Colecistite

Descrição Geral

Definição

A colecistite é a inflamação da vesícula biliar (VB).
Etiologias:

• Colecistite calculosa: inflamação da VB como complicação de cálculos biliares ou de colelitíase
  • Aguda: obstrução do ducto cístico/inflamação da VB de início súbito, associado a dor intensa
  • Crónica: inflamação crónica e fibrose da VB, associada a:
    • Menor intensidade de dor
    • Irritação mecânica por cálculos biliares
    • Crises recorrentes de colecistite aguda
• Colecistite acalculosa: inflamação devido à estase e isquemia da VB
  • Os cálculos biliares estão ausentes.
  • Geralmente em pacientes criticamente doentes e/ou imunocomprometidos

Epidemiologia

• Mulheres > homens
• Pico de incidência: 40–50 anos
• Desenvolve-se em 6%–11% dos pacientes com cálculos biliares sintomáticos
• Fatores de risco:
  • Gravidez ou terapêutica hormonal
  • Idade avançada
  • Americano nativo ou hispânico
  • Obesidade; ganho/perda de peso rápido
  • Diabetes

Etiologia e fisiopatologia

• Etiologia: mais comumente devido a cálculos biliares obstrutivos na VB, causando sintomas
• Fisiopatologia:
  • O cálculo biliar migra para o ducto cístico → obstrução
  • A obstrução leva à distensão e inflamação da vesícula biliar.
  • Outros fatores que contribuem para a inflamação da VB:
    • Prostaglandinas (↑ contração VB)
    • Lisolecitina, um mediador inflamatório que normalmente está ausente, mas é produzido em casos de trauma da parede da VB
    • Pode ou não estar associado a infeção bacteriana (Escherichia coli, Enterococcus, Klebsiella, Enterobacter)

Apresentação Clínica

História clínica

• Dor no quadrante superior direito (QSD)
  • Prolongada (> 6 horas)
  • Depois de uma refeição gordurosa
  • Irradiação para a omoplata direita (sinal de Boas)
• Febre
• Anorexia, náuseas, vómitos

Exame objetivo

• Sinal de Murphy positivo:
  • O examinador palpa a área da VB enquanto o paciente inspira profundamente.
  • A VB inflamada desce e entra em contacto com a mão do examinador, causando dor/desconforto e paragem abrupta da respiração.
• Defesa abdominal: inflamação peritoneal local

Diagnóstico

• Exame objetivo:
  • Dor à palpação no QSD/área epigástrica
  • Sinal de Murphy presente
  • Febre, taquicardia
• Exames laboratoriais:
  • Testes de função hepática:
    • Elevação de bilirrubina e fosfatase alcalina (mas pode ser normal em casos não complicados)
    • Elevação ligeira de alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST)
  • Hemograma: leucocitose (com desvio à esquerda)
• Imagiologia:
  • Ecografia abdominal: exame de eleição
    • VB com espessamento da parede > 4 mm
    • Edema da parede da VB (sinal de parede dupla)
    • Sinal de Murphy ecográfico (desencadeado com pressão da sonda do ecógrafo no abdómen)
    • Líquido pericolecístico
    • Presença de cálculos biliares
  • Exame de ácido iminodiacético hepatobiliar (HIDA, pela sigla em inglês):
    • Realizado se resultado da ecografia duvidoso.
    • Injeção intravenosa de marcador radioativo que é excretado na bílis
    • Se o ducto cístico não estiver obstruído, o marcador será visto na vesícula biliar.
    • Anormal se a vesícula biliar não for visualizada dentro de 30 a 60 minutos
  • Tomografia computorizada (TC):
    • Não é um teste de primeira linha para suspeita de colecistite, pois a maioria dos cálculos biliares não são visualizados na TC
    • Mostrará inflamação da VB
    • Usado se o paciente apresentar peritonite, obstrução intestinal ou sépsis
  • Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM): utilizada se houver suspeita de coledocolitíase

Tratamento

Considerações gerais

• Terapêutica de suporte:
  • Analgesia: anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) (preferencialmente), opioides
  • Hidratação com fluidos intravenosos + correção eletrolítica
  • Antieméticos
• Antibióticos intravenosos:
  • Terapêutica adjuvante
  • Pode ser usado como tratamento primário se a cirurgia for contraindicada (em pacientes de alto risco)
  • Regime de agente único:
    • Infeção abdominal de baixo risco: piperacilina-tazobactam ou ertapenem
    • Infeção abdominal de alto risco: imipenem, meropenem, piperacilina-tazobactam
  • Regime de terapêutica dupla:
    • Infeção abdominal de baixo risco: cefazolina/ceftriaxona/ciprofloxacina/levofloxacina + metronidazol
    • Infeção abdominal de alto risco: cefepima/ceftazidima + metronidazol

Tratamento cirúrgico

• Colecistectomia:
  • Tratamento definitivo
  • Abordagem:
    • A laparoscopia é o procedimento standard (menor risco de infeção, menor tempo de internamento).
    • Cirurgia aberta – laparotomia: reservada para casos complicados
  • Tempo:
    • Cirurgia realizada precocemente (dentro de 72 horas após apresentação): melhores resultados
    • Cirurgia de emergência: pode ser necessária para vesícula biliar enfisematosa, perfuração/gangrena da vesícula biliar, peritonite generalizada
  • Complicações da cirurgia:
    • Lesão do ducto biliar
    • Vazamento biliar
    • Lesões em estruturas próximas
    • Síndrome pós-colecistectomia
• Colecistostomia percutânea:
  • A VB é drenada/descomprimida com um tubo colocado percutaneamente sob orientação radiológica.
  • Para pacientes com:
    • Contraindicações para cirurgia
    • Colecistite que não resolve com antibióticos/tratamento de suporte
    • Colecistite acalculosa (especialmente os gravemente doentes)
• Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) antes da cirurgia se a ecografis mostrou a existência de cálculos no ducto biliar comum.

Complicações

• Colecistite gangrenosa
  • Complicação mais comum
  • A inflamação grave leva à necrose da parede da VB
  • Geralmente afeta pacientes com diabetes, pacientes idosos ou com diagnóstico tardio
• Colecistite enfisematosa
  • Infeção por bactérias formadoras de gás (Clostridium)
  • Gás na parede da VB (pode manifestar-se como crepitação da parede abdominal ao exame físico)
  • Geralmente em pacientes diabéticos
• Hidropsia
  • Também chamado mucocelo da VB
  • A VB encontra-se muito distendida, cheia de líquido mucoide incolor (bílis branca)
  • Impactação prolongada de um cálculo biliar no ducto cístico → absorção de bilirrubina na VB
• Íleo biliar
  • A fístula forma-se entre a VB inflamada e o duodeno (fístula colecistoentérica).
  • O cálculo biliar viaja para o intestino delgado → obstrução do intestino delgado
  • Tríade de Rigler: pneumobilia (ar na árvore biliar), obstrução intestinal e cálculo biliar ectópico
• Perfuração da vesícula biliar
  • 10% das colecistites agudas
  • Leva a um abcesso pericolecístico ou peritonite generalizada
• Síndrome de Mirizzi
  • Compressão extrínseca do ducto hepático comum pelo cálculo alojado no ducto cístico
  • Apresenta-se com icterícia, febre e dor abdominal
  • Associado ao cancro de vesícula biliar

Diagnóstico Diferencial

Outras condições biliares/hepáticas

• Cólica biliar: dor/náusea pós-prandial causada por uma obstrução breve e intermitente do ducto cístico. Associado a exames de sangue normais, cálculos biliares (sem sinais de inflamação) na ecografia.
• Discinesia biliar: motilidade disfuncional da vesícula biliar (sem cálculos). O quadro clínico é semelhante à cólica biliar/colecistite. Diagnosticado pelo exame HIDA com injeção de colecistocinina (CCK, pela sigla em inglês), onde os resultados mostram baixa fração de ejeção da VB.
• Coledocolitíase/colangite: cálculos biliares no ducto biliar comum causam obstrução (coledocolitíase), que pode levar à infeção (colangite). Esta condição apresenta aumento da bilirrubina (> 2.0) e da fosfatase alcalina, com elevação precoce das transaminases.
• Pancreatite por cálculos biliares: a obstrução intermitente da junção do ducto biliar comum e do ducto pancreático por um cálculo biliar em migração leva à pancreatite. A investigação mostra elevação da amilase/lipase com inflamação pancreática na ecografia/TC.
• Hepatite: inflamação do parênquima hepático devido a etiologia infeciosa ou outras causas. Geralmente associada a transaminases muito altas e bilirrubina elevada. A ecografia não mostraria nenhum cálculo biliar.

Condições não biliares

• Úlcera péptica: ulceração da mucosa gástrica ou duodenal. Apresenta-se com dor epigástrica, náuseas/vómitos. Ao contrário da colecistite, a dor é geralmente aliviada pela alimentação. O diagnóstico é por endoscopia digestiva alta (EDA).
• Gastroenterite aguda: infeção vírica, geralmente autolimitada, do trato gastrointestinal. As manifestações incluem dor abdominal, náuseas/vómitos e diarreia. Os sintomas desaparecem com tratamento de suporte.
• Apendicite aguda: uma infeção/inflamação do apêndice. A apresentação habitual inclui náuseas/vómitos, anorexia com dor no quadrante inferior direito (QID). Em certos casos (gravidez, posição retrocecal do apêndice), também pode apresentar dor no quadrante superior direito.
• Pancreatite: inflamação do pâncreas. A dor epigástrica/QSD é de início súbito e tipicamente aguda, irradiando para as costas, aliviada com a inclinação para a frente. As etiologias consistem em cálculos biliares e consumo de álcool elevado.
• Nefrolitíase: também conhecida como cálculos renais. Apresenta-se com início súbito de dor intensa no flanco direito ou esquerdo. A dor é de natureza cólica e associada a sintomas urinários (disúria, hematúria). O diagnóstico é feito por tomografia computadorizada sem contraste (às vezes, radiografia simples), que mostra cálculos no trato urinário.