Cirurgia Vascular

Fístulas Arteriovenosas (AV)

Definição

Uma fístula arteriovenosa (AV) é uma anastomose criada cirurgicamente entre uma artéria e uma veia. Este procedimento é frequentemente realizado em doentes com doença renal em estadio terminal, que requerem um acesso vascular permanente para hemodiálise, embora também possa ser congénito.

Indicações

• Doença renal crónica (CKD, pela sigla em inglês) estadio 5: definido por uma TFG < 30 mL/min
• Necessidade iminente de diálise

Contra-indicações

• Oclusão venosa
• Amputação
• Doença arterial periférica grave com necrose ipsilateral à criação da fístula AV

Procedimento

Cuidados pré-operatórios:

• Jejum anterior (nil per os (NPO)) por 8 horas
• Explicação do procedimento, benefícios, riscos e alternativas para obtenção do consentimento informado.
• Resultados laboratoriais:
  • Contagem de plaquetas > 50.000
  • PTT e PT dentro do intervalo de normalidade
• Imagiologia necessária: eco-doppler
• Os anticoagulantes são mantidos antes do procedimento.
• Profilaxia antibiótica antes do procedimento: cefalosporina de 1.ª geração (cefazolina)

No bloco operatório (OR, pela sigla em inglês):

• Posicionamento do doente em decúbito dorsal.
• Obtenção de acesso EV.
• Monitorização contínua:
  • FC
  • Tensão arterial
  • Saturação de oxigénio (oximetria de pulso)
  • Monitor de ritmo com ECG

Cuidados cirúrgicos:

• As técnicas mais comuns de fístula AV incluem:
  • Fístula radiocefálica
  • Fístula braquiocefálica
  • Fístula braquiobasílica transposta
• A sua realização é recomendado no braço não dominante
• Acesso estabelecido o mais distal possível

Fístula radiocefálica (fístula de Brescia-Cimino):

1. Realização de uma incisão transversal no punho.
2. Dissecação da artéria radial e da veia cefálica.
3. Realização de uma arteriotomia antero-lateral na artéria radial e de uma venotomia na veia cefálica.
4. Anastomose dos 2 vasos com uma sutura não absorvível.

Fístula braquiocefálica (fístula de Kaufmann):

1. Realização de uma incisão transversal na fossa antecubital.
2. Dissecação da artéria braquial e da veia cefálica.
3. Execução de arteriotomia e venotomia em cada vaso.
4. Anastomose dos vasos com sutura não absorvível.

Fístula braquiobasílica transposta (abordagem em 2 passos):

1. Realização de uma incisão transversal distal à fossa antecubital.
2. Dissecação da artéria braquial e da veia basílica.
3. Execução de uma arteriotomia na artéria braquial distal.
4. Ligação e seccionamento da veia basílica distal, com criação de uma extremidade livre.
5. Anastomose de uma extremidade da veia basílica à arteriotomia da artéria braquial com sutura não absorvível.

Passos finais:

• Confirmação da permeabilidade da fístula com eco-doppler vascular.
• Encerramento da pele por camadas com suturas não absorvíveis e limpeza de qualquer resíduo existente (por exemplo, sangue, tecido adiposo).
• Colocação de gaze esterilizado e penso sobre a ferida cirúrgica.
• Documentação do seguinte:
  • Hora de início
  • Hora de conclusão
  • Passos utilizados
  • Complicações ocorridas

Cuidados pós-operatórios:

Observação na sala de recobro durante 6 horas, se necessário, ou encaminhamento direto para a enfermaria, conforme cada caso individual.

Manutenção da fístula:

• Monitorização durante as sessões de diálise.
• Ensino aos doentes de como examinar o pulso da fístula (que indica permeabilidade). A fístula também deve ser avaliada por um médico em consultas de rotina.
• Garantir a limpeza adequada e evitar a utilização de roupas e jóias sobre o ponto de acesso da fístula para evitar a restrição de fluxo.
• Retoma das atividades quotidianas e do banho conforme tolerado.

Complicações

• Síndrome do roubo:
  • O sangue que irriga o membro atravessa a fístula sem perfusão dos capilares.
  • Apresentação clínica: dor nas mãos, frio, disfunção sensorial e/ou motora, cianose ou palidez dos dedos, e pulsos reduzidos ou ausentes.
  • Secundário à diminuição do fluxo sanguíneo para a extremidade distal
• Trombose
• Hematoma
• Hemorragia
• Edema
• Aneurisma/pseudoaneurisma:
  • Complicação comum devido a repetidas punções com agulha durante a diálise
  • Para evitar esta complicação, a agulha deve ser inserida em pontos diferentes num padrão rotativo.
• Infeção da fístula
• Estenose venosa central
• Falha no amadurecimento: sobretudo devido a estenose da anastomose.

Trombectomia/Embolectomia

Definição

A trombectomia é uma intervenção que consiste na remoção cirúrgica de um coágulo sanguíneo ou trombo de um vaso através de dispositivos endovasculares sob orientação ecográfica.

Classificação

• Trombectomia de pullback com cateter de balão
• Trombectomia por aspiração (sucção)
• Fragmentação:
  • Trombectomia de recirculação: pulverização do trombo em fragmentos microscópicos
  • Trombectomia sem recirculação: maceração do trombo em fragmentos macroscópicos
• Trombectomia com aplicação de energia: lise do trombo com ecografia, laser ou radiofrequência

Indicações

• AVC: lesão do tecido cerebral por interrupção do fluxo sanguíneo (AVC isquémico) ou hemorragia ativa (AVC hemorrágico) com défices neurológicos característicos
• EAM: lesão do miocárdio por isquemia, caracterizada por aumento das enzimas cardíacas (especialmente troponina T), alterações no ECG sugestivas de isquemia em 2 derivações contíguas e toracalgia
• Embolia pulmonar (PE, pela sigla em inglês): patologia potencialmente fatal que ocorre por obstrução intraluminal da artéria pulmonar principal ou dos seus ramos por material (por exemplo, trombo, ar, líquido amniótico ou gordura)

Contra-indicações

• Hemorragia intracraniana
• Grande núcleo de enfarte com zona mínima de penumbra
• Oclusão de pequenos vasos
• Coagulopatias
• Hipertensão não controlada

Procedimento

Cuidados pré-operatórios:

• Jejum (nil per os (NPO)) por 8 horas.
• Explicação do procedimento, benefícios, riscos e alternativas para obtenção do consentimento informado.
• Resultados laboratoriais:
  • Contagem de plaquetas > 50.000
  • PTT e PT dentro do intervalo de normalidade
  • Função renal: creatinina sérica e azoto ureico nos limites normais.
  • HbA_1c
• Imagiologia diagnóstica: ecografia, TAC craniano
• Os anticoagulantes são suspensos antes do procedimento.

No bloco operatório (OR, pela sigla em inglês):

• Posicionamento do doente em decúbito dorsal.
• Obtenção de acesso EV.
• Monitorização contínua:
  • FC
  • Tensão arterial
  • Saturação de O₂ (oximetria de pulso)
  • Monitor de ritmo com ECG

Cuidados cirúrgicos:

Existem várias técnicas de trombectomia. A técnica explicada a seguir utiliza um cateter de balão e stent para a remoção do trombo.

1. Inserção do cateter de balão por uma punção na virilha.
2. Progressão do cateter até atingir o trombo.
3. Avanço do fio-guia através do trombo.
4. Progressão de um microcateter sobre o fio-guia e através do trombo.
5. Introdução de um stent e implantação do mesmo dentro do vaso assim que atinge o trombo.
6. Fixação do trombo à superfície do stent devido às suas saliências.
7. Injeção de contraste através do cateter de balão para garantir a permeabilidade do vaso.
8. Insuflação do balão para restrição temporária do fluxo, que permite a remoção do stent com o trombo e o microcateter.
9. Realização de angiografia para verificar se o trombo foi totalmente removido.
10. Remoção do cateter de balão.

Passos finais:

• Aplicação de gaze esterilizada e penso sobre o local da punção.
• Documentação do seguinte:
  • Nome do procedimento
  • Hora de início
  • Hora de conclusão
  • Passos utilizados
  • Complicações ocorridas

Cuidados pós-operatórios:

• Observação na sala de recobro durante 6 horas; posteriormente procede-se à transferência para a enfermaria. Doentes com patologia neurológica podem ter indicação para admissão na Unidade de Cuidados Intensivos (ICU, pela sigla em inglês) de Neurocirurgia.
• Monitorização regular de:
  • Tensão arterial (hipertensão → lesão de reperfusão)
  • Temperatura (febre)
  • Glicemia (hiperglicemia → piores resultados clínicos)
• Exame neurológico seriado

Complicações

• Deslocamento do material embólico
• Estenose no local da trombectomia
• Perfuração ou dissecção do vaso
• Hematomas retroperitoneais/da virilha
• Reoclusão (por trombocitose ou estenose preexistente)

Bypass Arterial Periférico (PAB)

Definição

Um bypass arterial periférico (PAB, pela sigla em inglês), também conhecido como bypass vascular periférico, é uma intervenção cirúrgica que, através de um enxerto, restaura a perfusão sanguínea de um segmento da circulação arterial distal a uma oclusão. Esta intervenção pode ser eventualmente realizada em qualquer segmento de circulação.

Indicações

• Doença arterial periférica (DAP, pela sigla em inglês): Obstrução do lúmen arterial, frequentemente secundária à aterosclerose ou trombose, que resulta na diminuição do fluxo sanguíneo para os órgãos viscerais ou membros distais. Os doentes podem ser inicialmente assintomáticos. Posteriormente, podem desenvolver disfunção de órgão, claudicação, descoloração cutânea, úlceras isquémicas ou gangrena.
  • Uma estenose no coração é denominada doença arterial coronária.
  • Uma estenose no cérebro é denominado doença cerebrovascular.
  • Uma estenose nos rins é denominado doença renovascular.
  • Uma estenose nas pernas pode causar dor nas pernas ao caminhar (claudicação intermitente)
  • Tabagismo é o fator de risco mais importante para PAD
• Lesões arteriais traumáticas
• Aneurismas

Contra-indicações

• Antecedentes de cirurgia cardíaca (por exemplo, implantação de stent, angioplastia ou cirurgia de bypass coronário)
• Patologia respiratória (por exemplo, doença pulmonar obstrutiva crónica)

Procedimento

Cuidados pré-operatórios:

• Jejum (nil per os (NPO)) por 8 horas
• Explicação do procedimento e obtenção do consentimento informado.
• Resultados laboratoriais:
  • Contagem de plaquetas > 50.000
  • Hemoglobina e hematócrito apropriados
  • PTT e PT dentro do intervalo de normalidade
  • Grupo sanguíneo e tipagem
  • Função renal: creatinina sérica e azoto ureico (BUN, pela sigla em inglês) no intervalo da normalidade (exceto se intervenção renovascular planeada).
  • HbA_1c
• Imagiologia necessária: ecografia
• Estas intervenções podem culminar com uma perda significativa de sangue, com necessidade de transfusão. Os hemoderivados são disponibilizados para transfusão após a obtenção do tipo sanguíneo.
• Os anticoagulantes são suspensos antes do procedimento.
• Profilaxia antibiótica 1 hora antes do procedimento: cefalosporina de 1ª geração (cefazolina)

No bloco operatório (OR, pela sigla em inglês):

• Posicionamento do doente em decúbito dorsal.
• Obtenção de acesso EV.
• Monitorização contínua:
  • FC
  • Tensão arterial
  • Saturação de O₂ (oximetria de pulso)
  • Monitor de ritmo com ECG

Cuidados cirúrgicos:

O procedimento irá variar consideravelmente consoante a anatomia cirúrgica e a localização da obstrução. No entanto, o princípio subjacente do PAB é a criação de anastomoses proximais e distais à obstrução em segmentos livres de doença. Alguns exemplos do PAB incluem:

1. Bypass iliofemoral: a artéria ilíaca ipsilateral ou contralateral é anastomosada com a artéria femoral comum (CFA, pela sigla em inglês)
2. Bypass aortobifemoral: a aorta abdominal é anastomosada com ambas as CFA
3. Bypass femoropoplíteo: a artéria poplítea é anastomosada com apenas uma artéria femoral

Os enxertos são criados através de materiais orgânicos (por exemplo, colheita da veia safena) ou artificiais (por exemplo, politetrafluoretileno).

Passos finais:

• Encerramento da pele por camadas com suturas não absorvíveis e limpeza de qualquer resíduo existente (por exemplo, sangue, tecido adiposo).
• Colocação de gaze esterilizado e penso sobre a ferida cirúrgica.
• Documentação do seguinte:
  • Nome do procedimento
  • Hora de início
  • Hora de conclusão
  • Passos utilizados
  • Complicações ocorridas

Cuidados pós-operatórios:

• Observação na sala de recobro por 6 horas; posteriormente, transferência para a enfermaria
• Exame objetivo:
  • Vascular: pulsos reduzidos, tempo de enchimento capilar prolongado, hematomas
  • Neurológico: parestesia, paralisia

Complicações

• Infeção do local cirúrgico (SSI, pela sigla em inglês): Um tipo de infeção que ocorre na incisão cirúrgica ou na sua proximidade, até 30 dias após a cirurgia ou até 90 dias se material prostético foi implantado. Uma SSI é classificada consoante a profundidade do atingimento da infeção – superficial, profunda ou de órgão / espaço.
• Hemorragia/hematoma
• Aneurisma/pseudoaneurisma
• Falência das anastomoses
• Pneumonia
• Oclusão do enxerto
• Lesão nervosa adjacente

Endarterectomia Carotídea (CEA)

Definição

Uma endarterectomia carotídea (CEA, pela sigla em inglês) é uma intervenção cirúrgica que consiste na remoção manual de uma placa aterosclerótica da artéria carótida comum e/ou interna. Os objetivos terapêuticos são restaurar o fluxo sanguíneo normal e reduzir a probabilidade de embolização.

Indicações

• Estenose da artéria carótida (> 50% de estenose) e sintomas
• Doentes assintomáticos com estenose carotídea > 60%
• História de acidente vascular cerebral (AVC) ou acidente isquémico transitório (AIT) ipsilateral

Contra-indicações

• Doentes sintomáticos e com mau estado geral, sem indicação para um procedimento cirúrgico aberto
• Antecedentes de radioterapia cervical
• Seleção cuidadosa dos doentes com elevada probabilidade de resultados adversos.
  • Idade avançada (> 70 anos)
  • Doença cardíaca grave
  • Disfunção pulmonar grave
  • Insuficiência ou falência renal
  • AVC como indicação para endarterectomia

Procedimento

Cuidados pré-operatórios:

• Jejum (nil per os (NPO)) de 8 horas
• Explicação do procedimento e obtenção do consentimento informado.
• Resultados laboratoriais:
  • Contagem de plaquetas > 50.000
  • PTT e PT dentro do intervalo de normalidade
  • Função renal: creatinina sérica e azoto ureico dentro dos intervalos de normalidade
  • HbA_1c
• Imagiologia necessária: eco-doppler carotídeo; TAC craniano
• Terapêutica antiplaquetária com aspirina (81–325 mg / dia) previamente à intervenção
• Suspensão dos anticoagulantes por indicação do cirurgião.
• Profilaxia antibiótica 1 hora antes do procedimento: cefalosporina de 1.ª geração (cefazolina)

No bloco operatório (OR, pela sigla em inglês):

• Posicionamento do doente em decúbito dorsal.
• Obtenção de acesso EV.

• Monitorização contínua:
  • FC
  • Tensão arterial
  • Saturação de O₂ (oximetria de pulso)
  • Monitor de ritmo com ECG
• Administração de anestesia geral ou anestesia local com sedação.

Cuidados cirúrgicos:

1. Realização de um incisão ao longo do bordo medial do músculo esternocleidomastóideo.
2. Dissecação do músculo platisma e dos tecidos moles até que a bainha carotídea seja alcançada.
3. Incisão cuidadosa da bainha carotídea e exposição da artéria carótida.
4. Clampagem da artéria afetada proximal e distal à placa.
5. Realização de uma arteriotomia no vaso e progressão da cirurgia até que ambas as extremidades da placa sejam alcançadas.
6. Remoção da placa do vaso (a parede do vaso pode ser evertida em redor da placa).
7. Reparação da parede arterial com um adesivo que aumenta o diâmetro do lúmen do vaso. O adesivo pode ser de material orgânico (por exemplo, veia, adesivo bovino) ou sintético (Dacron).

Passos finais:

• Encerramento da pele por camadas com suturas não absorvíveis e limpeza de qualquer resíduo existente (por exemplo, sangue, tecido adiposo).
• Colocação de gaze esterilizado e penso sobre a ferida cirúrgica.
• Documentação do seguinte:
  • Nome do procedimento
  • Hora de início
  • Hora de conclusão
  • Passos utilizados
  • Complicações ocorridas

Cuidados pós-operatórios:

• Observação na sala de recobro por 6 horas; posteriormente, transferência para a enfermaria
• Exame neurológico a cada hora.
• Controle da tensão arterial (hipertensão → hematoma cervical)

Complicações

• Hemorragia
• Hematoma cervical
• Infeção do local cirúrgico
• Disfagia
• EAM
• Síndrome de hiperperfusão cerebral: quadro clínico secundário ao aumento da perfusão cerebral após endarterectomia carotídea, caracterizado por cefaleia ipsilateral, hipertensão, convulsões e défices neurológicos focais. Se não tratada, a hiperperfusão cerebral pode resultar em edema cerebral grave ou então hemorragia intracerebral ou subaracnoide.
• Lesão do nervo auricular magno
• Lesão de nervo craniano (hipoglosso, vago, glossofaríngeo e facial)
• AVC e AIT perioperatório