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Complicações Durante o Parto

O trabalho de parto é definido pela presença de contrações uterinas regulares e eficazes, e consequentes alterações cervicais, que culminam na expulsão do feto e dos produtos da conceção. Durante o parto, podem surgir complicações que necessitam de reconhecimento e tratamento imediatos, pela equipa presente no parto. Quatro complicações/tópicos importantes, relacionados com o momento do parto são, a episiotomia e lacerações, os partos vaginais instrumentados (fórceps e ventosa), distócia de ombros e embolia de líquido amniótico.

Última atualização: May 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Correção da Episiotomia e Lacerações

Anatomia do períneo

O períneo é o espaço entre o orifício vaginal e anal.

  • Músculos perineais:
    • Músculo transverso superficial do períneo
    • Músculo bulbocavernoso
  • Complexo esfincteriano anorretal:
    • O complexo mede, na sua totalidade, aproximadamente 4 cm.
    • Esfíncter anal externo:
      • Músculo estriado, espesso e circular, em torno do orifício anal
      • Responsável pela continência, em repouso e durante a distensão retal, de sólidos, líquidos e gases.
      • Sob controlo voluntário
    • Esfíncter anal interno:
      • Condensação estreita do músculo liso da submucosa no cólon distal
      • Responsável pela continência em repouso

Lacerações

As lacerações são lesões que ocorrem espontaneamente durante o parto, devido ao traumatismo causado pela passagem do feto no canal vaginal.

  • Epidemiologia:
    • 80% das mulheres vão sofrer algum tipo de laceração durante o parto vaginal.
    • A maioria são lacerações de 1.º e 2.º grau.
  • Localização:
    • Perineal (mais comum)
    • Periclitoral
    • Periuretral
    • Labial
  • Classificação das lacerações perineais:
    • 1.º grau:
      • A laceração estende-se, unicamente, ao epitélio vaginal e à pele vulvar.
      • Sem lesão da musculatura perineal
    • 2.º grau:
      • A laceração estende-se aos músculos perineais.
      • Sem lesão do esfíncter anal
    • 3.º grau:
      • A laceração estende-se através dos músculos perineais e
      • Lesão do esfíncter anal externo
    • 4.º grau:
      • A laceração estende-se pelo esfíncter anal externo, na sua totalidade, e mucosa retal.
      • Forma mais grave
  • Fatores de risco para a lesão do esfíncter anal:
    • Parto vaginal instrumentado
    • Episiotomia mediana
    • Macrossomia
    • Primiparidade (1.º parto)
  • Prevenção da lesão do esfíncter anal:
    • Massagem perineal pré-natal e intraparto
    • Suporte perineal manual no parto (é frequentemente realizado, embora os dados existentes sejam de fraca qualidade)
    • Compressas quentes
  • Tratamento:
    • Analgesia adequada
    • Correção cirúrgica (suturar) em camadas
    • Dose única de antibióticos para as lacerações de 3.º e 4.º grau
  • Complicações das lacerações de 3.º e 4.º grau:
    • Deiscência da sutura
    • Incontinência fecal
    • Prolapso de órgãos pélvicos
    • Fístulas retovaginais
    • Dor, incluindo dispareunia
Graus das lacerações perineais

Graus das lacerações perineais

Imagem por Lecturio.

Episiotomia

A episiotomia é uma incisão intencional, com 3–5 cm, feita pelo obstetra, no momento do parto, para alargar a abertura vaginal.

  • Não é recomendada por rotina
  • Indicações:
    • Mulher com alto risco para lacerações de 3.º ou 4.º grau.
    • Traçado da frequência cardíaca fetal não tranquilizador, que garanta a possibilidade de acelarar o parto vaginal
    • Criar espaço para o obstetra:
      • Realizar manobras internas para aliviar a distocia de ombros
      • Aplicar com segurança os fórceps ou a ventosa no parto vaginal instrumentado
  • Tipos/localização:
    • Mediolateral
      • A incisão é realizada com um ângulo em direção à tuberosidade isquiática (cerca de 45 graus da linha média).
      • É a preferida porque ↓ risco de extensão ao esfíncter anal
    • Mediana
  • A episiotomia ↑ risco de:
    • Extensão para lacerações de 3.º e 4.º grau (especialmente com as incisões medianas)
    • Lacerações de 3.º ou 4.º grau em partos subsequentes
    • Maior perda de sangue
    • Infeção e deiscência
    • Dispareunia no 1.º ano pós-parto
Episiotomia mediana vs. Episiotomia médio-lateral

Episiotomia mediana versus episiotomia médio-lateral

Imagem: “Medio-lateral-episiotomy” de Jeremykemp. Licença: Public Domain, editado por Lecturio.

Parto Vaginal Instrumentado

Descrição geral

O parto vaginal instrumentado consiste no uso do fórceps obstétrico ou ventosa para auxiliar o parto fetal.

  • Epidemiologia:
    • Incidência global: aproximadamente 3% dos partos
    • Fórceps: 0,5% dos partos vaginais
    • Ventosa: 2,6% dos partos vaginais
  • Indicações:
    • Sofrimento fetal durante o 2.º estádio do trabalho de parto (2.º estádio: período desde a dilatação completa até à expulsão fetal; “expulsivo”)
    • 2.º estádio do trabalho de parto prolongado ou estacionário
    • Encurtamento do 2.º estádio do trabalho de parto por indicações médicas maternas (condições que impedem os esforços expulsivos maternos com segurança):
      • Doença cardíaca materna (por exemplo, insuficiência cardíaca)
      • Patologia intracraniana materna (por exemplo, aneurismas saculares)
    • Exaustão materna
  • Critérios necessários para realizar os partos vaginais instrumentados:
    • Apresentação de vértice
    • Membranas fetais rotas
    • Dilatação cervical completa (10 cm)
    • Pelo menos, plano da apresentação fetal +2 (a cabeça fetal está 2 cm abaixo das espinhas isquiáticas maternas)
    • Posição fetal conhecida (por exemplo, occiput anterior versus posterior)
    • Anestesia adequada
    • Bexiga materna vazia

Parto auxiliado por ventosa

  • Técnica:
    • O extrator de vácuo é colocado no vértice fetal.
      • Centrado sobre a sutura sagital
      • Evitar colocar sobre as fontanelas.
    • É aplicada uma tração descendente, de forma constante, durante as contrações com esforços expulsivos maternos.
  • Complicações maternas
    • Risco 2 vezes ↑ de lacerações perineais de 3.º e 4.º grau (a envolver o esfíncter anal)
    • Hematomas vulvares e vaginais
    • Lesão do trato urinário
    • O uso de ventosa apresenta taxas inferiores de complicações maternas comparativamente com o uso de fórceps e partos por cesariana
  • Complicações fetais:
    • Lacerações do couro cabeludo fetal
    • Cefalohematoma → hiperbilirrubinemia
    • Hemorragia intracraniana
Hemorragia intracraniana fetal

Tomografia computorizada de cabeça fetal, onde é possível visualizar uma hemorragia intracraniana:
Esta é uma potencial complicação dos partos vaginais instrumentados.

Imagem: “Image of computed tomography scan of brain on postpartum day 23” de University Obstetrics Unit, De Soysa Hospital for Women, Colombo, Sri Lanka. Licença: CC BY 4.0

Parto auxiliado por fórceps

  • Técnica:
    • O fórceps obstétrico é colocado em torno da cabeça fetal.
    • É aplicada uma tração descendente, de forma constante, durante as contrações com esforços expulsivos maternos.
  • Complicações maternas:
    • Risco 6 vezes ↑ de lacerações perineais de 3.º e 4.º grau
    • Hematomas vulvares e vaginais
    • Lesão do trato urinário
  • Complicações fetais:
    • Lacerações faciais
    • Lesão do nervo facial
    • Fratura craniana
    • Hemorragia intracraniana
Fórceps obstétrico

Fórceps obstétrico

Imagem: “Obstetric forceps” de Wellcome Collection gallery. Licença: CC BY 4.0

Distócia de Ombros

Descrição geral

A distócia de ombros acontece quando o ombro anterior do feto fica bloqueado atrás da sínfise púbica materna, impedindo a expulsão fetal. A distócia de ombros é uma verdadeira emergência obstétrica.

  • Definição:
    • Incapacidade na expulsão dos ombros fetais com tração inferior e suave, sendo necessárias manobras adicionais para a expulsão fetal.
    • Esta é uma obstrução osso-sobre-osso → A episiotomia não aliviará a distócia de ombros
    • O feto não recebe oxigénio durante a distócia.
  • Epidemiologia:
    • Incidência: 0,2%–3% dos partos vaginais com apresentação em vértice
    • Risco de recorrência: 10%–16%
    • Imprevisível e pode ocorrer em qualquer mulher em trabalho de parto
  • Fatores de risco (embora a distócia de ombros ocorra frequentemente na ausência de fatores de risco):
    • Macrossomia fetal
    • Diabetes mellitus materna (pré-gestacional ou gestacional)
    • Antecedentes de distócia de ombros
    • Obesidade materna
    • Parto vaginal instrumentado
    • 2.º estádio do trabalho de parto prolongado
  • Apresentação clínica:
    • Incapacidade na expulsão dos ombros fetais com a tração inferior e suave da cabeça fetal
    • Sinal da tartaruga: retração da cabeça fetal, firmemente, contra o períneo materno
    • Progressão anormal do 2.º estádio do trabalho de parto

Tratamento inicial

A distócia de ombros é uma emergência obstétrica.

  • Pedir ajuda.
  • Impedir os esforços expulsivos maternos.
    • Puxar apenas força, ainda mais, o ombro contra a sínfise púbica.
    • O relaxamento permite obter espaço para realizar manobras que permitam a exteriorização do ombro.
  • Colocar, de forma imediata, a mãe na posição de McRoberts:
    • Abdução + hiperflexão da anca materna
    • “Joelhos nas axilas”
    • Causa rotação cefálica da sínfise púbica e aplana a lordose lombar → maximiza o diâmetro pélvico
  • Pressão suprapúbica:
    • Tenta empurrar o ombro para baixo e para dentro
    • Roda ligeiramente o feto e exterioriza o ombro bloqueado
    • Evitar a pressão do fundo, que pode agravar a distócia.
  • Expulsão manual do braço posterior
    • Reduz o diâmetro biacromial
    • ↑ Risco de fratura clavicular e/ou do úmero
  • 95% das distócias de ombros resolverão com o tratamento descrito.
Pressão suprapúbica

Pressão suprapúbica realizada para desbloquear e rodar internamente o ombro bloqueado na distócia de ombros

Imagem: “Suprapubic-pressureforSD” de Henry Lerner. Licença: CC BY 4.0
Manobra de mcroberts

Posição de McRoberts com pressão suprapúbica

Imagem: “McRoberts maneuver” de geraldbaeck. Licença: CC0 1.0

Manobras adicionais

Caso a distócia de ombros persista, devem ser tentadas as seguintes manobras adicionais:

  • Manobras rotacionais:
    • Tentativa de rodar manualmente os ombros
    • Manobra de Rubin: rodar o ombro, anterior ou posterior, anteriormente, em direção à face fetal
    • Manobra de Woods (parafuso): rodar, para trás, o ombro fetal posterior
  • Manobra de Gaskin:
    • Colocar a mãe numa posição apoiada nas mãos e nos joelhos.
    • Repetir as manobras acima mencionadas nesta posição.
    • Pode ser útil nas mulheres que não estão anestesiadas
  • Fratura clavicular intencional:
    • Estalido da clavícula anterior, para fora, até ↓ o diâmetro biacromial.
    • ↑ Risco de lesão vascular e das estruturas pulmonares
    • Menor morbilidade comparativamente com os procedimentos de última linha
  • Episiotomia:
    • A episiotomia não alivia a distócia de ombros.
    • Considerar a sua realização para obter espaço, que permita realizar adequadamente as manobras.
  • Repetir, várias vezes, todas as manobras supracitadas, antes de passar para os procedimentos de última linha.
  • Procedimentos de última linha:
    • Manobra de Zavanelli:
      • Recolocar a cabeça fetal no abdómen, invertendo os movimentos cardinais do trabalho de parto, e realizar uma cesariana urgente.
      • Morbilidade e mortalidade elevadas
    • Resgate abdominal:
      • Realizar uma histerotomia, reduzir manualmente o ombro bloqueado e fazer o parto vaginal.
      • Realizado quando não é possível recolocar manualmente a cabeça, durante a tentativa da manobra de Zavanelli
    • Sinfisiotomia:
      • Divisão cirúrgica da cartilagem da sínfise púbica
      • Realizada apenas quando não está disponível uma sala cirúrgica

Memorize a mnemónica HELPERR para recordar o tratamento da distócia de ombros:

  • Call for Help. — Pedir ajuda.
  • Consider an Episiotomy. — Considerar a episiotomia (para permitir espaço para as manobras).
  • Elevate the Legs.— Elevar as pernas.
  • Apply suprapubic Pressure. — Aplicar pressão suprapúbica
  • Enter the vagina for internal rotational maneuvers. — Manobras de rotação interna por via vaginal.
  • Reliever the posterior arm. — Libertar o ombro posterior.
  • Rotate the woman to hands-and-knees position. — Rodar a mulher para a posição de mãos e joelhos.

Complicações

  • Lesão do plexo braquial
    • Paralisia de Erb:
      • A tração inferior, aplicada de forma contínua, na cabeça, resulta no estiramento dos nervos C5 e C6.
      • Frequentemente reversível
      • 75% das lesões do plexo braquial
    • Paralisia de Klumpke: estiramento dos nervos C8 e T1
  • Fratura clavicular
  • Fratura do úmero
  • Asfixia fetal
  • Contusões e lacerações
Lesões do plexo braquial associadas à distócia de ombros

Lesões do plexo braquial associadas à distócia de ombros

Imagem por Lecturio.

Embolia de Líquido Amniótico

Descrição geral

A embolia de líquido amniótico (ELA) é uma complicação do trabalho de parto, que afeta a mãe no período pós-parto imediato.

  • Causada pela entrada de líquido amniótico na circulação materna devido a:
    • Descolamento da placenta
    • Rutura da veia uterina
  • Incidência: 1 em 40.000 partos
  • Mortalidade:
    • Taxa de mortalidade de 80%
    • A ELA é responsável por 10% das mortes maternas nos países desenvolvidos.

Fatores de risco

  • Cesariana
  • Partos vaginais instrumentados
  • Anomalias placentárias (por exemplo, placenta prévia)
  • Pré-eclâmpsia/eclâmpsia

Patogénese

  • Não está esclarecida
  • O líquido amniótico entra na circulação materna e precipita:
    • Vasoconstrição pulmonar intensa:
      • ↑ Pressão pulmonar → insuficiência do ventrículo direito → hipotensão sistémica
      • Insuficiência respiratória hipoxêmica
      • Edema pulmonar
    • Resposta imune anormal:
      • Ocorre a ativação de uma resposta inflamatória intensa (semelhante à SRIS).
      • Os mediadores inflamatórios ativam a cascata de coagulação, de forma sistémica → coagulação intravascular disseminada (CID)
  • A CID causa:
    • Hemorragia → instabilidade hemodinâmica adicional
    • Falência multiorgânica por isquemia
  • A obstrução mecânica por êmbolos de líquido amniótico não desempenha, provavelmente, um papel importante.

Apresentação clínica

A embolia de líquido amniótico apresenta-se, dramaticamente, com o início súbito, durante o trabalho de parto ou 30 minutos após o parto, de paragem cardiorrespiratória.

  • Sinais:
    • Paragem cardiorrespiratória: ausência da respiração e do pulso
    • Hipoxemia/cianose
    • Dispneia
    • Hipotensão
    • Taquicardia
  • Outros sintomas:
    • Náuseas e vómitos
    • Alterações do estado mental
    • Crise epilética
  • CID:
    • Normalmente, desenvolve-se logo após a ELA
    • Leva a hemorragia obstétrica
    • Hemorragia nos locais de inserção dos cateteres e superfícies das mucosas
  • No caso de ainda estar grávida, pode apresentar-se como anomalias da frequência cardíaca fetal, indicativas de sofrimento (por exemplo, desacelerações tardias, bradicardia terminal)

Diagnóstico

A embolia de líquido amniótico é um diagnóstico clínico, baseado na apresentação.

  • Avaliação laboratorial (principalmente para ajudar na ressuscitação):
    • Testes da coagulação:
      • ↑ Tempo de protrombina
      • ↓ Fibrinogénio
      • ↑ D-dímeros
    • Hemograma:
      • Anemia
      • Leucocitose
      • Trombocitopenia
    • Gasometria arterial:
      • Hipoxemia
      • Acidose (respiratória e metabólica)
  • Imagiologia (assim que a mulher estiver suficientemente estável):
    • Radiografia do tórax: infiltrados difusos bilaterais
    • Ecocardiograma para avaliar a função cardíaca, que pode ter ficado comprometida
Radiografia da embolia de líquido amniótico

Radiografia do tórax de uma mulher com embolia de líquido amniótico:
É evidente a infiltração difusa pelos campos pulmonares.

Imagem: “X-ray” de Department of Emergency and Critical Care, The University of Tokushima Graduate School, Kuramoto Tokushima, 770-8503, Japan. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

A sobrevivência depende do diagnóstico atempado e da eficácia da ressuscitação.

  • Via aérea: proteger a via aérea.
  • Respiração: ventilação mecânica
  • Circulação:
    • Reanimação cardiopulmonar de alta qualidade (RCP)
    • 2 acessos intravenosos de grande calibre → ressuscitação com fluidos
    • Transfundir contra a CID; normalmente na proporção de 1:1:1 de:
      • Concentrado eritrocitário
      • Plasma fresco congelado
      • Crioprecipitado
    • Vasopressores
  • Parto imediato, caso a mulher ainda se encontre grávida

Complicações

  • Hematológicas: CID
  • Cardiovasculares: hemorragia e paragem cardíaca
  • Relacionadas com o pulmão: edema pulmonar e síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS, pela sigla em inglês)
  • Défices neurológicos permanentes por hipóxia cerebral (85% das sobreviventes)

Referências

  1. American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Obstetrics. (2020). Practice bulletin no. 219: operative vaginal birth. Retrieved March 19, 2021, from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2020/04/operative-vaginal-birth
  2. Wegner, E.K., Bernstein, I.M. (2021). Operative vaginal delivery. UpToDate. Retrieved March 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/operative-vaginal-delivery
  3. American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Obstetrics. (2020). Practice bulletin no. 178: shoulder dystocia. Retrieved March 19, 2021, from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2017/05/shoulder-dystocia
  4. Rodis, J.R. (2019). Shoulder dystocia: Intrapartum diagnosis, management, and outcome. UpToDate. Retrieved March 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/shoulder-dystocia-intrapartum-diagnosis-management-and-outcome
  5. Berkowitz, L.R., Roust-Wright, C.E. (2020). Approach to episiotomy. UpToDate. Retrieved March 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-episiotomy
  6. Toglia, M.R. (2020). Repair of perineal and other lacerations associated with childbirth. UpToDate. Retrieved March 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/repair-of-perineal-and-other-lacerations-associated-with-childbirth
  7. American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Obstetrics. (2018). Practice Bulletin No. 198: Prevention and management of obstetric lacerations at vaginal delivery. Retrieved March 20, 2021, from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2018/09/prevention-and-management-of-obstetric-lacerations-at-vaginal-delivery
  8. Baldisseri, M.R., Leigh Clark, S. (2020). Amniotic fluid embolism. UpToDate. Retrieved Mar 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/amniotic-fluid-embolism

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