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Complicaciones Crónicas de la Diabetes

La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico crónico caracterizado por hiperglucemia persistente debido a una alteración de la secreción de insulina (DM tipo 1), resistencia a la insulina (DM tipo 2) o ambas (diabetes autoinmune latente en adultos). El objetivo del control de la diabetes es prevenir complicaciones crónicas graves y potencialmente incapacitantes debido al daño en varios órganos. El control adecuado a largo plazo de la glucosa en sangre es crucial en la prevención de complicaciones. Las complicaciones macrovasculares incluye enfermedad cardiovascular, accidente cerebrovascular, enfermedad vascular periférica y ERC en varias etapas, incluida la enfermedad renal en etapa terminal que requiere diálisis. La enfermedad microvascular puede causar retinopatía, neuropatía o enfermedad cardíaca sintomática, que no se observan durante las pruebas de estrés o angiogramas que se utilizan para diagnosticar enfermedades de grandes vasos.

Última actualización: 13 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad común que puede conducir a múltiples complicaciones graves. El control glucémico a largo plazo es imperativo para prevenir estas complicaciones.

  • Enfermedad cardiovascular:
    • El 60% de todas las personas con diabetes mueren a causa de una enfermedad cardiovascular.
    • IM:
      • Hombres: 3,7 veces mayor riesgo que los individuos no diabéticos
      • Mujeres: 5,9 veces mayor riesgo que los individuos no diabéticos
  • Nefropatía diabética/ERC:
    • La causa más común de insuficiencia renal en los EE.UU.
    • Afecta al 20%–30% de las personas con diabetes
  • Retinopatía diabética:
    • Aproximadamente el 90% de los casos con diabetes tipo 1 y el 25% de los casos con diabetes tipo 2 desarrollan retinopatía después de 15 años de la enfermedad.
    • La causa más común de discapacidad visual y ceguera en personas de 25–74 años en los EE.UU.
    • Clasificada como no proliferativa o proliferativa según los hallazgos retinianos en la oftalmoscopia
  • Neuropatía:
    • En el momento del diagnóstico, aproximadamente del 10%–20% de los casos ya tienen algún grado de neuropatía periférica.
    • Prevalencia a los 10 años del diagnóstico: aproximadamente 41%
    • Clasificación:
      • Polineuropatía simétrica distal (más común)
      • Neuropatía autonómica
      • Mononeuropatía
      • Polirradiculopatía
      • Mononeuropatía múltiple

Fisiopatología

Las complicaciones crónicas de la diabetes tienen procesos fisiopatológicos únicos y dependen del sistema orgánico involucrado.

Cardiovascular

  • Aterosclerosis:
    • Disfunción endotelial:
      • La hiperglucemia conduce a una mayor producción de especies de radicales libres mitocondriales → niveles reducidos de NO
      • El NO bajo conduce a la vasoconstricción y reduce el flujo sanguíneo, lo que provoca daños en los órganos diana.
    • Aumento de la inflamación: la diabetes es un estado proinflamatorio → riesgo conocido de aterosclerosis
  • Arteriopatía periférica: acumulación de lípidos en los vasos sanguíneos → vasoconstricción y reducción del flujo sanguíneo, lo que provoca daños en los órganos diana
  • Enfermedad macrovascular:
    • Corazón: IM
    • Cerebro: accidente cerebrovascular, demencia multiinfarto
    • Riñón: nefropatía diabética/ERC
  • Enfermedad microvascular:
    • Ojos: retinopatía diabética
    • Pies: neuropatía diabética
    • Estómago: gastroparesia
    • Intestinos: isquemia mesentérica
    • Piernas: enfermedad vascular periférica/enfermedad arterial periférica
    • Genitales: disfunción eréctil

Renal

Existen varias formas de enfermedad renal en la diabetes, incluidas las lesiones glomerulares no clásicas y la enfermedad tubulointersticial.

  • La “enfermedad renal diabética” es un diagnóstico clínico basado en la gravedad de la albuminuria, la TFG o ambas, en personas con diabetes.
  • Riñones: Los depósitos en la membrana capilar causan arterioesclerosis hialina.
  • Nefropatía diabética/ERC:
    • Cambios mesangiales: aumento de la permeabilidad e hiperfiltración
    • Lesiones vasculares: arteriolosclerosis, especialmente en las arteriolas eferentes
    • Lesiones glomerulares:
      • El engrosamiento difuso de la membrana basal capilar es el hallazgo más temprano y más común.
      • Nodular: Los nódulos de Kimmelstiel-Wilson son patognomónicos
    • Lesiones tubulares: depósito de glucógeno tubular

Neurológica

  • La hiperglucemia provoca la glicación de las proteínas del axón con el desarrollo subsiguiente de neuropatía en los nervios periféricos.
  • Neuropatía:
    • Arteriolosclerosis de arteriolas endoneurales que resultan en isquemia y daño neuronal
    • Estrés oxidativo y daño osmótico

Presentación Clínica

Enfermedad cardiovascular

  • En personas con diabetes, el IM puede presentarse de forma atípica debido a la neuropatía diabética concurrente, en lugar de la presentación típica con dolor torácico.
  • Otras enfermedades del corazón:
    • Enfermedad microvascular
    • Miocardiopatía diabética
  • Estenosis carotídea:
    • La arteriosclerosis en las grandes arterias del cuello puede presentarse con ataques isquémicos transitorios (TIA, por sus siglas en inglés).
    • En el examen físico se pueden escuchar soplos carotídeos.
  • Accidente cerebrovascular/TIA: La aterosclerosis en las arterias cerebrales se presenta con déficits neurológicos focales.
  • Enfermedad arterial periférica:
    • Se presenta como claudicación intermitente debido a enfermedad oclusiva vascular en las piernas.
    • Pulsos pediales disminuidos en el examen físico

Nefropatía diabética/ERC

  • Generalmente asintomáticos
  • Las personas afectadas notan una “orina espumosa”.
  • Pueden tener hipertensión o aumento de la creatinina en las pruebas de laboratorio

Retinopatía diabética

  • Generalmente, es asintomática y diagnosticada mediante exámenes de rutina.
  • Las personas afectadas pueden quejarse de disminución de la agudeza visual en etapas avanzadas.
  • Si se complica, las personas pueden presentar:
    • Pérdida de visión monocular súbita e indolora
    • Miodesopsias
  • Examen del fondo de ojo:
    • Edema macular
    • Exudados algodonosos
    • Hemorragias puntiformes y en mancha
  • Complicaciones oculares adicionales debido a la hiperglucemia:
    • Acumulación de sorbitol y aumento de la presión osmótica en el cristalino del ojo
    • Mayor riesgo de cataratas
  • Mujeres con diabetes que están planeando un embarazo:
    • Deben ser evaluadas y tratadas integralmente.
    • Se les debe aconsejar sobre el riesgo de progresión de la enfermedad

Neuropatía

  • A menudo asintomática y se encuentra como hallazgo en el examen físico
  • Puede ser focal generalizada, multifocal o autonómica.
  • Polineuropatía simétrica distal crónica:
    • Se presenta con parestesias en un patrón de pérdida sensorial en “guante de media”
    • Las personas afectadas pueden quejarse de:
      • Adormecimiento
      • Hormigueo
      • Ardor
      • Dolor en los pies
      • Empeoramiento por la noche
    • Disminución de la sensación al tacto ligero/monofilamento
    • Pérdida de la percepción del dolor, lo que conduce a la posibilidad de heridas
  • Neuropatía autonómica:
    • Manifestaciones cardiovasculares:
      • Taquicardia en reposo
      • Hipotensión ortostática
    • Gastroparesia por afectación del nervio vago:
      • Vaciamiento gástrico retardado
      • Riesgo de hipoglucemia posprandial
      • Náuseas
      • Distensión abdominal
      • Pérdida de apetito
      • Puede resultar en pérdida excesiva de peso
    • La afectación genitourinaria puede conducir a la disfunción eréctil, aunque es más probable que esta condición se deba a una etiología vascular.
    • Nervios craneales:
      • Puede conducir a parálisis del nervio oculomotor
      • Ptosis
      • Función pupilar preservada
    • Mononeuropatía periférica: parálisis nerviosas, como el nervio peroneo común que causa caída del pie
    • Mononeuritis múltiple: neuropatía asimétrica que involucra múltiples nervios periféricos y craneales
Lesión del pie diabético

Lesión en el pie en un individuo con neuropatía periférica:
La neuropatía periférica hace que las personas afectadas no sientan pequeñas lesiones en las extremidades, que a menudo quedan desatendidas. Combinadas con la reducción del flujo sanguíneo a las extremidades, estas lesiones pueden provocar úlceras crónicas en los pies que incluso pueden requerir un desbridamiento quirúrgico en personas con diabetes.

Imagen: “Pre-operative view of chronic recurrent ulcer under the fifth MT head” por Department of Orthopaedic Surgery, Assaf HaRofeh Medical Center, Zerrifin, Affiliated to the Sackler School of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel. Licencia: CC BY 4.0

Manifestaciones cutáneas

  • Acantosis nigricans:
    • Placas oscuras y aterciopeladas en las axilas o el cuello
    • Se observan en individuos con resistencia a la insulina
    • A veces pueden ser un signo de malignidad subyacente
  • Necrobiosis lipoídica:
    • Parches indurados, ovalados o irregulares, de atrofia central con pigmentación amarilla y márgenes de color marrón rojizo
    • A menudo asintomática, se encuentran en las espinillas.
Acantosis nigricans grado 1

Acantosis nigricans: un hallazgo común en personas con resistencia a la insulina (como en la diabetes). La acantosis nigricans se describe como áreas aterciopeladas, engrosadas y oscurecidas de la piel, que a menudo se ven en la nuca.

Imagen: “Acanthosis nigricans Grade 1” por Department of Clinical Medical Sciences, The University of West Indies, St Augustine, Trinidad & Tobago, WI. Licencia: CC BY 2.0

Diagnóstico

Enfermedad cardiovascular

Arteriopatía coronaria:

  • Antecedente clínico: indagar sobre factores que inciden en el riesgo cardiovascular:
    • Dolor torácico o síntomas similares a los experimentados en la angina
    • Antecedentes de enfermedad cardíaca o tratamiento
    • Factores de riesgo en el estilo de vida:
      • Niveles de actividad física y condición física general
      • Opciones dietéticas
      • Tabaquismo
      • Ingesta de alcohol
      • Uso de drogas ilícitas
      • Estrés emocional
  • Pruebas de tamizaje:
    • Pruebas de laboratorio
    • ECG
    • Pruebas de estrés
    • Nota: Las pruebas de tamizaje no se recomiendan para personas asintomáticas o con enfermedades cardiovasculares o factores de riesgo establecidos.
  • Las pruebas están indicadas para individuos sintomáticos y dependen del individuo y las circunstancias en las que se ordena la prueba.
    • Puntaje de calcio coronario: Debido a los falsos negativos, la prueba no se recomienda para personas de alto riesgo.
    • Pruebas de estrés: de ejercicio o farmacológicas, según la capacidad del individuo:
      • Con o sin imagenología de medicina nuclear
      • Ecocardiograma de estrés
    • Angiotomografía computarizada
    • Angiografía en individuos con resultados anormales en la prueba de esfuerzo

Enfermedad arterial periférica:

  • Prueba de índice tobillo-brazo
  • Ultrasonido
  • Angiograma

Estenosis carotídea: ultrasonido para evaluar la extensión de la enfermedad oclusiva

Nefropatía diabética

La nefropatía diabética generalmente se diagnostica durante una prueba anual de detección de microalbuminuria en orina.

  • La microalbuminuria (30–299 mg/24 horas) es el signo más temprano de nefropatía diabética.
  • La ERC se diagnostica mediante pruebas de laboratorio para la creatinina.

Retinopatía diabética

Diagnosticada durante los exámenes oculares de tamizaje anual con un especialista en ojos (oftalmólogo u optometrista)

  • No proliferativa:
    • Microaneurismas
    • Exudados blandos (exudado algodonoso que representa un infarto)
    • Hemorragia intrarretiniana
    • Vasos ocluidos, dilatados y tortuosos
  • Proliferativa:
    • Neovascularización del disco y/o vasos retinianos
    • Hemorragia perirretiniana y vítrea
    • Fibrosis posterior y desprendimiento de retina traccional
  • Edema macular:
    • Engrosamiento y edema retinal que involucra la mácula
    • Puede ocurrir durante la retinopatía proliferativa y no proliferativa

Neuropatía diabética

  • Examen físico:
    • Evaluar la sensación utilizando un monofilamento.
    • Evaluar el sentido de vibración utilizando un diapasón de 128 Hz.
    • Reflejos tendinosos profundos
    • Comprobar si existen úlceras o infecciones neuropáticas en la piel
  • La artropatía neuropática diabética (pie de Charcot) es una complicación grave:
    • Deformación de las articulaciones tarsometatarsianas
    • Las úlceras coexistentes son comunes.
    • Se presenta como deformidades óseas con colapso de la parte media del pie

Tratamiento

Todas las complicaciones

Con todas las complicaciones diabéticas, la prevención es clave y el control glucémico es la máxima prioridad.

  • Control de comorbilidades (hipertensión arterial e hiperlipidemia).
  • Modificaciones en el estilo de vida:
    • Cese del tabaquismo
    • Control agresivo de la presión arterial
    • Tratamiento de la dislipidemia
    • Pérdida de peso si tiene sobrepeso u obesidad
    • Ingesta moderada de alcohol:
      • 1 bebida/día en promedio para mujeres
      • 2 bebidas/día en promedio para hombres

Enfermedad de las arterias coronarias

  • Aspirina en dosis bajas para la prevención secundaria (en personas con diabetes que tienen complicaciones macrovasculares conocidas)
  • Colchicina: nueva recomendación para personas con enfermedad coronaria crónica que reciben otras estrategias de prevención secundaria

Nefropatía

  • Control de las comorbilidades:
    • Hipertensión: El objetivo de presión arterial para todas las personas con diabetes debe ser < 130/80 mm Hg.
    • Cese del tabaquismo
    • Control de la hiperlipidemia
  • Los IECA o ARA actúan sobre las arteriolas eferentes, que son las más afectadas.

Retinopatía

  • Tipo no proliferativa:
    • Generalmente, no se trata a menos que sea grave
    • La fotocoagulación con láser panretiniano es el tratamiento de elección.
  • Tipo proliferativa:
    • Fotocoagulación con láser panretinal
    • Medicamento: bevacizumab:
      • Anticuerpo monoclonal que funciona como inhibidor de la angiogénesis
      • Se dirige al factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)-A
      • Considerar la vitrectomía.
  • Edema macular:
    • Fotocoagulación láser focal
    • Bevacizumab
  • Complicaciones potenciales graves:
    • Desprendimiento de retina
    • Hemorragia vítrea
    • Pérdida de la visión

Neuropatía

  • Indicar a las personas afectadas que se revisen diariamente los pies
  • Medicamentos para aliviar el dolor neuropático:
    • Anticonvulsivos: gabapentina o pregabalina
    • Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina
    • Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina: duloxetina
    • Los opioides son el último recurso, pero pueden ser necesarios para el alivio del dolor crónico.
  • Gastroparesia:
    • Comidas pequeñas y frecuentes
    • Medicamento procinético: metoclopramida

Enfermedad arterial periférica

  • Examen periódico de los pies
  • Cuidado de no causar heridas en las extremidades, ya que se retrasa la cicatrización
  • Revascularización quirúrgica en casos seleccionados
  • La amputación puede ser necesaria para algunas personas con enfermedad arterial periférica.

Manifestaciones de la piel

  • La acantosis nigricans no requiere tratamiento y, a menudo, se resuelve con el control de la glucemia.
  • La necrobiosis lipoídica se trata con esteroides tópicos.

Referencias

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