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Clasificación, Estadificación y Metástasis

El cáncer es la segunda causa principal de muerte en los EE. UU. después de las enfermedades cardiovasculares. Muchos tumores malignos son tratables o curables, pero algunos pueden reaparecer. Por lo tanto, a todos los tumores malignos se les debe asignar un grado y una etapa para guiar el tratamiento y determinar el pronóstico. El grado tumoral clasifica un tumor por su histología y forma parte del sistema de estadificación TNM aceptado internacionalmente, que se utiliza para caracterizar la extensión de la enfermedad. La enfermedad metastásica se refiere al cáncer que se ha diseminado más allá del sitio del tumor primario.

Última actualización: 13 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Clasificación

La clasificación es la evaluación histológica de las células tumorales según su estado de diferenciación.

  • Examen microscópico de células tumorales después de cirugía o biopsia
  • Las células tumorales se agrupan en 4 tipos según su parecido/diferencia con las células sanas (G1, G2, G3, G4):
    • Tumores bien diferenciados (bajo grado, G1) generalmente tienen un mejor pronóstico que los tumores pobremente diferenciados (alto grado, G4)
    • Los tumores poco diferenciados se denominan anaplásicos
  • Los marcadores de tejido son útiles si se encuentran células de origen desconocido:
    • La citoqueratina se expresa en los carcinomas
    • La vimentina se expresa en sarcomas
    • CD45 se expresa en linfomas

La clasificación se realiza para la mayoría de los tipos de tumores, pero hay excepciones específicas.

  • Cáncer de próstata: utiliza la puntuación de Gleason que va de 2–10
    • Se basa en el patrón de crecimiento y el grado de diferenciación de las células tumorales
    • Una puntuación más alta se asocia con enfermedad fuera de la próstata
    • Una puntuación más alta indica una mayor probabilidad de un peor pronóstico
  • Tumores cerebrales: clasificación específica de la OMS
    • Utiliza tanto el genotipo como el fenotipo para algunos tumores
    • Además de la histología, se utilizan datos inmunohistoquímicos para alteraciones genéticas moleculares.
  • Cáncer de seno: utiliza el sistema de clasificación de Nottingham
    • Basado en la formación de túbulos del tumor, el grado nuclear y la tasa mitótica
    • Cada categoría se puntúa entre 1 y 3, y se calcula una puntuación total
    • La puntuación total de 3–5 es G1 (grado bajo; bien diferenciado)
    • La puntuación total de 6–7 es G2 (grado intermedio; moderadamente diferenciado)
    • La puntuación total de 8–9 es G3 (grado alto; pobremente diferenciado)

Clasificación del tumor:

  • Gx = grado no evaluable (grado indeterminado)
  • G1 = bien diferenciado, gran similitud con el tejido original (grado bajo)
  • G2 = tejido maligno algo diferenciado (grado intermedio)
  • G3 = tejido maligno pobremente diferenciado (grado alto)
  • G4 = tejido maligno indiferenciado: el tejido original que dio lugar al tumor puede determinarse solo mediante evaluación inmunohistoquímica o no determinarse en absoluto (grado alto).

Estadificación

La estadificación del cáncer describe la extensión de la enfermedad y se usa para ayudar a comunicarse con otros miembros del equipo médico y quirúrgico para tomar decisiones sobre el tratamiento y el pronóstico. Por ejemplo, con el cáncer de colon, después de la cirugía y la estadificación patológica, la quimioterapia administrada a personas con enfermedad en estadio III erradica las micrometástasis, reduce la probabilidad de recurrencia de la enfermedad y aumenta las tasas de curación.

  • La estadificación clínica (“c” antes del estadio ocurre antes de la cirugía).
    • Examen físico
    • Imagenología con TC, RM o PET
  • La estadificación patológica (“p” antes del estadio) se realiza después de la biopsia o la extirpación quirúrgica.
  • Las etapas van desde localizadas hasta generalizadas:
    • Estadio 0: carcinoma in situ (crecimiento marcado de células anormales que no se han propagado al tejido vecino, pero que tienen el potencial de convertirse en un tumor)
    • Estadio I: localizado (más allá de la membrana basal)
    • Estadio II: temprano localizado avanzado
    • Estadio III: tardío localmente avanzado
    • Estadio IV: metástasis a diferentes órganos
  • El estadio se aplica después de clasificar un tumor mediante el sistema TNM.
    • El American Joint Committee on Cancer (AJCC, por sus siglas en inglés) actualiza periódicamente el sistema de estadificación; actualmente, se sigue la 8va edición (vigente en 2018).
    • Se basa en agrupaciones anatómicas y macroscópicas de enfermedades con pronósticos similares
    • T = tamaño y extensión del tumor primario:
      • Tx: no se puede medir el tumor primario.
      • T0: ausencia de tumor primario
      • T1–T4: asignación según el tipo específico de tumor teniendo en cuenta criterios como tamaño, profundidad invasiva e infiltración de tejidos y órganos vecinos
    • N = afectación de los ganglios linfáticos (lymph nodes, en inglés):
      • Nx: no se puede evaluar la afectación de los ganglios linfáticos vecinos
      • N0: sin afectación de los ganglios linfáticos vecinos
      • N1–N3: número y localización de ganglios linfáticos con cáncer
    • M = estado de las metástasis:
      • Mx: Metástasis distantes no pueden ser medidas
      • M0: sin metástasis
      • M1: metástasis distantes observadas
  • La estadificación es específica para cada cáncer; algunos se desvían del sistema TNM de uso común.
    • Linfoma: estadificación de Ann Arbor
    • Cáncer de cuello uterino y de ovario: sistema de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO)
    • La estadificación del carcinoma de seno utiliza TNM más otros factores para determinar el estadio:
      • Calificación
      • Estado del receptor: receptor del factor de crecimiento epidérmico humano-2, receptor de estrógeno y receptor de progesterona
    • Cáncer de pulmón:
      • T se relaciona con el tamaño del tumor, pero también si ha invadido estructuras cercanas
      • N de la etapa TNM utiliza el número de estaciones nodales involucradas
      • M de la etapa TNM se divide según si la enfermedad metastásica se limita al tórax o a sitios de metástasis extratorácicos únicos o múltiples
    • El melanoma utiliza el sistema de estadificación TNM; sin embargo:
      • La concordancia con el diagnóstico de referencia de consenso y la reproducibilidad entre patólogos sigue siendo baja
      • La T de la etapa TNM tiene en cuenta el grosor del tumor en mm y la presencia o ausencia de ulceración
      • M de la etapa TNM tiene en cuenta los niveles de LDH del laboratorio.
    • Estadificación del cáncer de colon:
      • La estadificación clínica se basa en el examen, los resultados de la TC y los niveles del antígeno carcinoembrionario (CEA) del marcador tumoral.
      • La estadificación patológica se basa en TNM
Ejemplo de estadificación t1-t4 para tumor en el colon-01

Ejemplo de estadificación T1-T4 para un tumor en el colon
T1: El tumor invade la submucosa (a través de la muscularis mucosa pero no hacia la muscularis propria).
T2: El tumor invade la muscularis propria.
T3: El tumor invade a través de la muscularis propria hacia los tejidos circundantes.
T4: Extensión directa a través de la serosa, invadiendo el peritoneo visceral o adhiriéndose a órganos adyacentes

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Metástasis

Definición

La metástasis es la diseminación de un tumor desde su sitio primario a lugares cercanos o distantes.

Rutas de metástasis

  • Propagación local: por infiltración en tejidos sanos adyacentes
  • Siembra: a través de cavidades como el peritoneo, la pleura y el LCR
    • Cáncer de ovarios
    • Cáncer gástrico
    • Mesotelioma
    • Glioblastoma multiforme (tipo de cáncer cerebral)
  • Propagación linfática: a través de los ganglios linfáticos regionales y los vasos linfáticos
    • Visto con carcinomas, como el cáncer de seno.
    • Algunas excepciones: cáncer de colon, que se disemina a través de la vena porta
  • Propagación hematógena: a través de los vasos sanguíneos, como en los sarcomas

Mecanismo

  • Las proteasas y las hialuronidasas facilitan la invasión de la matriz extracelular y la membrana basal.
  • Las células malignas son transportadas a través de los vasos linfáticos y sanguíneos formando una embolia de células tumorales.
  • Las células invaden otros tejidos y órganos a través de la extravasación:
    • Inicialmente, permanecen latentes y excretan complejos de señales → angiogénesis
    • Se forman vasos sanguíneos → entregan nutrientes

Sitios de metástasis

  • Dependiendo de la localización del tumor primario, existen diferentes tipos de metástasis según el flujo sanguíneo.
  • Los sitios más comunes son los huesos, los pulmones, el hígado y el cerebro.
  • Los tumores gastrointestinales se diseminan a través del sistema portal hacia el hígado y los pulmones.

Referencias

  1. Telloni, S.M. (2017). Tumor staging and grading: A primer. Methods Mol Biol. 1606, 1–17. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28501990/
  2. Rosen, R.D., Sapra, A. (2021). TNM Classification. StatPearls. Retrieved May 9, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553187/
  3. Brierley, J., Gospodarowicz, M., O’Sullivan, B. (2016). The principles of cancer staging. Ecancermedicalscience, 10, ed61. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28101141/
  4. Burstein, H.J. (2020). Tumor, Node, Metastasis (TNM) staging classification for breast cancer. UpToDate. Retrieved July 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tumor-node-metastasis-tnm-staging-classification-for-breast-cancer
  5. Yang, X.J. (2021). Interpretation of prostate biopsy. UpToDate. Retrieved July 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/interpretation-of-prostate-biopsy
  6. Thomas, K.W., Gould, M.K. (2019). Tumor, Node, Metastasis (TNM) staging system for lung cancer. UpToDate. Retrieved July 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tumor-node-metastasis-tnm-staging-system-for-lung-cancer
  7. Keung, E.Z., Gershenwald, J.E. (2018). The eighth edition American Joint Committee on Cancer (AJCC) melanoma staging system: Implications for melanoma treatment and care. Expert review of anticancer therapy18, 775–84. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7652033/

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