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Colite Pseudomembranosa

A colite pseudomembranosa é uma inflamação do cólon causada pelo crescimento excessivo da bactéria Clostridioides difficile. A doença está associada ao uso de antibióticos e à consequente perturbação da microbiota cólica normal. É uma das infeções, associadas aos cuidados de saúde, mais comuns e é também uma causa significativa de morbilidade e mortalidade, especialmente em adultos mais velhos hospitalizados. As manifestações clínicas da infeção por C. difficile (CDI, pela sigla em inglês) incluem a colonização assintomática, a diarreia e a colite fulminante com sépsis sistémica em casos graves. O diagnóstico é estabelecido com base em análises de fezes. A maioria dos doentes pode ser tratada com antibióticos. O transplante fecal é considerado em alguns casos, enquanto que a intervenção cirúrgica pode ser necessária em casos graves.

Última atualização: Jan 17, 2024

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

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Descrição Geral

Definição

A colite pseudomembranosa é uma inflamação do cólon causada pelo crescimento excessivo da bactéria Clostridioides difficile.

Epidemiologia

  • É responsável por até 3 milhões de casos de diarreia e colite nos Estados Unidos a cada ano
  • Aproximadamente 14.000 mortes nos EUA a cada ano
  • A maioria dos casos são adquiridos no hospital.
  • Até 40% dos casos de colite por C. difficile são adquiridos na comunidade.

Etiologia

  • Causada por estirpes toxigénicas de C. difficile:
    • Bacilo Gram-positivo, anaeróbio obrigatório
    • O C. difficile pode existir em 2 formas:
      • Forma de esporo: fora do cólon; resistente ao calor, ácido e antibióticos
      • Forma vegetativa: no intestino
    • Altamente contagioso
    • Os esporos são transmitidos por via fecal-oral
  • O tratamento antibiótico recente é o principal fator de risco. Antibióticos mais frequentemente implicados:
    • Clindamicina
    • Cefalosporinas
    • Fluoroquinolonas
    • Ampicilina
  • Outros fatores de risco:
    • Inibidores da bomba de protões (supressão do ácido gástrico)
    • Idade avançada > 65
    • Comorbilidades médicas
    • Hospitalização
    • Cirurgia gastrointestinal
    • Alimentação entérica
    • Obesidade
    • Quimioterapia
    • Transplante de células-tronco hematopoéticas
    • Doença inflamatória intestinal
    • Cirrose

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

  • 2%–3% dos adultos saudáveis estão colonizados por C. difficile.
  • 8%–10% dos adultos hospitalizados estão colonizados.
  • A disrupção da flora normal com o uso de antibióticos leva ao crescimento excessivo de C. difficile.
  • A maioria das infeções clínicas são observadas em doentes recém-colonizados.
  • O dano intestinal é devido à libertação de toxinas.
  • Toxinas liberadas por C. difficile:
    • Enterotoxina A:
      • Tem como alvo as enzimas da bordadura em escova
      • Altera a secreção de fluidos
      • Causa diarreia aquosa
    • Toxina B (10 vezes mais potente):
      • Despolimeriza a actina
      • Perturba o citoesqueleto dos enterócitos
      • Causa colite pseudomembranosa

Apresentação clínica

  • Diarreia não sanguinolenta com odor fétido
  • Dor abdominal em cólica
  • Febre, náuseas e vómitos
  • Desidratação
  • Leucocitose
  • Colite fulminante:
    • Distensão abdominal aguda e dor
    • Sinais de sépsis:
      • Hipotensão
      • Taquicardia
      • Alteração do estado mental
    • Neste ponto, a diarreia pode estar ausente devido ao desenvolvimento do íleus cólico.
    • Megacólon tóxico:
      • Dilatação do cólon > 7 cm; cego > 12 cm
      • Toxicidade sistémica
    • Podem desenvolver perfuração cólica, isquemia e necrose.
Tabela: Classificação de infecção por C. difficile (CDI) com base na gravidade
Características Colite leve a moderada colite grave Colite fulminante
Número de fezes amolecidas/dia < 6 ≥ 6 ≥ 6
Febre +/– +/–
Contagem leucocitária < 15.000/µL > 15.000/µL > 15.000/µL
Dor abdominal intensa + +
Aumento dos níveis de creatinina +/– +/–
Disfunção de múltiplos órgãos +
Íleus completo ou megacólon tóxico +
Sinais radiológicos de colite, íleus ou megacólon tóxico +/– +
Adaptado de: Courtney Cassella. (2016). Imaging in Clostridium difficile infection. Retrieved February 8, 2021, from https://sinaiem.org/imaging-in-clostridium-difficile-infection//

Diagnóstico

História clínica

  • Início agudo de diarreia sem explicação alternativa
  • Tratamento com antibióticos nos últimos 6 meses
  • Hospitalização
  • Cirurgia abdominal recente
  • Doenças crónicas

Exame objetivo

  • Achados mínimos em casos leves
  • Colite grave:
    • Dor/distensão abdominal difusa
    • Sinais de desidratação/sépsis: taquicardia, hipotensão, febre, diminuição do débito urinário

Exames laboratoriais

  • Análise de fezes:
    • Reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês) para genes de C. difficile
    • Imunoensaio enzimático (EIA, pela sigla em inglês) para antigénio de C. difficile (rápido, amplamente disponível)
    • EIA para toxinas A e B de C. difficile
  • Análises sanguíneas:
    • Leucocitose ou leucopenia (geralmente > 20.000/μL)
    • Hipocalemia (devido à diarreia)
    • Achados na colite fulminante:
      • Creatinina sérica > 1,5 (possível lesão renal causada por desidratação)
      • ↑ Níveis de lactato
      • Albumina sérica < 2,5 g/dL
      • Bandemia

Imagiologia

  • Radiografia abdominal:
    • Pode mostrar dilatação do cólon
    • Ar livre em caso de perfuração
  • Tomografia computorizada (TAC):
    • Pode detetar colite, íleus ou megacólon tóxico
    • Pode revelar complicações como perfuração
    • Achados de colite pseudomembranosa:
      • “Sinal do cordão” (com contraste administrado por via oral; edema e inflamação da mucosa)
      • “Sinal do alvo”, “sinal de duplo halo”: sinais de edema de mucosa
      • Espessamento da parede cólica
      • Parede cólica listrada
      • Ascite
Tomografia computadorizada de colite pseudomembranosa

Tomografia computadorizada de colite pseudomembranosa grave: espessamento difuso da parede cólica, com áreas sugestivas de hemorragia da mucosa

Imagem: “Abdominal computer tomography” por Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine and Geriatrics, Tuen Mun Hospital, Tsing Chung Koon Road, Tuen Mun, New Territories, Hong Kong. Licença: CC BY 4.0

Sigmoidoscopia flexível

  • Não é necessária se o diagnóstico for confirmado com base em análises de fezes
  • Só é necessário se for considerado um diagnóstico alternativo
  • A colonoscopia completa não é recomendada devido ao risco de perfuração.
  • Achados:
    • Eritema
    • Mucosa friável
    • Edema da parede intestinal
    • Pseudomembranas:
      • Placas amarelas ou esbranquiçadas em relevo de até 2 cm de diâmetro
      • Formam-se como resultado da ulceração da mucosa

Tratamento

Gestão do cdi

Algoritmo de abordagem ao tratamento de infeções por Clostridium difficile (CDIs). Cr: creatinina, IV: intravenosa

Imagem por Lecturio.

Tratamento médico

  • Ressuscitação intravenosa, correção eletrolítica
  • Suspender o antibiótico agressor, se possível.
  • Vancomicina oral
  • Vancomicina retal em doentes com íleus pronunciado
  • Fidaxomicina oral
  • Metronidazol oral ou intravenoso
  • Transplante de fezes:
    • Alternativa à cirurgia no caso da colite fulminante
    • Para CDI recorrente
    • Para doentes que não responderam a pelo menos 2 esquemas de antibióticos apropriados

Tratamento cirúrgico

Possíveis indicações :

  • Hipotensão
  • Febre > 38.5ºC (101.3ºF)
  • Distensão abdominal significativa
  • Peritonite
  • Alteração do estado mental
  • Lactato sérico > 2,2 mmol/L
  • Leucocitose > 20.000 células/mL
  • Admissão em unidade de cuidados intensivos
  • Falha da terapêutica médica
  • Perfuração do cólon

Intervenções cirúrgicas:

  • Colectomia abdominal total com ileostomia final
  • A colectomia segmentar geralmente não é recomendada.
  • Alternativa à colectomia:
    • Ileostomia em ansa de desvio com lavagem cólica
    • Não é uma opção se existir perfuração ou necrose

Prevenção da transmissão hospitalar

  • Uso de luvas pelos profissionais
  • Isolamento do doente em instalações sanitárias designadas
  • Evitar o uso de termómetros eletrónicos e estetoscópios contaminados
  • Uso de solução de hipoclorito para descontaminar os quartos dos doentes
  • Lavar as mãos com sabão (os géis para as mãos com álcool não são esporicidas)
  • Restringir o uso de antibióticos específicos:
    • Clindamicina
    • Cefalosporinas de 2ª e 3ª geração

Prognóstico

  • Até 25% dos doentes apresentarão recorrência dentro de 30 dias após a conclusão do tratamento.
  • Os doentes que apresentam recorrência correm um risco maior de recorrência adicional.
  • A mortalidade geral da colite pseudomembranosa é de 4.9%–6.2%.

Diagnóstico Diferencial

  • Doença de Crohn (DC): condição crónica e recorrente que causa inflamação transmural irregular no íleo terminal e cólon proximal. Os doentes com DC, geralmente, apresentam diarreia não sanguinolenta intermitente e dor abdominal em cólica. O tratamento é baseado em corticosteroides, azatioprina, antibióticos e agentes antifator de necrose tumoral (TNF, pela sigla em inglês). As complicações incluem má absorção, obstrução intestinal e fístulas e um risco aumentado de cancro do cólon.
  • Colite ulcerosa (CU): condição inflamatória idiopática que envolve a superfície da mucosa do cólon. São observadas na CU friabilidade difusa, erosões com sangramento e perda de haustras. Os doentes apresentam diarreia sanguinolenta, dor abdominal em cólica, tenesmo e urgência fecal. O diagnóstico é estabelecido com base na endoscopia com biópsia. O tratamento é com mesalamina tópica ou 6-mercaptopurina, ou colectomia em casos graves.
  • Diarreia infeciosa (Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Clostridium perfringens e Salmonella): apresenta manifestações clínicas semelhantes às infeções por C. difficile. O diagnóstico é diferenciado com base na cultura de fezes. O tratamento é principalmente de suporte e requer o uso de antibióticos em alguns casos.
  • Escherichia coli diarreica: causa enterite, enterocolite e colite. Os doentes geralmente apresentam diarreia aquosa/ sanguinolenta, vómitos e febre. O diagnóstico é estabelecido com base na cultura e/ou PCR usando amostras de fezes. O tratamento consiste em terapêutica de suporte (fluidos e eletrólitos). Embora os antibióticos sejam reservados para casos graves/persistentes, estão contraindicados em alguns casos.

Referências

  1. Aberra F.N. (2019). Clostridioides (Clostridiumdifficile colitis. Retrieved 29 January 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/186458-overview#a6 
  2. Ananthakrishnan A.N. Clostridium difficile infection: Epidemiology, risk factors and management. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan. 8(1):17-26.
  3. Cohen S.H., Gerding D.N., Johnson S., et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 May. 31(5):431-55. 
  4. Kelly C.P., Lamont J.T., Bakken J.S. (2021). Clostridioides (formerly Clostridiumdifficile infection in adults: Treatment and prevention. Retrieved 29 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clostridioides-formerly-clostridium-difficile-infection-in-adults-treatment-and-prevention
  5. Lamont J.T., Kelly C.P., Bakken J.S. (2020). Clostridioides (formerly Clostridiumdifficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis. Retrieved 21 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clostridioides-formerly-clostridium-difficile-infection-in-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis
  6. McDonald L.C., Coignard B., Dubberke E., Song X., Horan T., Kutty P.K. Recommendations for surveillance of Clostridium difficile-associated disease. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Feb. 28(2):140-5.
  7. Pant C., Sferra T.J., Deshpande A., Minocha A. Clinical approach to severe Clostridium difficile infection: Update for the hospital practitioner. Eur J Intern Med2011;22(6):561-8.

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