Colite Pseudomembranosa

A colite pseudomembranosa é uma doença bacteriana do cólon causada por Clostridium difficile. A colite pseudomembranosa é caracterizada por inflamação da mucosa e é adquirida devido ao uso de antibióticos e a consequente rutura da microbiota cólica normal. As infeções por C. difficile são responsáveis pelas doenças diarreicas mais frequentemente adquiridas em hospitais. As infeções por C. difficile podem variar da colonização assintomática a diarreia e progredir para colite fulminante com sépsis sistémica em casos graves. O diagnóstico é estabelecido com base em análise de fezes. O tratamento da colite pseudomembranosa é baseado principalmente com antibióticos. O transplante fecal é considerado em alguns casos e a intervenção cirúrgica é necessária em casos graves.

Última atualização: Apr 5, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A colite pseudomembranosa é uma inflamação da mucosa cólica causada pelas toxinas libertadas pelo Clostridium (agora reclassificado como Clostridioides) difficile.

Epidemiologia

  • É responsável por até 3 milhões de casos de diarreia e colite nos Estados Unidos a cada ano
  • Aproximadamente 14.000 mortes nos EUA a cada ano
  • A maioria dos casos são adquiridos no hospital.
  • Até 40% dos casos de colite por C. difficile são adquiridos na comunidade.

Etiologia

  • Causada por estirpes toxigénicas de C. difficile:
    • Bacilo Gram-positivo, anaeróbio obrigatório
    • O C. difficile pode existir em 2 formas:
      • Forma de esporo: fora do cólon; resistente ao calor, ácido e antibióticos
      • Forma vegetativa: no intestino
    • Altamente contagioso
    • Os esporos são transmitidos por via fecal-oral
  • O tratamento antibiótico recente é o principal fator de risco. Antibióticos mais frequentemente implicados:
    • Clindamicina
    • Cefalosporinas
    • Fluoroquinolonas
    • Ampicilina
  • Outros fatores de risco:
    • Inibidores da bomba de protões (supressão do ácido gástrico)
    • Idade avançada > 65
    • Comorbilidades médicas
    • Hospitalização
    • Cirurgia gastrointestinal
    • Alimentação entérica
    • Obesidade
    • Quimioterapia
    • Transplante de células-tronco hematopoéticas
    • Doença inflamatória intestinal
    • Cirrose

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Patogénese

  • 2%–3% dos adultos saudáveis estão colonizados por C. difficile.
  • 8%–10% dos adultos hospitalizados estão colonizados.
  • A disrupção da flora normal com o uso de antibióticos leva ao crescimento excessivo de C. difficile.
  • A maioria das infeções clínicas são observadas em doentes recém-colonizados.
  • O dano intestinal é devido à libertação de toxinas.
  • Toxinas liberadas por C. difficile:
    • Enterotoxina A:
      • Tem como alvo as enzimas da bordadura em escova
      • Altera a secreção de fluidos
      • Causa diarreia aquosa
    • Toxina B (10 vezes mais potente):
      • Despolimeriza a actina
      • Perturba o citoesqueleto dos enterócitos
      • Causa colite pseudomembranosa

Apresentação clínica

  • Diarreia não sanguinolenta com odor fétido
  • Dor abdominal em cólica
  • Febre, náuseas e vómitos
  • Desidratação
  • Leucocitose
  • Colite fulminante:
    • Distensão abdominal aguda e dor
    • Sinais de sépsis:
      • Hipotensão
      • Taquicardia
      • Alteração do estado mental
    • Neste ponto, a diarreia pode estar ausente devido ao desenvolvimento do íleus cólico.
    • Megacólon tóxico:
      • Dilatação do cólon > 7 cm; cego > 12 cm
      • Toxicidade sistémica
    • Podem desenvolver perfuração cólica, isquemia e necrose.
Tabela: Classificação de infecção por C. difficile (CDI) com base na gravidade
Características Colite leve a moderada colite grave Colite fulminante
Número de fezes amolecidas/dia < 6 ≥ 6 ≥ 6
Febre +/– +/–
Contagem leucocitária < 20.000/µL > 20.000/µL > 20.000/µL
Dor abdominal intensa + +
Aumento dos níveis de creatinina +/– +/–
Disfunção de múltiplos órgãos +
Íleus completo ou megacólon tóxico +
Sinais radiológicos de colite, íleus ou megacólon tóxico +/– +
Adaptado de: Courtney Cassella. (2016). Imaging in Clostridium difficile infection. Retrieved February 8, 2021, from https://sinaiem.org/imaging-in-clostridium-difficile-infection//

Diagnóstico

História clínica

  • Início agudo de diarreia sem explicação alternativa
  • Tratamento com antibióticos nos últimos 3 meses
  • Hospitalização
  • Cirurgia abdominal recente
  • Doenças crónicas

Exame objetivo

  • Achados mínimos em casos leves
  • Colite grave:
    • Dor/distensão abdominal difusa
    • Sinais de desidratação/sépsis: taquicardia, hipotensão, febre, diminuição do débito urinário

Exames laboratoriais

  • Análise de fezes:
    • Reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês) para genes de C. difficile
    • Imunoensaio enzimático (EIA, pela sigla em inglês) para antigénio de C. difficile (rápido, amplamente disponível)
    • EIA para toxinas A e B de C. difficile
  • Análises sanguíneas:
    • Leucocitose (geralmente > 20.000/μL)
    • Hipocalemia (devido à diarreia)
    • Achados na colite fulminante:
      • Creatinina sérica > 1,5 (possível lesão renal causada por desidratação)
      • ↑ Níveis de lactato
      • Albumina sérica < 2,5 g/dL

Imagiologia

  • Radiografia abdominal:
    • Pode mostrar dilatação do cólon
    • Ar livre em caso de perfuração
  • Tomografia computorizada (TAC):
    • Pode detetar colite, íleus ou megacólon tóxico
    • Pode revelar complicações como perfuração
    • Achados de colite pseudomembranosa:
      • “Sinal do cordão” (com contraste administrado por via oral; edema e inflamação da mucosa)
      • “Sinal do alvo”, “sinal de duplo halo”: sinais de edema de mucosa
      • Espessamento da parede cólica
      • Parede cólica listrada
      • Ascite
Tomografia computadorizada de colite pseudomembranosa

Tomografia computadorizada de colite pseudomembranosa grave: espessamento difuso da parede cólica, com áreas sugestivas de hemorragia da mucosa

Imagem: “Abdominal computer tomography” por Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine and Geriatrics, Tuen Mun Hospital, Tsing Chung Koon Road, Tuen Mun, New Territories, Hong Kong. Licença: CC BY 4.0

Sigmoidoscopia flexível

  • Não é necessária se o diagnóstico for confirmado com base em análises de fezes
  • Só é necessário se for considerado um diagnóstico alternativo
  • A colonoscopia completa não é recomendada devido ao risco de perfuração.
  • Achados:
    • Eritema
    • Mucosa friável
    • Edema da parede intestinal
    • Pseudomembranas:
      • Placas amarelas ou esbranquiçadas em relevo de até 2 cm de diâmetro
      • Formam-se como resultado da ulceração da mucosa

Tratamento

Gestão do cdi

Algoritmo de abordagem ao tratamento de infeções por Clostridium difficile (CDIs). Cr: creatinina, IV: intravenosa

Imagem por Lecturio.

Tratamento médico

  • Ressuscitação intravenosa, correção eletrolítica
  • Suspender o antibiótico agressor, se possível.
  • Vancomicina oral
  • Vancomicina retal em doentes com íleus pronunciado
  • Fidaxomicina oral
  • Metronidazol oral ou intravenoso
  • Transplante de fezes:
    • Alternativa à cirurgia no caso da colite fulminante
    • Para CDI recorrente
    • Para doentes que não responderam a pelo menos 2 esquemas de antibióticos apropriados

Tratamento cirúrgico

Possíveis indicações :

  • Hipotensão
  • Febre > 38.5ºC (101.3ºF)
  • Distensão abdominal significativa
  • Peritonite
  • Alteração do estado mental
  • Lactato sérico > 2,2 mmol/L
  • Leucocitose > 20.000 células/mL
  • Admissão em unidade de cuidados intensivos
  • Falha da terapêutica médica
  • Perfuração do cólon

Intervenções cirúrgicas:

  • Colectomia abdominal total com ileostomia final
  • A colectomia segmentar geralmente não é recomendada.
  • Alternativa à colectomia:
    • Ileostomia em ansa de desvio com lavagem cólica
    • Não é uma opção se existir perfuração ou necrose

Prevenção da transmissão hospitalar

  • Uso de luvas pelos profissionais
  • Isolamento do doente em instalações sanitárias designadas
  • Evitar o uso de termómetros eletrónicos e estetoscópios contaminados
  • Uso de solução de hipoclorito para descontaminar os quartos dos doentes
  • Lavar as mãos com sabão (os géis para as mãos com álcool não são esporicidas)
  • Restringir o uso de antibióticos específicos:
    • Clindamicina
    • Cefalosporinas de 2ª e 3ª geração

Prognóstico

  • Até 25% dos doentes apresentarão recorrência dentro de 30 dias após a conclusão do tratamento.
  • Os doentes que apresentam recorrência correm um risco maior de recorrência adicional.
  • A mortalidade geral da colite pseudomembranosa é de 4.9%–6.2%.

Diagnóstico Diferencial

  • Doença de Crohn (DC): condição crónica e recorrente que causa inflamação transmural irregular no íleo terminal e cólon proximal. Os doentes com DC, geralmente, apresentam diarreia não sanguinolenta intermitente e dor abdominal em cólica. O tratamento é baseado em corticosteroides, azatioprina, antibióticos e agentes antifator de necrose tumoral (TNF, pela sigla em inglês). As complicações incluem má absorção, obstrução intestinal e fístulas e um risco aumentado de cancro do cólon.
  • Colite ulcerosa (CU): condição inflamatória idiopática que envolve a superfície da mucosa do cólon. São observadas na CU friabilidade difusa, erosões com sangramento e perda de haustras. Os doentes apresentam diarreia sanguinolenta, dor abdominal em cólica, tenesmo e urgência fecal. O diagnóstico é estabelecido com base na endoscopia com biópsia. O tratamento é com mesalamina tópica ou 6-mercaptopurina, ou colectomia em casos graves.
  • Diarreia infeciosa (Staphylococcus aureus, Klebsiella oxytoca, Clostridium perfringens e Salmonella): apresenta manifestações clínicas semelhantes às infeções por C. difficile. O diagnóstico é diferenciado com base na cultura de fezes. O tratamento é principalmente de suporte e requer o uso de antibióticos em alguns casos.
  • Escherichia coli diarreica: causa enterite, enterocolite e colite. Os doentes geralmente apresentam diarreia aquosa/ sanguinolenta, vómitos e febre. O diagnóstico é estabelecido com base na cultura e/ou PCR usando amostras de fezes. O tratamento consiste em terapêutica de suporte (fluidos e eletrólitos). Embora os antibióticos sejam reservados para casos graves/persistentes, estão contraindicados em alguns casos.

Referências

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  3. Cohen S.H., Gerding D.N., Johnson S., et al. Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA). Infect Control Hosp Epidemiol. 2010 May. 31(5):431-55. 
  4. Kelly C.P., Lamont J.T., Bakken J.S. (2021). Clostridioides (formerly Clostridiumdifficile infection in adults: Treatment and prevention. Retrieved 29 January 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clostridioides-formerly-clostridium-difficile-infection-in-adults-treatment-and-prevention
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  6. McDonald L.C., Coignard B., Dubberke E., Song X., Horan T., Kutty P.K. Recommendations for surveillance of Clostridium difficile-associated disease. Infect Control Hosp Epidemiol. 2007 Feb. 28(2):140-5.
  7. Pant C., Sferra T.J., Deshpande A., Minocha A. Clinical approach to severe Clostridium difficile infection: Update for the hospital practitioner. Eur J Intern Med2011;22(6):561-8.

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