Colelitíase

Descrição Geral

Definição

A colelitíase é a presença de cálculos biliares na vesícula biliar.

Epidemiologia

• Prevalência nos Estados Unidos: 6% dos homens e 9% das mulheres
• Mulheres > homens (3:1), mas essa proporção diminui com a idade
• Mais comummente visto em > 40 anos de idade
• Maior prevalência em nativos americanos e mexicanos-americanos

Etiologia

Cálculos de colesterol (80%)

• Precipitados principalmente de colesterol com sais biliares, cálcio e mucina
• Fatores de risco:
  • Obesidade
  • Perda de peso rápida (geralmente após uma cirurgia bariátrica)
  • Diabetes
  • Dislipidemia
  • Predisposição genética
  • Gravidez (limitação do esvaziamento da vesícula biliar, causado pela progesterona)
  • Fármacos (terapêutica hormonal, contracetivos orais, ceftriaxone, fibratos, análogos da somatostatina)
  • Jejum prolongado
  • Nutrição parentérica
  • Lesão da medula espinhal

Cálculos de pigmento (10%)

• Causados pelo excesso de bilirrubina
• Os cálculos pretos consistem principalmente em bilirrubinato de cálcio.
• Fatores de risco:
  • Cirrose
  • Doença de Crohn/resseção ileal
  • Anemias hemolíticas (esferocitose hereditária, talassemias, anemia de células falciformes)
  • Idade avançada

Cálculos castanhos (“mistos”; 10%)

• Infeção bacteriana ou infestação parasitária
• Formam-se frequentemente nos ductos biliares
• Mais comum em populações asiáticas

Mnemónica

Fatores de risco para os cálculos de colesterol: 4 Fs

1. Fat (gordura, excesso de peso)
2. Female (sexo feminino)
3. Forties (idade > 40 anos)
4. Fertile (fertilidade, idade reprodutiva)

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• Cálculos de colesterol (sobrepõem-se 3 mecanismos):
  • Superssaturação de colesterol da bile
    • Hiperssecreção de colesterol (80% de origem alimentar)
    • Concentração diminuída de fosfolipídos e sais biliares (que solubilizam o colesterol) → precipitação do colesterol
  • Hipomotilidade da vesícula biliar (estase)
    • Associado a certas condições: diabetes, gravidez, nutrição parentérica
    • Os microcristais de colesterol não são eliminados de forma eficaz → lama da vesícula biliar
  • Nucleação
    • A mucina (secretada pelo epitélio biliar) promove a cristalização do colesterol na lama.
    • Os cálculos biliares formam-se e crescem, ainda mais promovidos pela estase da vesícula biliar.
• Cálculos de pigmento preto:
  • Superprodução de bilirrubina (a hemólise aumenta a bilirrubina não conjugada)
  • Diminuição do ciclo hepático da bilirrubina (cirrose)
• Cálculos de pigmento misto/castanho:
  • Relacionado com infeções (bacteriana ou infestação parasitária, por exemplo, clonorquíase)
  • Formam-se frequentemente nos ductos biliares
  • Enzimas líticas de bactérias/parasitas hidrolisam a lecitina biliar → ácidos gordos, que se ligam ao cálcio
  • Sais de cálcio + bilirrubina + colesterol → cálculos castanhos
• Patologia variante: vesícula biliar de “porcelana”
  • Não é um cálculo biliar, mas frequentemente encontrada em conjunto com cálculos biliares
  • Calcificações na parede da vesícula biliar, com um mecanismo que parece ser o mesmo dos cálculos biliares
  • Aumento do risco de cancro da vesícula biliar

Apresentação clínica

• Assintomática (80%): Os cálculos biliares são encontrados incidentalmente em exames de imagem.
• Cólica biliar:
  • O cálculo biliar move-se e obstrui transitoriamente o ducto cístico.
  • Dor constante e em moedeira no quadrante superior direito (QSD):
    • Duração < 6 horas
    • Pós-prandial ou noturna
    • Pode irradiar para o epigastro, ombro direito e costas
  • Náuseas, vómitos
  • Sem sinais peritoneais

Diagnóstico

• História clínica:
  • Dor no QSD
    • Pós-prandial
    • Noturna
  • Náuseas, vómitos, distensão abdominal, saciedade precoce
  • Fatores de risco
• Exame objetivo:
  • Pode não ter achados significativos
  • Sensibilidade leve do quadrante superior direito, sem sinais peritoneais
• Estudos laboratoriais: hemograma completo e testes de função hepática (LFTs, pela sigla em inglês) geralmente estão normais.
• Imagiologia:
  • Ecografia QSD
    • Primeiro teste a ser realizado para a dor no QSD
    • 95% de especificidade para detetar cálculos
    • Mostra cálculos biliares com sombra acústica posterior, possível lama
  • Ecoendoscopia
    • Se a ecografia regular for ambígua ou se houver suspeita de cálculo concomitante no ducto biliar comum (DBC)
    • Pode detetar pedras muito pequenas
  • Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM)
    • Se a ecografia é ambígua
    • Se também houver suspeita de cálculo no DBC

Tratamento

Tratamento médico

• Terapêutica de prevenção (para prevenir sintomas e mais formação de cálculos):
  • Modificação da dieta (↓ ingestão de gordura saturada; ↑ ácidos gordos insaturados, proteína vegetal, vitamina C)
  • Perda de peso
  • Atividade física
• Tratamento médico:
  • Gerir com expectativa; encaminhamento cirúrgico quando se desenvolvem sintomas
  • Litólise oral com ácidos biliares (ácido ursodesoxicólico); a eficácia é limitada, precisa de um longo período de tempo (> 6 meses)
  • Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), anti-espasmódicos, medicamentos anti-náusea (alívio dos sintomas)

Tratamento cirúrgico

• Colecistectomia:
  • Tratamento definitivo, quando indicado
  • A laparoscopia é o gold standard
  • Cirurgia aberta para casos difíceis e contraindicações à laparoscopia
• Indicações gerais para cirurgia:
  • Pacientes sintomáticos (cólica biliar)
  • Pacientes assintomáticos com risco de cancro da vesícula biliar
    • Vesícula biliar de porcelana
    • Cálculos biliares > 3 cm
    • Adenomas da vesícula biliar
    • Drenagem ductal pancreática anómala
  • Pacientes assintomáticos com distúrbios hemolíticos
  • Os seguintes pacientes assintomáticos podem beneficiar da cirurgia:
    • Pacientes diabéticos devido ao alto risco de complicações
    • Pacientes submetidos a cirurgia bariátrica para perda de peso
• Complicações/riscos da cirurgia:
  • Lesão do DBC
  • Fuga de conteúdo biliar
  • Lesão de órgãos adjacentes
  • Infeção/abcesso
  • Síndrome pós-colecistectomia (inchaço, dispepsia)

Complicações

Diagnóstico Diferencial

• Úlcera péptica: ulceração da mucosa gástrica ou duodenal. Apresenta-se com dor epigástrica e náuseas/vómitos. A dor às vezes é aliviada com a alimentação, ao contrário da cólica biliar. Pode estar associada a hematemeses/melenas. O diagnóstico é feito por endoscopia digestiva alta.
• Gastroenterite: infeção viral aguda do trato gastrointestinal. Apresenta-se comummente com dor abdominal difusa, náuseas/vómitos e diarreia. A doença geralmente é autolimitada e resolve-se com tratamento de suporte.
• Apendicite aguda: uma infeção do apêndice. Apresenta-se com dor no quadrante inferior direito (QID). Associada frequentemente a peritonite local (sensibilidade e defesa no QID). Em alguns casos (gravidez, apêndice retrocecal), a apendicite também pode apresentar dor no quadrante superior direito.
• Pancreatite: inflamação do pâncreas. Pode apresentar-se com dor epigástrica/QSD severa de início súbito que é tipicamente aguda, irradia para as costas, e é aliviada com a inclinação para a frente. Mais comummente associada a cálculos biliares ou abuso de álcool.
• Nefrolitíase: também conhecida como cálculos nos rins. Apresenta-se com um início súbito de dor intensa no flanco direito ou esquerdo. A dor é de natureza cólica e está associada a sintomas urinários, como hematúria/disúria. A imagem mostra cálculos no trato urinário.