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Classificação em Graus, Estadiamento e Metastização

O cancro é a segunda causa de morte nos Estados Unidos, depois das doenças cardiovasculares. Muitas doenças malignas são tratáveis ou curáveis, mas algumas podem recorrer. Assim, todas as neoplasias devem receber um grau e estadio para orientar o tratamento e determinar o prognóstico. O grau do tumor classifica um tumor pela sua histologia e faz parte do sistema de estadiamento TNM internacionalmente aceite, que é usado para caracterizar a extensão da doença. A doença metastática refere-se ao cancro que se extende para além do local do tumor primário.

Última atualização: Aug 2, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Classificação

A classificação em graus é a avaliação histológica das células tumorais de acordo com o seu estado de diferenciação.

  • Exame microscópico de células tumorais após cirurgia ou biópsia
  • As células tumorais são agrupadas em 4 tipos com base na sua semelhança/ diferença com as células saudáveis (G1, G2, G3, G4):
    • Tumores bem diferenciados (baixo grau, G1) geralmente têm melhor prognóstico do que tumores pouco diferenciados (alto grau, G4).
    • Os tumores pouco diferenciados são chamados de anaplásicos.
  • Os marcadores tecidulares são úteis se forem encontradas células de origem desconhecida:
    • A citoqueratina é expressa por carcinomas.
    • A vimentina é expressa por sarcomas.
    • O CD45 é expresso por linfomas.

A classificação em graus é usada na maioria dos tipos de tumores, mas há exceções específicas.

  • Cancro da próstata: usa a pontuação de Gleason variando de 2 a 10
    • Baseado no padrão de crescimento e grau de diferenciação das células tumorais
    • Uma pontuação mais alta está associada a doença fora da próstata.
    • Uma pontuação mais alta indica uma maior probabilidade de um pior prognóstico.
  • Tumores cerebrais: classificação específica da OMS
    • Uso de genótipo e fenótipo para alguns tumores
    • Além da histologia são usados dados imuno-histoquímicos para pesquisa de alterações genéticas moleculares.
  • Cancro da mama: usa o sistema de classificação de Nottingham
    • Baseado na formação de túbulos, grau nuclear e taxa mitótica
    • Cada categoria é pontuada entre 1 e 3, sendo calculada depois uma pontuação total.
    • A pontuação total de 3 a 5 é G1 (baixo gau; bem diferenciado).
    • A pontuação total de 6 a 7 é G2 (grau intermediário; moderadamente diferenciado).
    • A pontuação total de 8–9 é G3 (alto grau; pouco diferenciado).

Classificação em graus do tumor:

  • Gx = grau não pode ser avaliado (grau indeterminado)
  • G1 = bem diferenciado, semelhante ao tecido original (baixo grau)
  • G2 = tecido maligno moderadamente diferenciado (grau intermediário)
  • G3 = tecido maligno pouco diferenciado (alto grau)
  • G4 = tecido maligno indiferenciado: O tecido original que deu origem ao tumor só pode ser determinado por avaliação imuno-histoquímica ou não pode ser determinado (alto grau).

Estadiamento

O estadiamento do cancro descreve a extensão da doença e é usado para ajudar na comunicação com outros membros da equipa médica e cirúrgica para decisões de tratamento e prognóstico. Por exemplo, no cancro do cólon, após cirurgia e estadiamento patológico, a quimioterapia administrada a indivíduos com doença em estágio III erradica micrometástases, reduz a probabilidade de recorrência da doença e aumenta as taxas de cura.

  • O estadiamento clínico (“c” antes da indicação do estádio) ocorre antes da cirurgia.
    • Exame objetivo
    • Tomografia computadorizada, ressonância magnética ou tomografias PET
  • O estadiamento patológico (“p” antes da indicação do estádio) é realizado após a biópsia ou remoção cirúrgica.
  • Os estádios variam de localizados a generalizados:
    • Estádio 0: carcinoma in situ (crescimento marcado de células anormais que não se propagam para o tecido vizinho, mas têm potencial para se tornarem num carcinoma)
    • Estádio I: localizado (além da membrana basal)
    • Estádio II: avançado localizado precoce
    • Estádio III: localizado avançado tardio
    • Estádio IV: metastização em diferentes órgãos
  • O estádio é aplicado após o tumor ser classificado de acordo com o sistema TNM.
    • O American Joint Committee on Cancer (AJCC) atualiza o sistema de estadiamento periodicamente; atualmente, encontra-se na 8ª edição (a partir de 2018).
    • Baseia-se em agrupamentos anatómicos e macroscópicos de doenças com prognósticos semelhantes
    • T = tamanho e extensão do tumor primário:
      • Tx: O tumor primário não pode ser medido.
      • T0: ausência de tumor primário
      • T1 – T4: atribuição de acordo com o tipo específico de tumor, considerando critérios como tamanho, profundidade invasiva e infiltração de tecidos e órgãos vizinhos
    • N = envolvimento dos gânglios linfáticos:
      • Nx: O envolvimento de gânglios linfáticos vizinhos não pode ser avaliado.
      • N0: sem envolvimento de gânglios linfáticos vizinhos
      • N1 – N3: número e localização dos gânglios linfáticos com cancro
    • M = ausência ou presença de metástases:
      • Mx: Metástases à distância não podem ser avaliadas.
      • M0: sem metástases
      • M1: metástases observadas
  • O estadiamento é específico para cada cancro; alguns desviam-se do sistema TNM frequentemente usado.
    • Linfoma: estadiamento de Ann Arbor
    • Cancro do colo do útero e do ovário: sistema da Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO)
    • O estadiamento do carcinoma de mama usa TNM e apoia-se em outros fatores para determinar o estádio:
      • Grau
      • Status dos recetores: recetor do fator de crescimento epidérmico humano (HER)-2, recetor de estrogénio (ER) e recetor de progesterona (PR)
    • Cancro do pulmão:
      • T refere-se ao tamanho do tumor, mas também ao facto de ter ou não invadido estruturas próximas.
      • N do estágio TNM usa o número de zonas ganglionares envolvidas.
      • M do estágio TNM é dividido de acordo com o facto da doença metastática ser limitada ao tórax ou se atinge locais extratorácicos únicos/ múltiplos.
    • O melanoma usa o sistema de estadiamento TNM; Contudo:
      • A concordância com o diagnóstico de referência de consenso e a reprodutibilidade entre os patologistas permanece baixa.
      • O T do estágio TNM tem em consideração a espessura do tumor em mm e a presença ou ausência de ulceração.
      • M do estágio TNM tem em consideração os níveis de LDH laboratoriais.
    • Estadiamento do cancro do cólon:
      • O estadiamento clínico é baseado no exame objetivo, nos resultados da TAC e nos níveis de antigénio do marcador tumoral carcinoembrionário (CEA, pela sigla em inglês).
      • O estadiamento patológico é baseado no TNM.
Example of t1%e2%80%93t4 staging for tumor in the colon 01

Exemplo de estadiamento T1 – T4 para o tumor do cólon
T1: O tumor invade a submucosa (através da mucosa muscular, mas não da muscular própria).
T2: O tumor invade a muscular própria.
T3: o tumor invade, através da muscular própria, os tecidos circundantes.
T4: extensão direta através da serosa, invadindo o peritoneu visceral ou aderindo aos órgãos adjacentes

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Metastização

Definição

A metástase é a propagação de um tumor do seu local primário para locais próximos ou distantes.

Rotas metastáticas

  • Propagação local: através da infiltração de tecidos saudáveis adjacentes
  • Seeding: através de cavidades como o peritoneu, a pleura e o LCR
    • Cancro do ovário
    • Cancro do intestino
    • Mesotelioma
    • Glioblastoma multiforme (tipo de cancro no cérebro)
  • Propagação linfática: através de gânglios linfáticos regionais e vasos linfáticos
    • Observado em carcinomas, como no cancro da mama
    • Algumas exceções: cancro do cólon, o qual se propaga pela veia porta
  • Propagação hematogénica: através dos vasos sanguíneos, como nos sarcomas

Mecanismo

  • A invasão da matriz extracelular e da membrana basal é facilitada por proteases e hialuronidases.
  • As células malignas são transportadas através da linfa e dos vasos sanguíneos, formando uma embolia de células tumorais.
  • As células invadem outros tecidos e órgãos por extravasamento:
    • Inicialmente, eles permanecem latentes e excretam complexos de sinalização → angiogénese
    • Os vasos sanguíneos formam-se → fornecem nutrientes

Locais de metastização

  • Dependendo da localização do tumor primário, existem diferentes tipos de metastização consoante o fluxo sanguíneo.
  • Os locais mais comuns são os ossos, os pulmões, o fígado e o cérebro.
  • Os tumores gastrointestinais progagam-se pelo sistema porta para o fígado e para os pulmões.

Referências

  1. Telloni, S.M. (2017). Tumor staging and grading: A primer. Methods Mol Biol. 1606, 1–17. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28501990/
  2. Rosen, R.D., Sapra, A. (2021). TNM Classification. StatPearls. Retrieved May 9, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553187/
  3. Brierley, J., Gospodarowicz, M., O’Sullivan, B. (2016). The principles of cancer staging. Ecancermedicalscience, 10, ed61. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28101141/
  4. Burstein, H.J. (2020). Tumor, Node, Metastasis (TNM) staging classification for breast cancer. UpToDate. Retrieved July 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tumor-node-metastasis-tnm-staging-classification-for-breast-cancer
  5. Yang, X.J. (2021). Interpretation of prostate biopsy. UpToDate. Retrieved July 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/interpretation-of-prostate-biopsy
  6. Thomas, K.W., Gould, M.K. (2019). Tumor, Node, Metastasis (TNM) staging system for lung cancer. UpToDate. Retrieved July 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tumor-node-metastasis-tnm-staging-system-for-lung-cancer
  7. Keung, E.Z., Gershenwald, J.E. (2018). The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: Implications for melanoma treatment and care. Expert review of anticancer therapy, 18, 775–84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7652033/

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