Classificação em Graus, Estadiamento e Metastização

Classificação

A classificação em graus é a avaliação histológica das células tumorais de acordo com o seu estado de diferenciação.

• Exame microscópico de células tumorais após cirurgia ou biópsia
• As células tumorais são agrupadas em 4 tipos com base na sua semelhança/ diferença com as células saudáveis (G1, G2, G3, G4):
  • Tumores bem diferenciados (baixo grau, G1) geralmente têm melhor prognóstico do que tumores pouco diferenciados (alto grau, G4).
  • Os tumores pouco diferenciados são chamados de anaplásicos.
• Os marcadores tecidulares são úteis se forem encontradas células de origem desconhecida:
  • A citoqueratina é expressa por carcinomas.
  • A vimentina é expressa por sarcomas.
  • O CD45 é expresso por linfomas.

A classificação em graus é usada na maioria dos tipos de tumores, mas há exceções específicas.

• Cancro da próstata: usa a pontuação de Gleason variando de 2 a 10
  • Baseado no padrão de crescimento e grau de diferenciação das células tumorais
  • Uma pontuação mais alta está associada a doença fora da próstata.
  • Uma pontuação mais alta indica uma maior probabilidade de um pior prognóstico.
• Tumores cerebrais: classificação específica da OMS
  • Uso de genótipo e fenótipo para alguns tumores
  • Além da histologia são usados dados imuno-histoquímicos para pesquisa de alterações genéticas moleculares.
• Cancro da mama: usa o sistema de classificação de Nottingham
  • Baseado na formação de túbulos, grau nuclear e taxa mitótica
  • Cada categoria é pontuada entre 1 e 3, sendo calculada depois uma pontuação total.
  • A pontuação total de 3 a 5 é G1 (baixo gau; bem diferenciado).
  • A pontuação total de 6 a 7 é G2 (grau intermediário; moderadamente diferenciado).
  • A pontuação total de 8–9 é G3 (alto grau; pouco diferenciado).

Classificação em graus do tumor:

• Gx = grau não pode ser avaliado (grau indeterminado)
• G1 = bem diferenciado, semelhante ao tecido original (baixo grau)
• G2 = tecido maligno moderadamente diferenciado (grau intermediário)
• G3 = tecido maligno pouco diferenciado (alto grau)
• G4 = tecido maligno indiferenciado: O tecido original que deu origem ao tumor só pode ser determinado por avaliação imuno-histoquímica ou não pode ser determinado (alto grau).

Estadiamento

O estadiamento do cancro descreve a extensão da doença e é usado para ajudar na comunicação com outros membros da equipa médica e cirúrgica para decisões de tratamento e prognóstico. Por exemplo, no cancro do cólon, após cirurgia e estadiamento patológico, a quimioterapia administrada a indivíduos com doença em estágio III erradica micrometástases, reduz a probabilidade de recorrência da doença e aumenta as taxas de cura.

• O estadiamento clínico (“c” antes da indicação do estádio) ocorre antes da cirurgia.
  • Exame objetivo
  • Tomografia computadorizada, ressonância magnética ou tomografias PET
• O estadiamento patológico (“p” antes da indicação do estádio) é realizado após a biópsia ou remoção cirúrgica.
• Os estádios variam de localizados a generalizados:
  • Estádio 0: carcinoma in situ (crescimento marcado de células anormais que não se propagam para o tecido vizinho, mas têm potencial para se tornarem num carcinoma)
  • Estádio I: localizado (além da membrana basal)
  • Estádio II: avançado localizado precoce
  • Estádio III: localizado avançado tardio
  • Estádio IV: metastização em diferentes órgãos
• O estádio é aplicado após o tumor ser classificado de acordo com o sistema TNM.
  • O American Joint Committee on Cancer (AJCC) atualiza o sistema de estadiamento periodicamente; atualmente, encontra-se na 8ª edição (a partir de 2018).
  • Baseia-se em agrupamentos anatómicos e macroscópicos de doenças com prognósticos semelhantes
  • T = tamanho e extensão do tumor primário:
    • Tx: O tumor primário não pode ser medido.
    • T0: ausência de tumor primário
    • T1 – T4: atribuição de acordo com o tipo específico de tumor, considerando critérios como tamanho, profundidade invasiva e infiltração de tecidos e órgãos vizinhos
  • N = envolvimento dos gânglios linfáticos:
    • Nx: O envolvimento de gânglios linfáticos vizinhos não pode ser avaliado.
    • N0: sem envolvimento de gânglios linfáticos vizinhos
    • N1 – N3: número e localização dos gânglios linfáticos com cancro
  • M = ausência ou presença de metástases:
    • Mx: Metástases à distância não podem ser avaliadas.
    • M0: sem metástases
    • M1: metástases observadas
• O estadiamento é específico para cada cancro; alguns desviam-se do sistema TNM frequentemente usado.
  • Linfoma: estadiamento de Ann Arbor
  • Cancro do colo do útero e do ovário: sistema da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO)
  • O estadiamento do carcinoma de mama usa TNM e apoia-se em outros fatores para determinar o estádio:
    • Grau
    • Status dos recetores: recetor do fator de crescimento epidérmico humano (HER)-2, recetor de estrogénio (ER) e recetor de progesterona (PR)
  • Cancro do pulmão:
    • T refere-se ao tamanho do tumor, mas também ao facto de ter ou não invadido estruturas próximas.
    • N do estágio TNM usa o número de zonas ganglionares envolvidas.
    • M do estágio TNM é dividido de acordo com o facto da doença metastática ser limitada ao tórax ou se atinge locais extratorácicos únicos/ múltiplos.
  • O melanoma usa o sistema de estadiamento TNM; Contudo:
    • A concordância com o diagnóstico de referência de consenso e a reprodutibilidade entre os patologistas permanece baixa.
    • O T do estágio TNM tem em consideração a espessura do tumor em mm e a presença ou ausência de ulceração.
    • M do estágio TNM tem em consideração os níveis de LDH laboratoriais.
  • Estadiamento do cancro do cólon:
    • O estadiamento clínico é baseado no exame objetivo, nos resultados da TAC e nos níveis de antigénio do marcador tumoral carcinoembrionário (CEA, pela sigla em inglês).
    • O estadiamento patológico é baseado no TNM.

Metastização

Definição

A metástase é a propagação de um tumor do seu local primário para locais próximos ou distantes.

Rotas metastáticas

• Propagação local: através da infiltração de tecidos saudáveis adjacentes
• Seeding: através de cavidades como o peritoneu, a pleura e o LCR
  • Cancro do ovário
  • Cancro do intestino
  • Mesotelioma
  • Glioblastoma multiforme (tipo de cancro no cérebro)
• Propagação linfática: através de gânglios linfáticos regionais e vasos linfáticos
  • Observado em carcinomas, como no cancro da mama
  • Algumas exceções: cancro do cólon, o qual se propaga pela veia porta
• Propagação hematogénica: através dos vasos sanguíneos, como nos sarcomas

Mecanismo

• A invasão da matriz extracelular e da membrana basal é facilitada por proteases e hialuronidases.
• As células malignas são transportadas através da linfa e dos vasos sanguíneos, formando uma embolia de células tumorais.
• As células invadem outros tecidos e órgãos por extravasamento:
  • Inicialmente, eles permanecem latentes e excretam complexos de sinalização → angiogénese
  • Os vasos sanguíneos formam-se → fornecem nutrientes

Locais de metastização

• Dependendo da localização do tumor primário, existem diferentes tipos de metastização consoante o fluxo sanguíneo.
• Os locais mais comuns são os ossos, os pulmões, o fígado e o cérebro.
• Os tumores gastrointestinais progagam-se pelo sistema porta para o fígado e para os pulmões.