Complicaciones Durante el Parto

Reparo de Episiotomías y Laceraciones

Anatomía perineal

El perineo es el espacio entre los orificios vaginal y anal.

• Músculos perineales:
  • Músculo perineal transverso superficial
  • Músculo bulbocavernoso
• Complejo del esfínter anorrectal:
  • El complejo mide aproximadamente 4 cm.
  • Esfínter anal externo:
    • Músculo grueso, circular y estriado que rodea el orificio anal
    • Responsable de la continencia sólida, líquida y gaseosa en reposo y durante la distensión rectal
    • Bajo control voluntario
  • Esfínter anal interno:
    • Condensación delgada del músculo liso de la submucosa del colon distal
    • Responsable de la continencia en reposo

Laceraciones

Las laceraciones son desgarros espontáneos que se producen debido al traumatismo durante el paso del bebé por el canal vaginal al momento del parto.

• Epidemiología:
  • Hasta el 80% de las mujeres sufrirán algún tipo de laceración en el parto vaginal.
  • La mayoría son desgarros de 1er y 2do grado.
• Ubicación:
  • Perineal (más común)
  • Periclitoral
  • Periuretral
  • Labial
• Clasificaciones de las laceraciones perineales:
  • 1er grado:
    • El desgarro se extiende solamente al epitelio vaginal y a la piel de la vulva.
    • No hay lesión del músculo perineal
  • 2do grado:
    • El desgarro se extiende a los músculos perineales.
    • No hay lesiones en el esfínter anal
  • 3er grado:
    • El desgarro se extiende a través de los músculos perineales y
    • Lesión del esfínter anal externo
  • 4to grado:
    • El desgarro se extiende a través de todo el esfínter anal externo y hacia la mucosa rectal.
    • Forma más severa
• Factores de riesgo para lesión del esfínter anal:
  • Parto vaginal quirúrgico
  • Episiotomía en la línea media
  • Macrosomía
  • Primiparidad (primer parto)
• Prevención de las lesiones del esfínter anal:
  • Masaje perineal prenatal e intraparto
  • Soporte perineal manual en el momento del parto (evidencia de baja calidad, pero comúnmente realizado)
  • Compresas calientes
• Tratamiento:
  • Analgesia adecuada
  • Reparación quirúrgica (sutura) en capas
  • Dosis única de antibióticos para las laceraciones de 3er y 4to grado
• Complicaciones de las laceraciones de 3er y 4to grado:
  • Ruptura de la herida
  • Incontinencia fecal
  • Prolapso de órganos pélvicos
  • Fístulas rectovaginales
  • Dolor, incluyendo dispareunia

Episiotomía

Una episiotomía es una incisión deliberada de 3–5 cm realizada por el profesional de salud para ampliar la abertura vaginal en el momento del parto.

• No se recomienda en partos de forma rutinaria
• Indicaciones:
  • Mujer con alto riesgo de sufrir una laceración de 3er o 4to grado.
  • Ritmo cardíaco fetal con alteraciones que justifica acelerar el parto vaginal
  • Crear un espacio para que el profesional de salud pueda:
    • Realizar maniobras internas para aliviar una distocia de hombros
    • Aplicar con seguridad fórceps o una aspiradora para un parto vaginal quirúrgico
• Tipos/ubicación:
  • Mediolateral
    • La incisión se realiza en el ángulo hacia la tuberosidad isquiática (unos 45 grados desde la línea media).
    • Se prefiere porque hay ↓ riesgo de extensión al esfínter anal
  • Línea media
• Episiotomía ↑ riesgo de:
  • Extensión a laceraciones de 3er y 4to grado (especialmente con incisiones en la línea media)
  • Laceraciones de 3er o 4to grado en partos posteriores
  • Mayor pérdida de sangre
  • Infección y dehiscencia
  • Dispareunia al año del parto

Parto Vaginal Quirúrgico

Descripción general

Parto vaginal quirúrgico es el uso de fórceps obstétricos o de un extractor de vacío (Vacuum) para efectuar el parto de un feto.

• Epidemiología:
  • Incidencia global: aproximadamente el 3% de los partos
  • Fórceps: 0,5% de todos los partos vaginales
  • Extracción con vacuum: 2,6% de todos los partos vaginales
• Indicaciones:
  • Sufrimiento fetal en la 2da fase del parto (2da fase: tiempo que transcurre desde la dilatación completa hasta el alumbramiento del feto; «pujo materno»)
  • Prolongación o detención de la 2da fase del parto
  • Acortamiento de la 2da fase del parto por indicaciones médicas maternas (condiciones que impiden el pujo materno seguro):
    • Enfermedad cardíaca materna (e.g., insuficiencia cardíaca)
    • Patología intracraneal materna (e.g., aneurismas en baya)
  • Agotamiento materno
• Criterios necesarios para realizar partos vaginales quirúrgicos:
  • Presentación de vértice
  • Ruptura de las membranas fetales
  • Dilatación cervical completa (10 cm)
  • Al menos +2 estaciones (la cabeza del feto está 2 cm por debajo de la espina isquiática materna)
  • Conocimiento de la posición del feto (por ejemplo, occipucio anterior o posterior)
  • Anestesia adecuada
  • Vejiga materna vacía

Parto asistido por vacío

• Técnica:
  • Se aplica un extractor de vacío al vértice fetal.
    • Centrado sobre la sutura sagital
    • Evitar la colocación sobre las fontanelas.
  • Se aplica una tracción constante hacia abajo durante las contracciones con empuje materno.
• Complicaciones maternas
  • Riesgo 2 veces ↑ de laceraciones perineales de 3er y 4to grado (involucra al esfínter anal).
  • Hematomas vulvares y vaginales
  • Lesión del tracto urinario
  • Tasas más bajas de complicaciones maternas con la ventosa en comparación con los fórceps y los partos por cesárea
• Complicaciones fetales:
  • Laceraciones del cuero cabelludo del feto
  • Cefalohematoma → hiperbilirrubinemia
  • Hemorragia intracraneal

Parto asistido con fórceps

• Técnica:
  • Las pinzas obstétricas se aplican alrededor de la cabeza del feto.
  • Se aplica una tracción constante hacia abajo durante las contracciones con el empuje materno.
• Complicaciones maternas:
  • Riesgo ↑ de 6 veces mayor de laceraciones perineales de tercer y cuarto grado.
  • Hematomas vulvares y vaginales
  • Lesión del tracto urinario
• Complicaciones fetales:
  • Laceraciones faciales
  • Lesión del nervio facial
  • Fractura de cráneo
  • Hemorragia intracraneal

Distocia de Hombro

Descripción General

La distocia de hombros se produce cuando el hombro anterior del bebé queda impactado por detrás de la sínfisis púbica materna, impidiendo la salida del cuerpo del feto. La distocia de hombros es una verdadera emergencia obstétrica.

• Definición:
  • No se logra sacar los hombros del feto con una tracción suave hacia abajo, por lo que se requieren maniobras adicionales.
  • Se trata de una obstrucción hueso sobre hueso → la episiotomía no solucionará la distocia de hombros
  • Durante la distocia, el feto no recibe oxígeno.
• Epidemiología:
  • Incidencia: 0,2%–3% de los partos vaginales en presentación de vértice
  • Riesgo de recidiva: 10%–16%
  • Impredecible y puede ocurrir en cualquier mujer que se encuentre en trabajo de parto.
• Factores de riesgo (aunque la distocia de hombros suele producirse en ausencia de factores de riesgo):
  • Macrosomía fetal
  • Diabetes mellitus materna (pregestacional o gestacional)
  • Distocia de hombros anterior
  • Obesidad materna
  • Parto vaginal quirúrgico
  • Prolongación de la 2da fase del parto
• Presentación clínica:
  • Fracaso del retiro de los hombros del feto luego de una suave tracción hacia abajo de la cabeza del feto
  • Signo de la tortuga: retracción de la cabeza del feto fuertemente contra el perineo materno
  • Progresión anormal de la 2da fase del parto

Tratamiento inicial

La distocia de hombros es una emergencia obstétrica.

• Pedir ayuda.
• Indicar a la madre que deje de pujar
  • Pujar solamente es forzar aún más el hombro en la sínfisis del pubis.
  • La relajación permite que haya espacio para las maniobras de desprendimiento del hombro.
• Que la madre asuma inmediatamente la posición de McRoberts:
  • Abducción + hiperflexión de las caderas maternas
  • «De las rodillas a las axilas»
  • Provoca la rotación cefálica de la sínfisis del pubis y aplana la lordosis lumbar → maximiza el diámetro pélvico
• Presión suprapúbica:
  • Intentos de empujar el hombro hacia abajo y hacia adentro
  • Rota ligeramente el feto y desplaza el hombro impactado
  • Evite la presión del fondo uterino, que puede empeorar la distocia.
• Parto manual del brazo posterior
  • Reduce el diámetro bisacromial
  • ↑ Riesgo de fractura clavicular y/o de húmero
• El 95% de las distocias de hombro se aliviarán con el manejo mencionado.

Maniobras adicionales

Otras maniobras a practicar si la distocia persiste son:

• Maniobras de rotación:
  • Intentar rotar manualmente los hombros
  • Maniobra de Rubin: girar el hombro fetal anterior o posterior hacia la cara del feto
  • Maniobra del tornillo de Woods: rotar el hombro posterior del feto hacia atrás
• Maniobra de Gaskin:
  • Hacer que la madre adopte una posición sobre las manos y las rodillas.
  • Repetir las maniobras anteriores en esta posición.
  • Puede ser útil en mujeres que no se encuentran anestesiadas
• Fractura clavicular intencionada:
  • Desplazar la clavícula anterior hacia fuera hasta ↓ el diámetro bisacromial.
  • ↑ Riesgo de lesión de la vasculatura y de las estructuras pulmonares
  • Menos morbilidad que los procedimientos de último recurso
• Episiotomía:
  • La episiotomía no resuelve la distocia de hombros.
  • Considere la posibilidad de realizar una para dejar espacio para realizar adecuadamente las maniobras.
• Repita todas las maniobras anteriores varias veces antes de pasar a los procedimientos de último recurso.
• Procedimientos de último recurso:
  • Maniobra de Zavanelli:
    • Reponer la cabeza del feto en el abdomen invirtiendo los movimientos cardinales del parto y realizar un parto por cesárea urgente.
    • Alta morbilidad y mortalidad
  • Rescate abdominal:
    • Hacer una histerotomía, reducir manualmente el hombro impactado y dar a luz por vía vaginal.
    • Se realiza cuando la cabeza no puede ser sustituida manualmente durante el intento de maniobra Zavanelli
  • Sinfisiotomía:
    • División quirúrgica del cartílago de la sínfisis del pubis
    • Solamente se utiliza cuando no hay un quirófano disponible

Para recordar el manejo de una distocia de hombros, usar el acrónimo HELPERR (por sus siglas en inglés):

• H – Call for Help (pedir ayuda).
• E – Consider an Episiotomy to allow space for maneuvers (considerar la posibilidad de realizar una episiotomía para dejar espacio para las maniobras).
• L – Elevate the Legs (elevar las piernas).
• P – Apply suprapubic Pressure (aplicar presión suprapúbica).
• E – Enter the vagina for internal rotational maneuvers (entrar a la vagina para maniobras de rotación interna).
• R – Relieve the posterior arm. (libera el brazo posterior).
• R – Rotate the woman to hands-and-knees position (girar a la mujer a la posición de manos y rodillas).

Complicaciones

• Lesión del plexo braquial
  • Parálisis de Erb:
    • Lesión de los nervios C5 y C6 por la tracción continua hacia abajo de la cabeza
    • Usualmente es reversible
    • 75% de lesiones del plexo braquial
  • Parálisis de Klumpke: Lesión de los nervios C8 y T1
• Fractura de clavícula
• Fractura de húmero
• Asfixia fetal
• Contusiones y laceraciones

Embolia de Líquido Amniótico

Descripción General

La embolia de líquido amniótico es una complicación del parto que afecta a la madre en el periodo posparto inmediato.

• Causado por la entrada de líquido amniótico en la circulación materna por:
  • Desgarros de la placenta
  • Rotura de la vena uterina
• Incidencia: 1 de cada 40 000 partos
• Mortalidad:
  • 80% de mortalidad
  • La embolia de líquido amniótico causa el 10% de las muertes maternas en los países desarrollados.

Factores de riesgo

• Parto por cesárea
• Partos vaginales quirúrgicos
• Anomalías de la placenta (e.g., placenta previa)
• Preeclampsia/eclampsia

Patogénesis

• No está clara
• El líquido amniótico entra en la circulación materna y desencadena:
  • Vasoconstricción pulmonar intensa:
    • ↑ Presión pulmonar → insuficiencia ventricular derecha → hipotensión sistémica.
    • Insuficiencia respiratoria hipoxémica
    • Edema pulmonar
  • Una respuesta inmune anormal:
    • Se activa una intensa respuesta inflamatoria (similar al SIRS).
    • Los mediadores inflamatorios activan la cascada de coagulación sistémicamente → CID
• La CID conduce a:
  • Hemorragia → mayor inestabilidad hemodinámica
  • Falla multiorgánica isquémica
• Es probable que la obstrucción mecánica por restos de líquido amniótico no desempeñe un papel importante.

Presentación clínica

La embolia de líquido amniótico suele presentarse de forma repentina, como un colapso cardiopulmonar de inicio súbito que se produce durante el parto o en los 30 minutos posteriores al mismo.

• Signos:
  • Colapso cardiopulmonar: pérdida de la respiración y del pulso
  • Hipoxemia/cianosis
  • Disnea
  • Hipotensión
  • Taquicardia
• Otros síntomas:
  • Náusea y vómito
  • Alteraciones en el estado mental
  • Convulsiones
• CID:
  • Suele desarrollarse poco después de una embolia de líquido amniótico
  • Conduce a una hemorragia obstétrica
  • Hemorragia en las zonas de los catéteres y en las superficies de las mucosas
• Anomalías de la frecuencia cardíaca fetal que indiquen sufrimiento (e.g., desaceleraciones tardías, bradicardia terminal) si todavía está gestando

Diagnóstico

La embolia de líquido amniótico es un diagnóstico clínico basado en la presentación.

• Laboratorios (principalmente para ayudar a la reanimación):
  • Perfil de coagulación:
    • ↑ Tiempo de protrombina
    • ↓ Fibrinógeno
    • ↑ Dímero-D
  • Hemograma
    • Anemia
    • Leucocitosis
    • Trombocitopenia
  • Gasometría arterial:
    • Hipoxemia
    • Acidosis (tanto respiratoria como metabólica)
• Imagenología (una vez que la mujer esté lo suficientemente estable):
  • Radiografía de tórax: infiltrados difusos bilaterales
  • Ecocardiografía para evaluar la función cardíaca, que puede estar comprometida

Tratamiento

La supervivencia depende de un diagnóstico rápido y una reanimación eficaz.

• Vía aérea: Asegurar la vía aérea.
• Ventilación: mecánica
• Circulación:
  • Reanimación cardiopulmonar (RCP) de alta calidad
  • 2 vías IV de gran calibre → reanimación con líquidos
  • Transfundir para combatir la CID; normalmente una proporción de 1:1:1 de:
    • Concentrados eritrocitarios
    • Plasma fresco congelado
    • Crioprecipitado
  • Vasopresores
• Parto inmediato si la mujer sigue embarazada

Complicaciones

• Hematológico: CID
• Cardiovascular: hemorragia y paro cardíaco
• Pulmonar: edema pulmonar y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA)
• Déficit neurológico permanente debido a la hipoxia cerebral (85% de los supervivientes)