Cirugía Vascular

Fístulas Arteriovenosas

Definición

Una fístula arteriovenosa es una anastomosis creada quirúrgicamente entre una arteria y una vena. Este procedimiento se realiza comúnmente para personas con enfermedad renal en etapa terminal que requieren acceso vascular permanente para hemodiálisis, aunque también puede ser congénito.

Indicaciones

• Estadio 5 de enfermedad renal crónica (ERC): definido por una tasa de filtración glomerular (TFG) <30 ml / min
• Necesidad inminente de diálisis

Contraindicaciones

• Oclusión venosa
• Amputación
• Enfermedad arterial periférica avanzada con necrosis en el lado de la creación de la fístula arteriovenosa

Procedimiento

Cuidados preoperatorios:

• Ayuno previo durante 8 horas
• Explicar el procedimiento, los beneficios, los riesgos y las alternativas para obtener el consentimiento informado.
• Exámenes laboratoriales:
  • Recuento de plaquetas > 50 000
  • Tromboplastina parcial (TPT) y tiempo de protrombina (TP) dentro de rangos aceptables
• Imagenología necesaria: ultrasonido dúplex
• Los anticoagulantes se mantienen antes del procedimiento.
• Profilaxis antibiótica antes del procedimiento: cefalosporina de 1ra generación (cefazolina)

En el quirófano:

• El individuo se coloca en posición supina.
• Se obtiene acceso intravenoso.
• Monitoreo continuo:
  • Frecuencia cardíaca
  • Presión arterial
  • Saturación de oxígeno (oximetría de pulso)
  • Monitor de ritmo de electrocardiograma (ECG)

Cuidados operatorios:

• Las técnicas de fístula arteriovenosa más comunes incluyen:
  • Fístula radiocefálica
  • Fístula braquiocefálica
  • Fístula braquiobasílica transpuesta
• Se recomienda realizarla en el brazo no dominante
• Acceso colocado lo más distalmente posible

Fístula radiocefálica (fístula de Brescia-Cimino):

1. Se hace una incisión transversal en la muñeca.
2. Se disecan la arteria radial y la vena cefálica.
3. Se realiza una arteriotomía anterolateral en la arteria radial y una venotomía correspondiente en la vena cefálica.
4. Los 2 vasos se anastomosan con una sutura no absorbible.

Fístula braquiocefálica (fístula de Kaufmann):

1. Se realiza una incisión transversal sobre la fosa antecubital.
2. Se disecan la arteria braquial y la vena cefálica.
3. Se realiza arteriotomía y venotomía en cada vaso.
4. Los vasos se anastomosan mediante una sutura no absorbible.

Fístula braquiobasílica transpuesta (abordaje en 2 etapas):

1. Se realiza una incisión transversal distal a la fosa antecubital.
2. Se disecan la arteria braquial y la vena basílica.
3. Se realiza una arteriotomía en la arteria braquial distal.
4. La vena basílica distal se liga y se divide, dejando un extremo libre.
5. Se anastomosa un extremo de la vena basílica a la arteriotomía de la arteria braquial mediante sutura no absorbible.

Pasos finales:

• Se utilizan imágenes vasculares con ultrasonido Doppler para confirmar la permeabilidad.
• La piel se cierra por capas empleando suturas no absorbibles y se limpia de cualquier residuo (e.g., sangre, tejido adiposo).
• Se coloca una gasa estéril y un apósito sobre la herida quirúrgica.
• Se documenta lo siguiente:
  • Hora de inicio
  • Hora de finalización
  • Pasos seguidos
  • Complicaciones encontradas

Cuidados posoperatorios :

Observación en la sala de recuperación durante 6 horas de ser necesario, o traslado directo a las salas de hospitalización, según cada caso individual.

Mantenimiento de la fístula:

• Seguimiento durante las sesiones de diálisis.
• Se puede enseñar a las personas a examinar la fístula en busca de frémito (indica permeabilidad). La fístula también debe ser evaluada por un médico con citas de rutina.
• Asegurar una limpieza adecuada y evitar la ropa y las joyas sobre el punto de acceso para evitar la restricción del flujo.
• El baño y las actividades diarias se pueden reanudar según lo tolere.

Complicaciones

• Síndrome de robo:
  • La sangre que ingresa a la extremidad se mueve a través de la fístula sin ingresar a los capilares.
  • Presentación clínica: dolor en las manos, frialdad, disfunción sensorial y/o motora, cianosis o palidez de los dedos y pulsos reducidos o ausentes.
  • Secundario a la disminución del flujo sanguíneo a la extremidad distal
• Trombosis
• Hematoma
• Hemorragia
• Edema
• Aneurisma/pseudoaneurisma:
  • Complicación común debido a pinchazos repetidos con agujas durante la diálisis
  • Para evitar esta complicación, la aguja debe insertarse en diferentes puntos en un patrón giratorio.
• Infección de la fístula
• Estenosis venosa central
• Falta de maduración: más comúnmente debido a una estenosis anastomótica.

Trombectomía/Embolectomía

Definición

La trombectomía es un procedimiento intervencionista mediante el cual se extrae quirúrgicamente un coágulo de sangre o un trombo de un vaso mediante dispositivos endovasculares bajo la guía de imagenología.

Clasificación

• Trombectomía por retroceso con catéter con balón
• Trombectomía por aspiración (succión)
• Fragmentación:
  • Trombectomía de recirculación: pulveriza el trombo en fragmentos microscópicos
  • Trombectomía sin recirculación: macera el trombo en fragmentos macroscópicos
• Trombectomía asistida por energía: utiliza ultrasonido, láser o radiofrecuencia para lisar el trombo.

Indicaciones

• Accidente cerebrovascular: lesión sufrida por el tejido cerebral después de la interrupción del flujo sanguíneo (accidente cerebrovascular isquémico) o hemorragia activa (accidente cerebrovascular hemorrágico) que tiene déficits neurológicos característicos.
• Infarto al miocardio (IAM): lesión del miocardio por isquemia, caracterizada por aumento de enzimas cardíacas (especialmente troponina T), cambios en el ECG sugestivos de isquemia en 2 derivaciones contiguas y dolor torácico.
• Embolismo pulmonar: afección potencialmente mortal que se produce como resultado de la obstrucción intraluminal de la arteria pulmonar principal o sus ramas por material (e.g., trombo, aire, líquido amniótico o grasa)

Contraindicaciones

• Hemorragia intracraneal
• Gran núcleo de infarto con penumbra mínima
• Oclusión de pequeños vasos
• Coagulopatías
• Hipertensión mal controlada

Procedimiento

Cuidados preoperatorios:

• Ayuno (nil per os) de 8 horas.
• Explicar el procedimiento, los beneficios, los riesgos y las alternativas para obtener el consentimiento informado.
• Exámenes de laboratorio:
  • Recuento de plaquetas > 50 000
  • TPT y TP dentro de rangos aceptables
  • Función renal: creatinina sérica y nitrógeno de urea en sangre dentro de rangos normales.
  • HbA_1c
• Imagenología diagnóstica: ultrasonido, tomografía computarizada (TC) de la cabeza
• Los anticoagulantes se retienen antes del procedimiento.

En el quirófano:

• El individuo se coloca en posición supina.
• Se obtiene acceso intravenoso.
• Monitorización continua:
  • Frecuencia cardíaca
  • Presión arterial
  • Saturación de O₂ (pulsioximetría)
  • Monitor de ritmo ECG

Cuidados operatorios:

Existen varias técnicas de trombectomía. La siguiente utiliza un catéter con balón y un stent (endoprótesis vascular) para la extracción de trombos.

1. Se inserta un catéter con balón a través de un acceso vascular en la ingle.
2. Se avanza el catéter hasta llegar al trombo.
3. Se avanza una guía a través del trombo.
4. Se pasa un microcatéter sobre la guía y a través del trombo.
5. Se despliega un stent y, una vez que llega al trombo, se despliega dentro del vaso.
6. Las proyecciones del stent aseguran el trombo a su superficie.
7. Se inyecta contraste a través del catéter con balón para asegurar la permeabilidad del vaso.
8. El globo se infla para restringir temporalmente el flujo y permitir la extracción del stent con el trombo y el microcatéter.
9. Se realiza una angiografía para verificar si el trombo se eliminó por completo.
10. Se retira el catéter con balón.

Pasos finales:

• Se coloca una gasa estéril y un apósito sobre el sitio de la punción.
• Se documenta lo siguiente:
  • Nombre del procedimiento
  • Hora de inicio
  • Hora de finalización
  • Pasos seguidos
  • Complicaciones encontradas

Cuidados posoperatorios:

• Observación en la sala de recuperación durante 6 horas; luego se trasladó a las salas de hospitalización. Es posible que las personas con afecciones neurológicas deban ser admitidas en la UCI de neurocirugía.
• Seguimiento estrecho de:
  • Presión arterial (hipertensión → lesión por reperfusión)
  • Temperatura (fiebre)
  • Glucemia (hiperglucemia → peores resultados clínicos)
• Examen neurológico en serie

Complicaciones

• Liberación de material embólico
• Estenosis en el sitio de la trombectomía
• Perforación o disección de vasos
• Hematomas inguinales/retroperitoneales
• Reoclusión (debido a trombocitosis o estenosis preexistente)

Derivación de Arteria Periférica

Definición

Una derivación de arteria periférica (también conocido como derivación vascular periférica) es un procedimiento quirúrgico que utiliza un injerto para restaurar la perfusión a un segmento de la circulación arterial distal a una oclusión. Este procedimiento se puede realizar potencialmente en cualquier segmento de la circulación.

Indicaciones

• Enfermedad arterial periférica: obstrucción de la luz arterial, comúnmente secundaria a aterosclerosis o trombosis, que da como resultado una disminución del flujo sanguíneo a los órganos viscerales o las extremidades distales. Los individuos pueden inicialmente estar asintomáticos y luego desarrollar disfunción orgánica, claudicación, decoloración de la piel, úlceras isquémicas o gangrena.
  • El estrechamiento de los vasos del corazón se denomina enfermedad de las arterias coronarias.
  • El estrechamiento de los vasos del cerebro se denomina enfermedad cerebrovascular.
  • El estrechamiento de los vasos de los riñones se denomina enfermedad renovascular.
  • El estrechamiento de estos en las piernas puede causar dolor en las piernas al caminar (claudicación intermitente)
  • El tabaquismo es el factor de riesgo más importante para la enfermedad arterial periférica
• Lesiones arteriales traumáticas
• Aneurismas

Contraindicaciones

• Antecedentes de cirugía cardíaca (e.g., colocación de endoprótesis, angioplastia o derivación de arterias coronarias)
• Enfermedad respiratoria (e.g., enfermedad pulmonar obstructiva crónica)

Procedimiento

Cuidados preoperatorios:

• Ayuno (nil per os) por 8 horas
• Explicar el procedimiento y obtenga el consentimiento informado.
• Laboratorios:
  • Recuento de plaquetas > 50 000
  • Hemoglobina y hematocrito adecuados
  • TPT y TP dentro de rangos aceptables
  • Tipo de sangre y cruce sanguíneo
  • Función renal: creatinina sérica y nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés) dentro de rangos normales (a menos que se realice una intervención renovascular).
  • HbA_1c
• Imagenología necesaria: ultrasonido
• Estos procedimientos pueden implicar una pérdida sanguínea significativa que requiera transfusión. Los hemoderivados están disponibles para transfusión después de que se obtiene el tipo de sangre.
• Los anticoagulantes se suspenden antes del procedimiento.
• Profilaxis antibiótica 1 hora antes del procedimiento: cefalosporina de 1ra generación (cefazolina)

En el quirófano:

• El individuo se coloca en posición supina.
• Se obtiene acceso intravenoso.
• Monitoreo continuo:
  • Frecuencia cardíaca
  • Presión arterial
  • Saturación de O₂ (pulsioximetría)
  • Monitor de ritmo de ECG

Cuidados operatorios:

El procedimiento en sí variará ampliamente según la anatomía quirúrgica y la ubicación de la obstrucción. Sin embargo, el principio subyacente de la derivación de arteria periférica es el establecimiento de anastomosis proximales y distales en segmentos libres de enfermedad. Algunos ejemplos de derivación de arteria periférica incluyen:

1. Derivación iliofemoral: la arteria ilíaca ipsilateral o contralateral se comunica con la arteria femoral común
2. Derivación aortobifemoral: la aorta abdominal se comunica con ambas arterias femorales comunes
3. Derivación femoropoplíteo: la arteria poplítea se comunica con una única arteria femoral.

Los injertos se crean con materiales orgánicos (e.g., vena safena extraída) o artificiales (por ejemplo, politetrafluoroetileno).

Pasos finales:

• La piel se cierra por capas utilizando suturas no absorbibles y se limpia de cualquier residuo (e.g., sangre, tejido adiposo).
• Se coloca una gasa estéril y un apósito sobre la herida quirúrgica.
• Se documenta lo siguiente:
  • Nombre del procedimiento
  • Hora de inicio
  • Hora de finalización
  • Pasos seguidos
  • Complicaciones encontradas

Cuidados posoperatorios:

• Observación en sala de recuperación durante 6 horas; más tarde se traslada a las salas de hospitalización
• Examen físico:
  • Vascular: pulsos reducidos, tiempo de llenado capilar prolongado, hematomas
  • Neurológico: parestesias, parálisis.

Complicaciones

• Infección del sitio operatorio: un tipo de infección que ocurre en o cerca de una incisión quirúrgica dentro de los 30 días posteriores al procedimiento o dentro de los 90 días si se implanta material protésico. Esta se clasifica según la profundidad del compromiso: superficial, profundo u órgano/espacio.
• Hemorragia/hematoma
• Aneurisma/pseudoaneurisma
• Fallo de anastomosis
• Neumonía
• Oclusión de injerto
• Lesión de un nervio vecino

Endarterectomía Carotídea

Definición

Una endarterectomía carotídea es un procedimiento quirúrgico en el que la placa aterosclerótica se extrae manualmente de la arteria carótida común y/o interna. Los objetivos terapéuticos son restaurar el flujo sanguíneo normal y reducir la probabilidad de embolización.

Indicaciones

• Estenosis de la arteria carótida (> 50% de estenosis) y síntomas
• Individuos asintomáticos con estenosis carotídea > 60%
• Antecedente de accidente cerebrovascular (ACV) ipsilateral o accidente isquémico transitorio (TIA, por sus siglas en inglés)

Contraindicaciones

• Personas muy enfermas y sintomáticas que no pueden someterse a un procedimiento quirúrgico abierto.
• Antecedente de radioterapia en el cuello.
• Se debe seleccionar cuidadosamente a las personas con alta probabilidad de malos resultados.
  • Mayor edad (> 70 años)
  • Enfermedad cardiaca severa
  • Disfunción pulmonar severa
  • Insuficiencia o falla renal
  • El accidente cerebrovascular como indicación de endarterectomía

Procedimiento

Cuidados preoperatorios:

• Ayuno (nil per os) por 8 horas
• Explicar el procedimiento y obtenga el consentimiento informado.
• Exámenes laboratoriales:
  • Recuento de plaquetas > 50 000
  • TPT y TP dentro de rangos aceptables
  • Función renal: creatinina sérica y nitrógeno ureico en sangre dentro de rangos normales
  • HbA_1c
• Imagenología requerida: ultrasonido carotídeo dúplex; TC de la cabeza
• Terapia antiplaquetaria con aspirina (81–325 mg/día) previo al procedimiento
• Los anticoagulantes se suspenden si así lo indica el cirujano.
• Profilaxis antibiótica 1 hora antes del procedimiento: cefalosporina de 1ra generación (cefazolina)

En el quirófano:

• El individuo se coloca en posición supina.
• Se obtiene acceso intravenoso.

• Monitoreo continuo:
  • Frecuencia cardíaca
  • Presión arterial
  • Saturación de O₂ (pulsioximetría)
  • Monitor de ritmo ECG
• El individuo puede colocarse bajo anestesia general o local con sedación.

Cuidados operatorios:

1. Se realiza una incisión a lo largo del borde medial del músculo esternocleidomastoideo.
2. El músculo platisma y los tejidos blandos se disecan hasta alcanzar la vaina carotídea.
3. Se hace una incisión con cuidado en la vaina carotídea y se expone la arteria carótida.
4. La arteria comprometida se pinza en la región proximal y distal a la placa
5. Se realiza una arteriotomía en el vaso y la cirugía avanza hasta que se alcanzan ambos extremos de la placa.
6. La placa se elimina del vaso (la pared del vaso puede evertirse alrededor de la placa).
7. La pared arterial se repara con un parche que ensanchará la luz del vaso. El parche puede ser de material orgánico (e.g., venoso, parche bovino) o sintético (Dacron).

Pasos finales:

• La piel se cierra por capas utilizando suturas no absorbibles y se limpia de cualquier residuo (e.g., sangre, tejido adiposo).
• Se coloca una gasa estéril y un apósito sobre la herida quirúrgica.
• Se documenta lo siguiente:
  • Nombre del procedimiento
  • Hora de inicio
  • Hora de finalización
  • Pasos seguidos
  • Complicaciones encontradas

Cuidados posoperatorios:

• Observación en sala de recuperación durante 6 horas; más tarde se traslada a las salas de hospitalización
• Examen neurológico cada hora.
• Control de la presión arterial (hipertensión → hematoma de cuello)

Complicaciones

• Hemorragia
• Hematoma de cuello
• Infección del sitio quirúrgico
• Disfagia
• IAM
• Síndrome de hiperperfusión cerebral: presentación clínica secundaria a un aumento de la perfusión cerebral después de una endarterectomía carotídea que se caracteriza por cefalea ipsilateral, hipertensión, convulsiones y déficits neurológicos focales. Si no se trata, la hiperperfusión cerebral puede provocar un edema cerebral severo o hemorragia intracerebral o subaracnoidea.
• Lesión del nervio auricular mayor
• Lesión de pares craneales (hipogloso, vago, glosofaríngeo y facial)
• Accidente cerebrovascular perioperatorio y TIA