Complicações Crónicas da Diabetes

Descrição Geral

A diabetes mellitus (DM) é uma doença comum que pode provocar múltiplas complicações graves. O controlo glicémico a longo prazo é crucial para prevenir o desenvolvimento destas complicações.

• Doença cardiovascular:
  • 60% de todos os indivíduos com diabetes morrem por doença cardiovascular.
  • Enfarte do miocárdio:
    • Homens: 3,7 vezes maior risco do que indivíduos não diabéticos
    • Mulheres: 5,9 vezes maior risco do que indivíduos não diabéticos
• Nefropatia diabética/doença renal crónica (DRC):
  • A causa mais comum de insuficiência renal nos EUA
  • Afeta 20%–30% dos indivíduos com diabetes
• Retinopatia diabética:
  • Cerca de 90% dos casos de diabetes tipo 1 e 25% dos casos de diabetes tipo 2 desenvolvem retinopatia após 15 anos de doença.
  • A causa mais comum de défice visual e cegueira em indivíduos com 25 a 74 anos nos EUA
  • Classificada como não proliferativa ou proliferativa conforme os achados da retina ao exame
• Neuropatia:
  • No momento do diagnóstico, cerca de 10%–20% casos já apresentam algum grau de neuropatia periférica.
  • Prevalência após 10 anos do diagnóstico: cerca de 41%
  • Classificação:
    • Polineuropatia simétrica distal (mais comum)
    • Neuropatia autonómica
    • Mononeuropatia
    • Polirradiculopatia
    • Mononeuropatia múltipla

Fisiopatologia

As complicações crónicas da diabetes apresentam processos fisiopatológicos únicos e dependem do sistema orgânico atingido.

Cardiovascular

• Aterosclerose:
  • Disfunção endotelial:
    • A hiperglicemia provoca o aumento da produção de espécies de radicais livres mitocondriais → níveis reduzidos de NO
    • O NO diminuído provoca vasoconstrição e redução do fluxo sanguíneo, conduzindo a danos nos órgãos-alvo.
  • Aumento da inflamação: a diabetes é um estado pró-inflamatório → risco conhecido de aterosclerose
• Doença arterial periférica: acumulação de lípidos nos vasos sanguíneos → vasoconstrição e redução do fluxo sanguíneo, levando a danos nos órgãos-alvo
• Doença macrovascular:
  • Coração: enfarte do miocárdio
  • Cérebro: acidente vascular cerebral (AVC), demência vascular
  • Membros inferiores: doença vascular periférica/doença arterial periférica
• Doença microvascular:
  • Olhos: retinopatia diabética
  • Pés: neuropatia diabética
  • Estômago: gastroparesia
  • Intestino: isquemia mesentérica
  • Rim: nefropatia diabética/DRC
  • Genitais: disfunção erétil

Renal

Existem várias formas de doença renal na diabetes, incluindo lesões glomerulares não clássicas e doença tubulointersticial.

• “Doença renal diabética” é um diagnóstico clínico baseado na gravidade da albuminúria, TFG ou ambos, em indivíduos com diabetes.
• Rins: Depósitos na membrana capilar causam arteriosclerose hialina.
• Nefropatia diabética/DRC:
  • Alterações mesangiais: aumento da permeabilidade e hiperfiltração
  • Lesões vasculares: arteriolosclerose, especialmente nas arteríolas eferentes
  • Lesões glomerulares:
    • O espessamento difuso da membrana basal capilar é o achado mais precoce e mais comum.
    • Nodular: os nódulos de Kimmelstiel-Wilson são patognomónicos.
  • Lesões tubulares: deposição tubular de glicogénio

Neurológico

• A hiperglicemia provoca glicação de proteínas do axónio com subsequente desenvolvimento de neuropatia nos nervos periféricos.
• Neuropatia:
  • Arteriolosclerose de arteríolas endoneurais resultando em isquemia e dano neuronal
  • Stress oxidativo e dano osmótico

Apresentação Clínica

Doença cardiovascular

• Em indivíduos com diabetes, o enfarte do miocárdio pode apresentar-se de forma atípica devido à neuropatia diabética concomitante, em vez da apresentação típica com dor torácica.
• Outras doenças cardíacas:
  • Doença microvascular
  • Cardiomiopatia diabética
• Estenose carotídea:
  • A arteriosclerose nas grandes artérias do pescoço pode apresentar-se com acidentes isquémicos transitórios (AITs).
  • Exame físico: podem ser auscultados sopros carotídeos
• AVC/AIT: a aterosclerose nas artérias cerebrais apresenta-se com défices neurológicos focais.
• Doença arterial periférica:
  • Apresenta-se com claudicação intermitente devido à doença vascular oclusiva nas pernas
  • Pulsos pediosos diminuídos ao exame objetivo

Nefropatia diabética/DRC

• Habitualmente assintomática
• Os indivíduos afetados apresentam “urina espumosa”.
• Podem apresentar hipertensão ou aumento da creatinina em análises laboratoriais

Retinopatia diabética

• Geralmente assintomática e diagnosticada em rastreios de rotina
• Os indivíduos afetados podem queixar-se de diminuição da acuidade visual em estadios avançados.
• Se complicada, os indivíduos podem apresentar:
  • Perda de visão monocular súbita e indolor
  • Moscas volantes
• Fundoscopia:
  • Edema macular
  • Manchas algodonosas
  • Manchas e pontos hemorrágicos
• Complicações oculares adicionais devido à hiperglicemia:
  • Acumulação de sorbitol e aumento da pressão osmótica no cristalino
  • Aumento do risco de cataratas
• Mulheres com diabetes que planeiam engravidar:
  • Devem ser avaliadas e tratadas
  • Orientar de acordo com o risco de progressão

Neuropatia

• Frequentemente assintomática, diagnosticada em exames de rastreio
• Pode ser generalizada, focal, multifocal ou autonómica
• Polineuropatia simétrica distal crónica:
  • Apresenta-se com parestesias num padrão de perda sensitiva em “luva e meia”
  • Os indivíduos afetados podem apresentar:
    • Parestesias
    • Formigueiros
    • Sensação de queimadura
    • Dor nos pés
    • Agravamento noturno
  • Diminuição da sensibilidade ao toque ligeiro/monofilamento ao exame objetivo
  • Perda da perceção álgica, com potencial para o desenvolvimento de lesões
• Neuropatia autonómica:
  • Manifestações cardiovasculares:
    • Taquicardia em repouso
    • Hipotensão ortostática
  • Gastroparesia devido ao atingimento do nervo vago:
    • Atraso do esvaziamento gástrico
    • Risco de hipoglicemia pós-prandial
    • Náuseas
    • Distensão abdominal
    • Perda de apetite
    • Pode resultar em perda ponderal excessiva
  • O envolvimento geniturinário pode causar disfunção erétil, embora esta condição seja mais provável por etiologia vascular.
  • Nervos cranianos:
    • Pode provocar paralisia do nervo oculomotor
    • Ptose
    • Função pupilar poupada
  • Mononeuropatia periférica: paralisia de nervo, como o nervo peroneal comum causando pé pendente
  • Mononeurite múltipla: neuropatia assimétrica que envolve múltiplos nervos periféricos e cranianos

Manifestações cutâneas

• Acantose nigricans:
  • Placas escuras e aveludadas nas axilas ou pescoço
  • Observada em indivíduos com resistência à insulina
  • Por vezes, pode ser um sinal de malignidade subjacente
• Necrobiose lipoídica:
  • Manchas endurecidas, ovais ou irregulares, de atrofia central com pigmentação amarelada e margens castanhas-avermelhadas
  • Frequentemente assintomática, com localização na zona anterior das pernas

Diagnóstico

Doença cardiovascular

Doença arterial coronária:

• História médica: questionar sobre fatores associados a risco cardiovascular:
  • Dor torácica ou sintomas semelhantes aos da angina
  • História pregressa de doença cardíaca ou tratamento
  • Estilo de vida:
    • Nível de atividade física e condicionamento físico geral
    • Escolhas alimentares
    • Tabagismo
    • Ingestão de álcool
    • Uso de drogas ilícitas
    • Stress emocional
• Testes de rastreio:
  • Análises laboratoriais
  • Eletrocardiograma (ECG)
  • Teste de stress
  • Nota: Os testes de rastreio não estão recomendados em indivíduos assintomáticos, com doença cardiovascular ou com fatores de risco estabelecidos.
• Os testes estão indicados em indivíduos sintomáticos e dependem do indivíduo e das circunstâncias em que foram solicitados.
  • Score de cálcio coronário: pela existência de falsos negativos, não está recomendado em indivíduos de alto risco.
  • Teste de stress: exercício ou farmacológico, com base na capacidade do indivíduo:
    • Com ou sem imagem de medicina nuclear
    • Ecocardiograma de stress
  • Angiografia por TC
  • Angiografia em indivíduos com resultados alterados em teste de stress

Doença arterial periférica:

• Índice tornozelo-braço
• Ecografia
• Angiografia

Estenose carotídea: ecografia para avaliar a extensão da doença oclusiva

Nefropatia diabética

Geralmente a nefropatia diabética é diagnosticada durante uma análise de urina anual para rastreio de microalbuminúria.

• A microalbuminúria (30-299 mg/24 horas) é o primeiro sinal de nefropatia diabética.
• A DRC é diagnosticada em análises laboratoriais com creatinina.

Retinopatia diabética

Diagnosticada durante rastreio anual com exames oftalmológicos (oftalmologista ou optometrista)

• Não proliferativa:
  • Microaneurismas
  • Exsudados moles (exsudado algodonoso representativo de enfarte)
  • Hemorragia intrarretiniana
  • Oclusão, dilatação e tortuosidade de vasos sanguíneos
• Proliferativa:
  • Neovascularização do disco e/ou vasos da retina
  • Hemorragia perirretiniana e vítrea
  • Fibrose subsequente e descolamento de retina tracional
• Edema macular:
  • Espessamento da retina e edema a envolver a mácula
  • Pode ocorrer durante a retinopatia proliferativa e não proliferativa

Neuropatia diabética

• Exame objetivo:
  • Avaliar a sensibilidade tátil com monofilamento.
  • Avaliar a sensibilidade vibratória com um diapasão de 128 Hz.
  • Reflexos tendinosos profundos
  • Verificar a presença de úlceras ou infeções neuropáticas cutâneas.
• A artropatia neuropática diabética (pé de Charcot) é uma complicação grave:
  • Deformidade das articulações tarsometatársicas
  • As úlceras coexistentes são comuns.
  • Apresenta-se com deformidades ósseas com colapso no mediopé

Tratamento

Todas as complicações

Em todas as complicações associadas à diabetes, a prevenção é fundamental e o controlo glicémico é a principal prioridade.

• Controlo de comorbilidades (hipertensão e dislipidemia).
• Alterações no estilo de vida:
  • Cessação tabágica
  • Controlo agressivo da pressão arterial
  • Tratamento da dislipidemia
  • Perda ponderal, se excesso de peso ou obesidade
  • Consumo moderado de álcool:
    • 1 bebida/dia em média para mulheres
    • 2 bebidas/dia em média para homens

Doença arterial coronária

• Aspirina em baixa dose como prevenção secundária (em indivíduos com diabetes que apresentam complicações macrovasculares conhecidas)
• Colchicina: nova recomendação para indivíduos com doença coronária crónica a realizar outras estratégias de prevenção secundária

Nefropatia

• Controlo de comorbilidades:
  • Hipertensão: o alvo da pressão arterial para todos os indivíduos com diabetes deve ser < 130/80 mm Hg.
  • Cessação tabágica
  • Tratamento da dislipidemia
• Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (ECA) ou antagonistas do recetor da angiotensina (ARA) atuam nas arteríolas eferentes, as mais afetadas.
• Fármacos adicionais de proteção renal:
  • Inibidores da proteína de transporte de sódio-glucose 2 (SGLT2)
  • Antagonistas seletivos dos recetores mineralocorticoides não esteroides (ARM)

Retinopatia

• Tipo não proliferativa:
  • Geralmente sem tratamento, exceto se grave
  • A fotocoagulação a laser panretiniana é o tratamento de escolha.
• Tipo proliferativa:
  • Fotocoagulação a laser panretiniana
  • Fármaco – bevacizumabe:
    • Anticorpo monoclonal que atua como um inibidor da angiogénese
    • Apresenta como alvo o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF, pela sigla em inglês)-A
    • Considerar vitrectomia.
• Edema macular:
  • Fotocoagulação a laser focal
  • Bevacizumabe
• Complicações potenciais graves:
  • Descolamento da retina
  • Hemorragia vítrea
  • Perda de visão

Neuropatia

• Educar os pacientes com neuropatia a realizar vigilância diária dos pés.
• Fármacos para alívio da dor neuropática:
  • Anticonvulsivantes: gabapentina ou pregabalina
  • Antidepressivos tricíclicos: amitriptilina
  • Inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina: duloxetina
  • Os opióides são o último recurso, mas podem ser necessários para o alívio da dor crónica.
• Gastroparesia:
  • Refeições pequenas e frequentes
  • Medicação procinética: metoclopramida

Doença arterial periférica

• Exames periódicos aos pés
• Cuidado para não provocar lesões nas extremidades, porque existe atraso na cicatrização
• Revascularização cirúrgica em casos selecionados
• A amputação pode ser necessária para alguns indivíduos com doença arterial periférica.

Manifestações cutâneas

• A acantose nigricans não requer tratamento e geralmente resolve com o controlo glicémico.
• A necrobiose lipoídica é tratada com corticosteróides tópicos.