Complicações Durante o Parto

Correção da Episiotomia e Lacerações

Anatomia do períneo

O períneo é o espaço entre o orifício vaginal e anal.

• Músculos perineais:
  • Músculo transverso superficial do períneo
  • Músculo bulbocavernoso
• Complexo esfincteriano anorretal:
  • O complexo mede, na sua totalidade, aproximadamente 4 cm.
  • Esfíncter anal externo:
    • Músculo estriado, espesso e circular, em torno do orifício anal
    • Responsável pela continência, em repouso e durante a distensão retal, de sólidos, líquidos e gases.
    • Sob controlo voluntário
  • Esfíncter anal interno:
    • Condensação estreita do músculo liso da submucosa no cólon distal
    • Responsável pela continência em repouso

Lacerações

As lacerações são lesões que ocorrem espontaneamente durante o parto, devido ao traumatismo causado pela passagem do feto no canal vaginal.

• Epidemiologia:
  • 80% das mulheres vão sofrer algum tipo de laceração durante o parto vaginal.
  • A maioria são lacerações de 1.º e 2.º grau.
• Localização:
  • Perineal ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum)
  • Periclitoral
  • Periuretral
  • Labial
• Classificação das lacerações perineais:
  • 1.º grau:
    • A laceração estende-se, unicamente, ao epitélio vaginal e à pele vulvar.
    • Sem lesão da musculatura perineal
  • 2.º grau:
    • A laceração estende-se aos músculos perineais.
    • Sem lesão do esfíncter anal
  • 3.º grau:
    • A laceração estende-se através dos músculos perineais e
    • Lesão do esfíncter anal externo
  • 4.º grau:
    • A laceração estende-se pelo esfíncter anal externo, na sua totalidade, e mucosa retal.
    • Forma mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome grave
• Fatores de risco para a lesão do esfíncter anal:
  • Parto vaginal instrumentado
  • Episiotomia mediana
  • Macrossomia
  • Primiparidade (1.º parto)
• Prevenção da lesão do esfíncter anal:
  • Massagem perineal pré-natal e intraparto
  • Suporte perineal manual no parto (é frequentemente realizado, embora os dados existentes sejam de fraca qualidade)
  • Compressas quentes
• Tratamento:
  • Analgesia Analgesia Methods of pain relief that may be used with or in place of analgesics. Anesthesiology: History and Basic Concepts adequada
  • Correção cirúrgica (suturar) em camadas
  • Dose única de antibióticos para as lacerações de 3.º e 4.º grau
• Complicações das lacerações de 3.º e 4.º grau:
  • Deiscência da sutura
  • Incontinência fecal
  • Prolapso de órgãos pélvicos
  • Fístulas retovaginais
  • Dor, incluindo dispareunia

Episiotomia

A episiotomia é uma incisão intencional, com 3–5 cm, feita pelo obstetra, no momento do parto, para alargar a abertura vaginal.

• Não é recomendada por rotina
• Indicações:
  • Mulher com alto risco para lacerações de 3.º ou 4.º grau.
  • Traçado da frequência cardíaca fetal não tranquilizador, que garanta a possibilidade de acelarar o parto vaginal
  • Criar espaço para o obstetra:
    • Realizar manobras internas para aliviar a distocia de ombros
    • Aplicar com segurança os fórceps ou a ventosa no parto vaginal instrumentado
• Tipos/localização:
  • Mediolateral
    • A incisão é realizada com um ângulo em direção à tuberosidade isquiática (cerca de 45 graus da linha média).
    • É a preferida porque ↓ risco de extensão ao esfíncter anal
  • Mediana
• A episiotomia ↑ risco de:
  • Extensão para lacerações de 3.º e 4.º grau (especialmente com as incisões medianas)
  • Lacerações de 3.º ou 4.º grau em partos subsequentes
  • Maior perda de sangue
  • Infeção e deiscência
  • Dispareunia no 1.º ano pós-parto

Parto Vaginal Instrumentado

Descrição geral

O parto vaginal instrumentado consiste no uso do fórceps obstétrico ou ventosa para auxiliar o parto fetal.

• Epidemiologia:
  • Incidência global: aproximadamente 3% dos partos
  • Fórceps: 0,5% dos partos vaginais
  • Ventosa: 2,6% dos partos vaginais
• Indicações:
  • Sofrimento fetal durante o 2.º estádio do trabalho de parto (2.º estádio: período desde a dilatação completa até à expulsão fetal; “expulsivo”)
  • 2.º estádio do trabalho de parto prolongado ou estacionário
  • Encurtamento do 2.º estádio do trabalho de parto por indicações médicas maternas (condições que impedem os esforços expulsivos maternos com segurança):
    • Doença cardíaca materna (por exemplo, insuficiência cardíaca)
    • Patologia intracraniana materna (por exemplo, aneurismas saculares)
  • Exaustão materna
• Critérios necessários para realizar os partos vaginais instrumentados:
  • Apresentação de vértice
  • Membranas fetais rotas
  • Dilatação cervical completa (10 cm)
  • Pelo menos, plano da apresentação fetal +2 (a cabeça fetal está 2 cm abaixo das espinhas isquiáticas maternas)
  • Posição fetal conhecida (por exemplo, occiput anterior versus posterior)
  • Anestesia adequada
  • Bexiga materna vazia

Parto auxiliado por ventosa

• Técnica:
  • O extrator de vácuo é colocado no vértice fetal.
    • Centrado sobre a sutura sagital
    • Evitar colocar sobre as fontanelas.
  • É aplicada uma tração descendente, de forma constante, durante as contrações com esforços expulsivos maternos.
• Complicações maternas
  • Risco 2 vezes ↑ de lacerações perineais de 3.º e 4.º grau (a envolver o esfíncter anal)
  • Hematomas vulvares e vaginais
  • Lesão do trato urinário
  • O uso de ventosa apresenta taxas inferiores de complicações maternas comparativamente com o uso de fórceps e partos por cesariana
• Complicações fetais:
  • Lacerações do couro cabeludo fetal
  • Cefalohematoma → hiperbilirrubinemia
  • Hemorragia intracraniana

Parto auxiliado por fórceps

• Técnica:
  • O fórceps obstétrico é colocado em torno da cabeça fetal.
  • É aplicada uma tração descendente, de forma constante, durante as contrações com esforços expulsivos maternos.
• Complicações maternas:
  • Risco 6 vezes ↑ de lacerações perineais de 3.º e 4.º grau
  • Hematomas vulvares e vaginais
  • Lesão do trato urinário
• Complicações fetais:
  • Lacerações faciais
  • Lesão do nervo facial
  • Fratura craniana
  • Hemorragia intracraniana

Distócia de Ombros

Descrição geral

A distócia de ombros acontece quando o ombro anterior do feto fica bloqueado atrás da sínfise púbica materna, impedindo a expulsão fetal. A distócia de ombros é uma verdadeira emergência obstétrica.

• Definição:
  • Incapacidade na expulsão dos ombros fetais com tração inferior e suave, sendo necessárias manobras adicionais para a expulsão fetal.
  • Esta é uma obstrução osso-sobre-osso → A episiotomia não aliviará a distócia de ombros
  • O feto não recebe oxigénio durante a distócia.
• Epidemiologia:
  • Incidência: 0,2%–3% dos partos vaginais com apresentação em vértice
  • Risco de recorrência: 10%–16%
  • Imprevisível e pode ocorrer em qualquer mulher em trabalho de parto
• Fatores de risco (embora a distócia de ombros ocorra frequentemente na ausência de fatores de risco):
  • Macrossomia fetal
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus materna (pré-gestacional ou gestacional)
  • Antecedentes de distócia de ombros
  • Obesidade materna
  • Parto vaginal instrumentado
  • 2.º estádio do trabalho de parto prolongado
• Apresentação clínica:
  • Incapacidade na expulsão dos ombros fetais com a tração inferior e suave da cabeça fetal
  • Sinal da tartaruga: retração da cabeça fetal, firmemente, contra o períneo materno
  • Progressão anormal do 2.º estádio do trabalho de parto

Tratamento inicial

A distócia de ombros é uma emergência obstétrica.

• Pedir ajuda.
• Impedir os esforços expulsivos maternos.
  • Puxar apenas força, ainda mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome, o ombro contra a sínfise púbica.
  • O relaxamento permite obter espaço para realizar manobras que permitam a exteriorização do ombro.
• Colocar, de forma imediata, a mãe na posição de McRoberts:
  • Abdução + hiperflexão da anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis materna
  • “Joelhos nas axilas”
  • Causa rotação cefálica da sínfise púbica e aplana a lordose lombar → maximiza o diâmetro pélvico
• Pressão suprapúbica:
  • Tenta empurrar o ombro para baixo e para dentro
  • Roda ligeiramente o feto e exterioriza o ombro bloqueado
  • Evitar a pressão do fundo, que pode agravar a distócia.
• Expulsão manual do braço posterior
  • Reduz o diâmetro biacromial
  • ↑ Risco de fratura clavicular e/ou do úmero
• 95% das distócias de ombros resolverão com o tratamento descrito.

Manobras adicionais

Caso a distócia de ombros persista, devem ser tentadas as seguintes manobras adicionais:

• Manobras rotacionais:
  • Tentativa de rodar manualmente os ombros
  • Manobra de Rubin: rodar o ombro, anterior ou posterior, anteriormente, em direção à face fetal
  • Manobra de Woods (parafuso): rodar, para trás, o ombro fetal posterior
• Manobra de Gaskin:
  • Colocar a mãe numa posição apoiada nas mãos e nos joelhos.
  • Repetir as manobras acima mencionadas nesta posição.
  • Pode ser útil nas mulheres que não estão anestesiadas
• Fratura clavicular intencional:
  • Estalido da clavícula anterior, para fora, até ↓ o diâmetro biacromial.
  • ↑ Risco de lesão vascular e das estruturas pulmonares
  • Menor morbilidade comparativamente com os procedimentos de última linha
• Episiotomia:
  • A episiotomia não alivia a distócia de ombros.
  • Considerar a sua realização para obter espaço, que permita realizar adequadamente as manobras.
• Repetir, várias vezes, todas as manobras supracitadas, antes de passar para os procedimentos de última linha.
• Procedimentos de última linha:
  • Manobra de Zavanelli:
    • Recolocar a cabeça fetal no abdómen, invertendo os movimentos cardinais do trabalho de parto, e realizar uma cesariana urgente.
    • Morbilidade e mortalidade elevadas
  • Resgate abdominal:
    • Realizar uma histerotomia, reduzir manualmente o ombro bloqueado e fazer o parto vaginal.
    • Realizado quando não é possível recolocar manualmente a cabeça, durante a tentativa da manobra de Zavanelli
  • Sinfisiotomia:
    • Divisão cirúrgica da cartilagem da sínfise púbica
    • Realizada apenas quando não está disponível uma sala cirúrgica

Memorize a mnemónica HELPERR para recordar o tratamento da distócia de ombros:

• Call for Help. — Pedir ajuda.
• Consider an Episiotomy. — Considerar a episiotomia (para permitir espaço para as manobras).
• Elevate the Legs.— Elevar as pernas.
• Apply suprapubic Pressure. — Aplicar pressão suprapúbica
• Enter the vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy for internal rotational maneuvers. — Manobras de rotação interna por via vaginal.
• Reliever the posterior arm Arm The arm, or “upper arm” in common usage, is the region of the upper limb that extends from the shoulder to the elbow joint and connects inferiorly to the forearm through the cubital fossa. It is divided into 2 fascial compartments (anterior and posterior). Arm: Anatomy. — Libertar o ombro posterior.
• Rotate the woman to hands-and-knees position. — Rodar a mulher para a posição de mãos e joelhos.

Complicações

• Lesão do plexo braquial
  • Paralisia de Erb:
    • A tração inferior, aplicada de forma contínua, na cabeça, resulta no estiramento dos nervos C5 e C6.
    • Frequentemente reversível
    • 75% das lesões do plexo braquial
  • Paralisia de Klumpke: estiramento dos nervos C8 e T1
• Fratura clavicular
• Fratura do úmero
• Asfixia fetal
• Contusões e lacerações

Embolia de Líquido Amniótico

Descrição geral

A embolia de líquido amniótico (ELA) é uma complicação do trabalho de parto, que afeta a mãe no período pós-parto imediato.

• Causada pela entrada de líquido amniótico na circulação materna devido a:
  • Descolamento da placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity
  • Rutura da veia uterina
• Incidência: 1 em 40.000 partos
• Mortalidade:
  • Taxa de mortalidade de 80%
  • A ELA é responsável por 10% das mortes maternas nos países desenvolvidos.

Fatores de risco

• Cesariana
• Partos vaginais instrumentados
• Anomalias placentárias (por exemplo, placenta Placenta A highly vascularized mammalian fetal-maternal organ and major site of transport of oxygen, nutrients, and fetal waste products. It includes a fetal portion (chorionic villi) derived from trophoblasts and a maternal portion (decidua) derived from the uterine endometrium. The placenta produces an array of steroid, protein and peptide hormones (placental hormones). Placenta, Umbilical Cord, and Amniotic Cavity prévia)
• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia

Patogénese

• Não está esclarecida
• O líquido amniótico entra na circulação materna e precipita:
  • Vasoconstrição pulmonar intensa:
    • ↑ Pressão pulmonar → insuficiência do ventrículo direito → hipotensão sistémica
    • Insuficiência respiratória hipoxêmica
    • Edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar
  • Resposta imune anormal:
    • Ocorre a ativação de uma resposta inflamatória intensa (semelhante à SRIS).
    • Os mediadores inflamatórios ativam a cascata de coagulação, de forma sistémica → coagulação intravascular disseminada (CID)
• A CID causa:
  • Hemorragia → instabilidade hemodinâmica adicional
  • Falência multiorgânica por isquemia
• A obstrução mecânica por êmbolos de líquido amniótico não desempenha, provavelmente, um papel importante.

Apresentação clínica

A embolia de líquido amniótico apresenta-se, dramaticamente, com o início súbito, durante o trabalho de parto ou 30 minutos após o parto, de paragem cardiorrespiratória.

• Sinais:
  • Paragem cardiorrespiratória: ausência da respiração e do pulso
  • Hipoxemia/cianose
  • Dispneia
  • Hipotensão
  • Taquicardia
• Outros sintomas:
  • Náuseas e vómitos
  • Alterações do estado mental
  • Crise epilética
• CID:
  • Normalmente, desenvolve-se logo após a ELA
  • Leva a hemorragia obstétrica
  • Hemorragia nos locais de inserção dos cateteres e superfícies das mucosas
• No caso de ainda estar grávida, pode apresentar-se como anomalias da frequência cardíaca fetal, indicativas de sofrimento (por exemplo, desacelerações tardias, bradicardia terminal)

Diagnóstico

A embolia de líquido amniótico é um diagnóstico clínico, baseado na apresentação.

• Avaliação laboratorial (principalmente para ajudar na ressuscitação):
  • Testes Testes Gonadal Hormones da coagulação:
    • ↑ Tempo de protrombina
    • ↓ Fibrinogénio
    • ↑ D-dímeros
  • Hemograma:
    • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
    • Leucocitose
    • Trombocitopenia
  • Gasometria arterial:
    • Hipoxemia
    • Acidose (respiratória e metabólica)
• Imagiologia (assim que a mulher estiver suficientemente estável):
  • Radiografia do tórax: infiltrados difusos bilaterais
  • Ecocardiograma para avaliar a função cardíaca, que pode ter ficado comprometida

Tratamento

A sobrevivência depende do diagnóstico atempado e da eficácia da ressuscitação.

• Via aérea: proteger a via aérea.
• Respiração: ventilação mecânica
• Circulação:
  • Reanimação cardiopulmonar de alta qualidade (RCP)
  • 2 acessos intravenosos de grande calibre → ressuscitação com fluidos
  • Transfundir contra a CID; normalmente na proporção de 1:1:1 de:
    • Concentrado eritrocitário
    • Plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products fresco congelado
    • Crioprecipitado
  • Vasopressores
• Parto imediato, caso a mulher ainda se encontre grávida

Complicações

• Hematológicas: CID
• Cardiovasculares: hemorragia e paragem cardíaca
• Relacionadas com o pulmão: edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar e síndrome de dificuldade respiratória aguda (ARDS, pela sigla em inglês)
• Défices neurológicos permanentes por hipóxia cerebral (85% das sobreviventes)