uterino anormal (e.g., sangrado abundante, prolongado o frecuente)
  • Buenas opciones:
    • Píldoras anticonceptivas orales combinadas/parche/anillo
    • DIU de levonorgestrel
  • Generalmente, se evitan debido a un mayor riesgo de sangrados anormales:
    • Píldoras de progestina sola
    • Acetato de medroxiprogesterona de depósito
    • Implante de etonorgestrel
• Dismenorrea y/o endometriosis
• Síndrome de ovarios poliquísticos
• Insuficiencia ovárica prematura (i.e., menopausia prematura)
• Otras indicaciones específicas:
  • Síntomas menstruales (especialmente migrañas menstruales y síndrome premenstrual): píldoras anticonceptivas orales combinadas continuas/parche/anillo
  • Hirsutismo: píldoras anticonceptivas orales combinadas que contengan progestina antiandrogénica como la drospirenona
  • Hiperplasia endometrial: DIU de 52 mg de levonorgestrel

Efectos Secundarios y Contraindicaciones

Efectos secundarios

La mayoría de los efectos secundarios se pueden observar tanto con el etinilestradiol como con las progestinas y son posibles con cualquiera de los métodos de anticonceptivos orales.

• Riesgo de tromboembolismo venoso:
  • Riesgo significativamente mayor con el etinilestradiol que con las progestinas
  • Se debe evitar el etinilestradiol en personas con riesgo de tromboembolismo venoso; se recomiendan métodos de progestina sola para estas personas.
  • Nota: La mayoría de las progestinas también enumeran el tromboembolismo venoso como un riesgo/contraindicación potencial, aunque estudios amplios sugieren que no existe un riesgo significativamente mayor en las usuarias de anticonceptivos de progestina sola.
• Sangrados anormales (e.g., sangrados inesperados, sangrados prolongados)
  • El estrógeno tiende a estabilizar los patrones de sangrado, por lo que esto se asocia más a menudo con los métodos que solo contienen progestina.
  • Empeora con el implante de etonogestrel.
• Náuseas/vómitos
• Acné
• Cefaleas/migrañas
• Cambios de humor
• Disminución de la libido
• Efectos alterados del metabolismo de los lípidos y de la insulina
• Síntomas mamarios:
  • Cambios fibroquísticos en las mamas
  • Mastalgia (dolor de mamas), especialmente cíclica
  • Disminución de la producción de leche materna durante la lactancia (solo etinilestradiol)
• Quistes ováricos (métodos de progestina sola, ya que el etinilestradiol generalmente suprime la formación de quistes)
• Efectos secundarios únicos:
  • Anillo vaginal: ↑ flujo vaginal
  • Inyecciones de acetato de medroxiprogesterona de depósito: pérdida ósea (reversible)
  • Implante: alta asociación con sangrados irregulares en comparación con otros métodos
  • DIU:
    • Dolor pélvico
    • Endometritis
    • Perforación uterina
    • Si se produce un embarazo, significativamente ↑ el riesgo de que el embarazo sea ectópico (aunque la tasa absoluta de embarazo ectópico es menor en las usuarias de DIU que en las personas sin anticoncepción).

Interacciones farmacológicas de las píldoras anticonceptivas orales combinadas y las píldoras de progestina sola

El metabolismo de las píldoras anticonceptivas orales combinadas y las píldoras de progestina sola aumenta con cualquier medicamento que aumente la actividad de la enzima microsomal hepática, lo que reduce la eficacia anticonceptiva. Estos medicamentos incluyen:

• Anticonvulsivos:
  • Fenitoína
  • Carbamazepina
  • Barbitúricos
  • Topiramato
  • Felbamato
  • Oxcarbazepina
  • Lamotrigina (los anticonceptivos hormonales conservan la eficacia, pero las concentraciones de lamotrigina son ↓)
• Antimicrobianos:
  • Rifampicina
  • Rifabutina
  • La gran mayoría de los antibióticos no interactúan con los anticonceptivos hormonales.
• Fármacos antirretrovirales:
  • Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (e.g., efavirenz)
  • Inhibidores de proteasa (e.g., ritonavir)

Contraindicaciones

El «Summary Chart of U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use» del Centers for Disease Control and Prevention (CDC) indica los riesgos específicos de cada método anticonceptivo y > de 100 afecciones diferentes. Este documento es un recurso fundamental a la hora de determinar la seguridad de un método en particular para un individuo en específico. Las contraindicaciones más importantes se describen a continuación.

Anticonceptivos hormonales que contienen etinilestradiol (píldoras anticonceptivas orales combinadas/parche /anillo):

• Embarazo
• Tromboembolismo venoso actual, antecedentes o factores de riesgo de tromboembolismo venoso, que incluyen:
  • < 21 días de postparto
  • Tabaquismo en mujeres > 35 años
  • Ciertas coagulopatías
  • Lupus eritematoso sistémico (LES)
• Enfermedades cardiovasculares:
  • Hipertensión
  • Cardiopatía isquémica
  • Miocardiopatía periparto
  • Trastornos valvulares del corazón con complicaciones
• Migrañas con aura
• Sangrado uterino anormal sin diagnóstico
• Cáncer de mama actual o antecedentes de este
• Enfermedades hepáticas, que incluyen:
  • Cirrosis hepática descompensada
  • Adenoma hepatocelular
  • Cáncer hepático
• Diabetes > 20 años o con enfermedad vascular (neuropatía, nefropatía, retinopatía)
• Hipertrigliceridemia
• Trasplante de órganos sólidos con complicaciones

Anticonceptivos hormonales de progestina sola:

Métodos generalmente preferidos en pacientes con riesgo de tromboembolismo venoso. Más allá de eso, las contraindicaciones son similares a los anticonceptivos hormonales que contienen etinilestradiol e incluyen:

• Embarazo
• Cáncer de mama actual o antecedentes de este
• Sangrado uterino anormal sin diagnóstico
• Enfermedades hepáticas
• Contraindicaciones adicionales específicas de los DIU:
  • Anomalías uterinas
  • Enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) o endometritis
• Cervicitis aguda o vaginitis (e.g., infecciones por Chlamydia trachomatis o vaginosis bacteriana en el momento de la inserción planificada del DIU)

Comparación de los Diferentes Métodos Anticonceptivos