Cirurgia Cardíaca

Anatomia do Coração

O cirurgião necessita de estar familiarizado com a anatomia do coração e das estruturas circundantes, bem como dos territórios vasculares, para evitar danos aos vasos e nervos e para obter uma reperfusão bem-sucedida dos tecidos.

Anatomia geral do coração

• Localização: mediastino médio
• Circundado pelo pericárdio
• Relações:
  • Anterior: esterno e cartilagem costal
  • Posterior: coluna vertebral (T5-T8), esófago, brônquios primários, grandes vasos
  • Lateral: pulmões e pleura
  • Superior: bifurcação do tronco pulmonar principal
  • Inferior: diafragma
• Em forma de cone, com ⅔ da sua massa à esquerda da linha média

Câmaras

• 4 câmaras: 2 aurículas superiores e 2 ventrículos inferiores
• O septo interauricular separa as aurículas e o septo interventricular separa os ventrículos (visível como os sulcos longitudinal anterior e posterior).
• Aurícula direita: veia cava → aurícula direita → ventrículo direito
  • O sangue desoxigenado retorna à aurícula direita a partir de:
    • Veia cava superior
    • Veia cava inferior
    • Seio coronário
  • Apêndice auricular direito: uma bolsa muscular que aumenta a capacidade auricular
• Aurícula esquerda: veias pulmonares → aurícula esquerda → ventrículo esquerdo
  • Recebe sangue oxigenado das veias pulmonares
  • Apêndice auricular esquerdo: uma bolsa muscular que aumenta a capacidade auricular, sendo um local comum para deposição de trombos
• Ventrículo direito: recebe sangue desoxigenado da aurícula direita através da válvula tricúspide, e posteriormente transporta-o, através da válvula pulmonar, para a artéria pulmonar até a circulação pulmonar para oxigenação
• Ventrículo esquerdo: recebe sangue oxigenado da aurícula esquerda através da válvula mitral e, de seguida, bombeia-o através da válvula aórtica para a aorta e para a circulação sistémica

Válvulas

Impedem o fluxo sanguíneo retrógrado e o seu encerramento produz os sons cardíacos que podem ser ouvidos na auscultação:

• Válvula mitral:
  • 2 cúspides (bicúspide)
  • Entre a aurícula esquerda e o ventrículo esquerdo
• Válvula tricúspide:
  • 3 cúspides (tricúspide)
  • Entre a aurícula direita e o ventrículo direito
• Válvula pulmonar:
  • Semilunar
  • Entre o ventrículo direito e o tronco pulmonar
• Válvula aórtica:
  • Semilunar
  • Entre o ventrículo esquerdo e aorta
• Estrutura subvalvular encontrada sob as válvulas auriculoventriculares (AV), constituída por cordas tendinosas e por músculos papilares, que atuam na prevenção do prolapso das cúspides para as aurículas

Circulação coronária

A análise das artérias coronárias inicia-se com uma revisão da sua origem através de um corte axial.

• Origem (localização imediatamente distal à válvula aórtica):
  • Artéria coronária direita (RCA, pela sigla em inglês): seio de Valsalva direito (o seio anterior)
  • Artéria coronária esquerda (LCA, pela sigla em inglês): seio de Valsalva esquerdo (o seio posterior)
• Artérias:
  • RCA:
    • Fornece sangue para a aurícula direita, para uma parte de ambos os ventrículos e para o sistema de condução cardíaca
    • Dá origem à artéria descendente posterior (PDA, pela sigla em inglês; mais comum, 70% dos casos)
  • LCA:
    • Fornece sangue para a aurícula esquerda, para o ventrículo esquerdo e para o septo interventricular
    • Dá origem à artéria descendente anterior esquerda e à artéria circunflexa
• Padrões de circulação:
  • Dominante direito:
    • PDA com origem da RCA
    • Maioria (70%–80%) da população
  • Dominante esquerdo:
    • PDA com origem da LCA
    • Minoria (10%) da população
  • Codominante (também conhecido como equilibrado):
    • PDA constituída a partir da LCA e da RCA.
    • Minoria (20%) da população

Pericárdio

Camadas de tecido conjuntivo laxo que envolvem o coração, formando um espaço virtual.

• Pericárdio fibroso:
  • Camada externa rígida composta por tecido conjuntivo
  • Contínuo com a camada adventícia dos grandes vasos adjacentes
• Pericárdio seroso:
  • Membrana serosa interna
  • 2 camadas:
    • Parietal: revestimento interno da camada externa, contínuo e inseparável do pericárdio fibroso
    • Visceral (também conhecido como epicárdio): camada interna que reveste a superfície do miocárdio
• Cavidade pericárdica:
  • Espaço virtual entre a camada parietal e visceral do pericárdio
  • Contém fluido seroso que lubrifica os movimentos do coração no pericárdio e permite algum grau de amortecimento para o coração

Pericardiocentese

Definição

A pericardiocentese é um procedimento invasivo que consiste na inserção de uma agulha no espaço pericárdico para extrair líquido, com intuito diagnóstico ou terapêutico.

Indicações

Pericardiocentese diagnóstica (obtenção de líquido pericárdico para diagnóstico):

• Suspeita de derrame bacteriano, micobacteriano ou fúngico
• Suspeita de derrame maligno

Pericardiocentese terapêutica:

• Tamponamento cardíaco: restrição do enchimento cardíaco devido à acumulação excessiva de líquido na cavidade pericárdica; culmina com a diminuição do débito cardíaco e potencialmente instabilidade hemodinâmica (hipotensão e choque)
• Derrames pericárdicos de grande volume sem etiologia conhecida

Contraindicações

• Dissecção aórtica
• Coagulopatia (PTT > 2x normal) ou trombocitopenia (contagem de plaquetas < 50.000)
• Derrame pericárdico de pequenas dimensões ou loculado
• Hemopericárdio traumático (rutura de parede ventricular livre)
• Pericardite infeciosa não viral

Procedimento

Com exceção dos doentes em paragem cardiorrespiratória ou em risco iminente de vida, uma pericardiocentese deve ser realizada sob orientação ecográfica.

1. Realização de ecocardiograma (em situações de emergência esta etapa é ignorada).
2. Localização da junção xifocondral esquerda e marcação com uma caneta.
3. Lavagem da pele e aplicação do campo cirúrgico, com janela para a junção xifocondral esquerda.
4. Infiltração de 1 mL de lidocaína no local da punção, com criação de uma pápula, e nos tecidos mais profundos.
5. Perfuração da pele com um bisturi, 1–2 cm inferior à junção xifocondral esquerda.
6. Introdução e progressão da agulha num ângulo de 45 graus através da pequena incisão em direção à zona média da omoplata esquerda, com manutenção simultânea da pressão negativa (puxando o êmbolo) na seringa.
7. Progressão da agulha até atingir o espaço pericárdico, confirmado por:
   1. Aspiração de líquido pericárdico ou sangue
   2. Perceção de entrada na cavidade
   3. Perceção de pulsações cardíacas
   4. Elevação do segmento ST no ECG (remoção da agulha até normalização)
8. Aspiração do conteúdo pericárdico.
9. Envio do conteúdo pericárdico extraído para laboratório para:
   1. Coloração de Gram
   2. Cultura (bacteriana, fúngica e micobacteriana)
   3. Contagem de células
   4. Citologia
   5. Proteínas
   6. Glicose
   7. Exame bioquímico (ou seja, pH, LDH)
10. Remoção da agulha assim que não seja possível aspirar mais líquido.

Complicações

• Ausência de melhoria clínica: esta deve ser imediata após a extração do líquido pericárdico.
• Perfuração da parede miocárdica (ventrículo direito)
• Punção de artéria coronária
• Punção da artéria mamária interna esquerda
• Hemotórax: acumulação de sangue no espaço pleural por hemorragia profusa, geralmente em contexto de trauma torácico
• Pneumotórax: acumulação de ar no espaço pleural (entre a pleura parietal e visceral), podendo ser aberto (comunicação com a atmosfera) ou sob tensão (sem abertura na parede torácica)
• Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM)
• Pneumopericárdio
• Lesão hepática
• Perfuração intestinal
• Fístula pleuropericárdica

Janela Pericárdica

Definição

A janela pericárdica é um procedimento cirúrgico realizado no pericárdio parietal para permitir o acesso ao espaço pericárdico para evacuação de líquido ocupante de espaço e desbridamento de loculações. O principal objetivo deste procedimento é restaurar o enchimento ventricular eficaz e o débito cardíaco adequado.

Indicações

• Tamponamento cardíaco
• Derrame pericárdico sintomático que persiste apesar de 7 a 10 dias de tratamento médico intensivo

Contraindicações

Não há contraindicações absolutas. As contraindicações relativas incluem coagulopatia, trombocitopenia e a falta de experiência do médico.

Procedimento

Abordagem subxifoide (preferível devido à sua maior simplicidade):

1. Realização de uma incisão vertical na linha média sobre a apófise xifoide e abdómen superior, com 4 cm de extensão
2. Separação da linha alba e retração superior da apófise xifoide.
3. Dissecação do diafragma do esterno e apófise xifoide para permitir o acesso à cavidade torácica.
4. Abertura do pericárdio quando o cirurgião tem visualização direta.
5. Aspiração do líquido e desbridamento cuidadoso das loculações.
6. Envio do tecido e líquido pericárdico para estudo bacteriológico e histológico.
7. Colocação de dreno para evacuação contínua.

Abordagem anterolateral:

• Toracotomia
• Preparação de uma janela pericárdica anteriormente ao nervo frénico.
• Encerramento frouxo da pele com suturas não absorvíveis e remoção de qualquer resíduo (por exemplo, sangue, tecido adiposo)
• Aplicação de gaze estéril e penso sobre a(s) ferida(s) cirúrgica(s).

Complicações

• Hemorragia
• Infeção do local cirúrgico (SSI, pela sigla em inglês)
• Arritmia
• Enfarte Agudo do Miocárdio (EAM)
• Colapso hemodinâmico

Cirurgia de Bypass Coronário (CABG)

Definição

A cirurgia de bypass coronário (CABG, pela sigla em inglês) é um procedimento invasivo de revascularização que consiste na colocação de um enxerto entre a circulação arterial e a coronária para desviar o fluxo sanguíneo de segmentos obstruídos das artérias coronárias e fornecer sangue oxigenado ao miocárdio.

Indicações

• Doentes com angina com impacto na qualidade de vida, apesar de terapia médica máxima otimizada
• Doença significativa da artéria coronária esquerda dominante (estenose > 70%)
• Doença arterial coronária (DAC) multivaso, com redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)
• Doença de 3 vasos

Contraindicações

• Incompatibilidade das artérias coronárias com o enxerto
• Ausência de miocárdio viável para enxertar

Procedimento

1. Realização de uma esternotomia mediana.
2. Remoção da veia safena simultaneamente de uma ou ambas as pernas através de uma abordagem aberta ou assistida por vídeo. A veia é utilizada para fazer os enxertos ou condutos.
3. Paragem cardíaca induzida por solução cardioplégica rica em potássio.
4. Anastomose dos condutos às artérias coronárias.
5. Ligação posterior dos condutos a novas aberturas criadas na aorta proximal e/ou outros vasos principais.
6. Após lavagem da solução cardioplégica, verificação da patência do conduto e de hemorragia dos locais de anastomose.
7. Encerramento torácico com suturas esternais se a intervenção for considerada satisfatória.

Complicações

• Insuficiência do enxerto: Enxerto incapaz de fornecer adequadamente sangue oxigenado para o miocárdio.
• Acidente Vascular Cerebral (AVC): Uma complicação grave da CABG na qual ocorre lesão cerebral por interrupção do fluxo sanguíneo (AVC isquémico) ou hemorragia ativa (AVC hemorrágico), com clínica neurológica característica.
• Infeção do local cirúrgico (SSI, pela sigla em inglês): Um tipo de infeção cirúrgica que ocorre na incisão cirúrgica ou na sua proximidade, até 30 dias após a cirurgia ou até 90 dias se material protético foi implantado. Uma SSI é classificada consoante a profundidade do atingimento da infeção em superficial, profunda ou de órgão / espaço.
• Fibrilhação auricular: Taquiarritmia supraventricular, sendo o tipo mais comum de arritmia. A fibrilhação auricular é causada por contrações auriculares rápidas e descontroladas e respetivas respostas ventriculares descoordenadas.

Cateterismo Cardíaco

Definição

O cateterismo cardíaco é um procedimento invasivo que consiste na inserção de um cateter na circulação arterial sistémica, com progressão até ao coração para injeção de contraste. Este procedimento permite uma avaliação vascular imagiológica para diagnóstico e eventual intervenção terapêutica.

Indicações

Este procedimento pode ser diagnóstico ou terapêutico.

• Doença arterial coronária: Referida como doença cardíaca isquémica, esta patologia é causada por um fornecimento inadequado de sangue ao miocárdio devido a estenose das artérias coronárias, tipicamente por aterosclerose.
• Insuficiência cardíaca: Incapacidade do coração para desenvolver um débito cardíaco adequado para suprir as necessidades metabólicas.
• Avaliação hemodinâmica dos lados direito e esquerdo do coração
• Arritmias
• Doença cardíaca valvular
• Avaliação de doenças pericárdicas e miocárdicas
• Avaliação de cardiopatias congénitas

Contraindicações

Não há contra-indicações absolutas para o cateterismo cardíaco. No entanto, se a probabilidade de complicações for relativamente elevada, o cirurgião pode considerar outros métodos. Doentes com insuficiência renal devem ser abordados com cautela, dado que o contraste pode ser nefrotóxico.

Procedimento

No Bloco Operatório:

1. Posicionamento do doente em decúbito dorsal.
2. Posicionamento do fluoroscópio sobre o doente.
3. Obtenção de acesso EV.
4. Colocação de um cateter de Foley para quantificação do débito urinário.
5. Monitorização contínua:
   • FC
   • Tensão arterial
   • Saturação de O₂ (oximetria de pulso)
   • Monitor de ritmo com ECG
6. Utilização de sedação moderada e analgesia leve, bem como anestesia local.

Cuidados cirúrgicos:

O cateterismo cardíaco pode ser realizado por via arterial ou venosa. A inserção percutânea do cateter é realizada através de uma versão modificada da técnica de Seldinger.

1. Identificação do vaso selecionado (por exemplo, artéria femoral).
2. Punção do vaso com agulha, sob orientação ecográfica.
3. Introdução de um fio-guia através da agulha.
4. Remoção da agulha e inserção de um dilatador sobre o fio-guia.
5. Progressão do fio-guia até ao coração através da circulação sistémica.
6. Inserção do cateter sobre o fio-guia em direção ao coração.
7. Realização das avaliações necessárias pelo cirurgião, de acordo com as indicações do procedimento, assim que o cateter atinge o coração.
8. Extração do cateter e do dilatador com aplicação simultânea de pressão no local da punção para evitar hemorragia.

Complicações

• Hematoma
• Hemorragia retroperitoneal
• Pseudoaneurisma
• Fístula AV (arteriovenosa)
• Embolia (por exemplo, trombo, placa aterosclerótica, ou ar)
• Fibrilhação ventricular: um tipo de taquiarritmia ventricular caracterizada por contração ventricular descoordenada, que culmina com uma diminuição do débito cardíaco e colapso hemodinâmico imediato
• EAM: uma lesão do miocárdio por isquemia, caracterizada por um aumento das enzimas cardíacas (sobretudo da troponina T), alterações no ECG sugestivas de isquemia em 2 derivações contínuas e toracalgia
• AVC
• Dissecção da aorta: separação da túnica íntima da parede aórtica com fluxo sanguíneo para a túnica média, com a criação de um “lúmen falso”, devido às forças de cisalhamento associadas à pressão pulsátil
• Reação de hipersensibilidade: Há cada vez mais evidência científica que demonstra que algumas reações de hipersensibilidade aos meios de contraste, particularmente aquelas que são graves, podem ser mediadas por IgE.
• Lesão renal aguda (AKI, pela sigla em inglês): devido ao contraste necessário para a realização do procedimento

Intervenção Coronária Percutânea (PCI)

Definição

Anteriormente conhecida como angioplastia coronária com stent, a intervenção coronária percutânea (PCI, pela sigla em inglês) é um procedimento invasivo não cirúrgico que consiste na introdução de um cateter nas artérias coronárias com dilatação de um balão e colocação de stent para resolução da oclusão de um vaso.

Indicações

• Doença arterial coronária (CHD, pela sigla em inglês) crítica :
  • O conceito define uma situação em que existe um fornecimento inadequado de sangue para o miocárdio devido a estenose das artérias coronárias
  • Geralmente consequência da aterosclerose
  • PCI está indicado em doentes com CHD sem critérios para CABG.
• EAM com elevação do segmento ST (STEMI, pela sigla em inglês):
  • Sintomas compatíveis com isquemia com duração < 12 horas
  • Contraindicado se em combinação com terapêutica fibrinolítica
• Síndrome coronária aguda sem elevação do segmento ST
  • Angina refratária
  • Angina recorrente
  • Sintomas de insuficiência cardíaca
  • Regurgitação mitral de novo ou em agravamento
  • Instabilidade hemodinâmica
  • Taquicardia/fibrilhação ventricular sustentada
• Angina (estável e instável): dor ou desconforto torácico subesternal em pressão, com irradiação para o pescoço, mandíbula e/ou membro superior esquerdo, associada a dispneia, palpitações, ansiedade, náuseas, vómitos, dor abdominal ou epigástrica, e/ou diaforese
  • Angina estável (< 20 minutos)
  • Angina instável (≥ 20 minutos)
• Caraterísticas de alto risco no teste de stress

Contraindicações

Absolutas:

• Recusa da intervenção
• Impossibilidade de toma de terapêutica antiplaquetária dupla.
• Risco elevado de hemorragia (ou seja, trombocitopenia)
• Reestenose devido a múltiplas PCI anteriores

Relativas:

• Intolerância a longo prazo à terapêutica antiplaquetária
• Estado de hipercoagulabilidade
• Doença renal crónica (CKD, pela sigla em inglês) grave
• Diâmetro da artéria < 1,5 mm
• Estenose crítica da artéria coronária esquerda dominante sem fluxo colateral ou patência de enxerto para bypass

Cuidados pré-operatórios

A preparação para PCI é bastante similar à do cateterismo cardíaco. Contudo, o tempo porta-balão (D2B time, pela sigla em inglês) é um fator importante que necessita de ser considerado.

• A intervenção coronária percutânea é frequentemente realizada no contexto de emergência.
• O D2B time é o tempo decorrido desde a chegada ao Serviço de Urgência até à insuflação do balão na artéria responsável pelo enfarte (pelo inglês culprit).
• A redução do D2B time é crítica para aumentar a probabilidade de sobrevivência no ambiente hospitalar.

Terapêutica antiplaquetária:

• Aspirina 162–325 mg no dia do procedimento.
• Inibidores GPIIb/IIIa (ou seja, abciximab)
• Terapêutica antiplaquetária dupla (DAPT, pela sigla em inglês): aspirina e um inibidor P2Y12 (por exemplo, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)

Como anticoagulação, a heparina não fracionada pode ser utilizada aquando da PCI.

A profilaxia antibiótica não está indicada.

Cuidados cirúrgicos

O acesso às artérias coronárias é realizado por via radial, axilar ou femoral. A artéria radial é preferida devido ao menor risco de hemorragia. A angioplastia com stent é preferida à angioplastia apenas com balão pela diminuição do risco de reestenose.

Angiografia:

1. Realização de cateterismo cardíaco para alcançar as artérias coronárias.
2. Introdução do meio de contraste na artéria coronária suspeita e obtenção de imagens por fluoroscopia.
3. Após identificação imagiológica das estenoses e as oclusões, o operador posiciona o fio-guia distal à estenose na artéria através do cateter.

Angioplastia e colocação de stent:

4. Utilização do fio-guia para progredir o balão desinsuflado e o cateter com stent até ao segmento estenótico.
5. Expansão do balão após o local correto ser alcançado, com dilatação do stent posicionado sobre ele e abertura do lúmen do vaso.
6. Esvaziamento do balão, remoção do cateter e confirmação da colocação adequada do stent e da resolução da estenose.
7. Remoção do cateter e do dilatador com aplicação simultânea de pressão no local da punção para evitar hemorragia.

Cuidados pós-operatórios

• Após a intervenção, o doente é encaminhado para a sala de recuperação pós-anestésica, onde permanece durante 6 horas. Posteriormente pode ser transferido para a enfermaria, se indicado.
• Doentes submetidos a intervenções eletivas, com baixo risco e sem complicações podem obter alta 6 a 8 horas após a intervenção.

Complicações

• Rutura ou dissecção da artéria coronária, ou da aorta
• Hemorragia do local da punção
• Infeção do local cirúrgico (SSI, pela sigla em inglês)
• Sépsis
• Lesão renal aguda (AKI, pela sigla em inglês): devido ao contraste utilizado no procedimento
• AVC: devido a trombos desenvolvidos durante a intervenção
• EAM: devido a dissecção ou trombo do stent