Cirugía Cardíaca

Anatomía del Corazón

El cirujano debe estar familiarizado con la anatomía del corazón y las estructuras circundantes, así como con los territorios vasculares, para evitar dañar los vasos y los nervios y lograr una reperfusión exitosa de los tejidos.

Anatomía general del corazón

• Localización: mediastino medio
• Contenido dentro del pericardio
• Relaciones:
  • Anterior: esternón y cartílago costal
  • Posterior: columna vertebral (T5–T8), esófago, bronquios primarios, grandes vasos
  • Lateral: pulmones y pleura
  • Superior: bifurcación del tronco pulmonar principal
  • Inferior: diafragma
• En forma de cono, con ⅔ de su masa a la izquierda de la línea media

Cámaras

• 4 cámaras: 2 aurículas superiores y 2 ventrículos inferiores
• El tabique interauricular separa las aurículas y el tabique interventricular separa los ventrículos (visibles como surcos longitudinales anterior y posterior).
• Aurícula derecha: vena cava → aurícula derecha → ventrículo derecho
  • La sangre desoxigenada llega a la aurícula derecha desde:
    • Vena cava superior
    • Vena cava inferior
    • Seno coronario
  • Apéndice auricular derecho (orejuela): saco muscular que aumenta la capacidad auricular
• Aurícula izquierda: venas pulmonares → aurícula izquierda → ventrículo izquierdo
  • Recibe sangre oxigenada de las venas pulmonares
  • Apéndice auricular izquierdo (orejuela): saco muscular que aumenta la capacidad auricular, localización frecuente de trombos.
• Ventrículo derecho: recibe sangre desoxigenada de la aurícula derecha a través de la válvula tricúspide, luego la transporta a través de la válvula pulmonar hacia la arteria pulmonar hasta la circulación pulmonar para su oxigenación
• Ventrículo izquierdo: recibe sangre oxigenada de la aurícula izquierda a través de la válvula mitral, luego la bombea a través de la válvula aórtica hacia la aorta y la circulación sistémica

Válvulas

Previenen el flujo retrógrado, su cierre produce ruidos cardíacos que se pueden percibir a la auscultación:

• Válvula mitral:
  • 2 cúspides (bicúspide)
  • Entre la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo
• Válvula tricúspide:
  • 3 cúspides (tricúspide)
  • Entre la aurícula derecha y el ventrículo derecho
• Válvula pulmonar:
  • Semilunar
  • Entre el ventrículo derecho y el tronco pulmonar
• Válvula aórtica:
  • Semilunar
  • Entre el ventrículo izquierdo y la aorta
• El aparato subvalvular que se encuentra debajo de las válvulas auriculoventriculares, que consta de cuerdas tendinosas y músculos papilares, actúa para prevenir el prolapso de las cúspides hacia las aurículas

Circulación coronaria

La evaluación de las arterias coronarias comienza con una revisión de su origen en un corte axial.

• Raíces (ubicadas justo distal a la válvula aórtica):
  • Arteria coronaria derecha: seno de Valsalva derecho (el seno anterior)
  • Arteria coronaria izquierda: seno de Valsalva izquierdo (el seno posterior)
• Arterias:
  • Arteria coronaria derecha:
    • Irriga la aurícula derecha, parte de ambos ventrículos y el sistema de conducción cardíaco
    • Origina la arteria descendente posterior (más comúnmente, 70% de los casos)
  • Arteria coronaria izquierda:
    • Irriga la aurícula izquierda, el ventrículo izquierdo y el tabique interventricular
    • Origina la arteria descendente anterior izquierda y a la arteria circunfleja
• Patrones de circulación:
  • Predominio derecho:
    • Arteria descendente posterior se origina en la arteria coronaria derecha
    • Mayoría de la población (70%–80%)
  • Predominio izquierdo:
    • Arteria descendente posterior se origina en la arteria coronaria izquierda
    • Minoría de la población (10%)
  • Codominante (también conocido como equilibrado):
    • Arteria descendente posterior compuesta por aportes de la arteria coronaria izquierda y derecha.
    • Minoría de la población (20%)

Pericardio

Capas de tejido conectivo laxo que envuelven el corazón y forman un espacio virtual.

• Pericardio fibroso:
  • Capa exterior resistente compuesta de tejido conectivo
  • Continuo con la adventicia de los grandes vasos vecinos
• Pericardio seroso:
  • Membrana serosa interna
  • 2 capas:
    • Parietal: revestimiento interno de la capa exterior, continua e inseparable del pericardio fibroso
    • Visceral (también conocida como epicardio): capa interna que cubre la superficie del miocardio
• Cavidad pericárdica:
  • Espacio virtual entre la capa parietal y visceral del pericardio
  • Contiene líquido seroso que lubrica los movimientos del corazón dentro del pericardio y permite cierto grado de amortiguación al corazón

Pericardiocentesis

Definición

La pericardiocentesis es un procedimiento invasivo que consiste en introducir una aguja en el espacio pericárdico para extraer, por motivos diagnósticos o terapéuticos, líquido del espacio pericárdico.

Indicaciones

Pericardiocentesis diagnóstica (obtención de líquido pericárdico para el diagnóstico):

• Sospecha de derrame bacteriano, micobacteriano o fúngico
• Sospecha de derrame secundario a malignidad

Pericardiocentesis terapéutica:

• Taponamiento cardíaco: restricción en el llenado cardíaco debido a la acumulación excesiva de líquido dentro de la cavidad pericárdica; conduce a una disminución del gasto cardíaco y una posible inestabilidad hemodinámica (hipotensión y shock)
• Grandes derrames pericárdicos sin etiología conocida

Contraindicaciones

• Disección aórtica
• Coagulopatía (tiempo de tromboplastina parcial (TTP) > 2x normal) o trombopenia (recuento de plaquetas < 50 000)
• Derrame pericárdico pequeño o loculado
• Hemopericardio traumático (rotura de la pared libre ventricular)
• Pericarditis infecciosa no viral

Procedimiento

A menos que el individuo se encuentre en un paro cardíaco o tenga una afección que ponga en peligro su vida de manera inminente, se debe realizar una pericardiocentesis bajo guía por ultrasonido.

1. Se realiza una ecocardiografía (en situaciones de emergencia, este paso se omite).
2. La unión xifocondral izquierda se localiza y se marca con un bolígrafo.
3. La piel se lava y se cubre, dejando una ventana sobre la unión xifocondral izquierda.
4. Se infiltra 1 ml de lidocaína en el sitio de la punción, creando un habón cutáneo y en los tejidos más profundos.
5. La piel se perfora con un bisturí 1–2 cm por debajo de la unión xifocondral izquierda.
6. La aguja se introduce y se hace avanzar en un ángulo de 45 grados a través de la pequeña incisión orientada hacia el tercio medio de la escápula izquierda mientras se mantiene una presión negativa (tirando hacia atrás del émbolo) en la jeringa.
7. Se avanza la aguja hasta llegar al espacio pericárdico, confirmado por:
   1. Aspiración de líquido pericárdico o sangre
   2. Sensación de entrada a la cavidad
   3. Sensación de pulsaciones cardíacas
   4. Elevación del segmento ST en el electrocardiograma (retirar la aguja hasta que se normalice)
8. Se aspira el contenido pericárdico.
9. El contenido pericárdico recolectado se envía al laboratorio para:
   1. Tinción de Gram
   2. Cultivo (bacteriano, fúngico y micobacteriano)
   3. Recuento de células hematológicas
   4. Citología
   5. Proteína
   6. Glucosa
   7. Examen bioquímico (i.e., pH, lactato deshidrogenasa (LDH))
10. La aguja se retira una vez que ya no se puede aspirar más líquido.

Complicaciones

• Falta de resolución clínica: la mejoría debe ser inmediata después de la extracción del líquido pericárdico.
• Penetración de la pared del miocardio (ventrículo derecho)
• Punción de la arteria coronaria
• Punción de la arteria mamaria interna izquierda
• Hemotórax: acumulación de sangre dentro del espacio pleural debido a un sangrado profuso, que generalmente se observa en el contexto de un traumatismo en el tórax
• Neumotórax: acumulación de aire dentro del espacio pleural (entre la pleura parietal y visceral), que puede estar abierto (comunicación con la atmósfera) o a tensión (sin una abertura en la pared torácica)
• Infarto de miocardio (IM)
• Neumopericardio
• Lesión hepática
• Perforación intestinal
• Fístula pleuropericárdica

Ventana Pericárdica

Definición

Una ventana pericárdica es un procedimiento quirúrgico que se realiza en el pericardio parietal para proporcionar acceso al espacio pericárdico y para evacuar el líquido ocupante y romper las loculaciones. El objetivo principal de este procedimiento es restaurar el llenado ventricular y el gasto cardíaco efectivo.

Indicaciones

• Taponamiento cardíaco
• Derrame pericárdico sintomático que persiste a pesar de 7–10 días de tratamiento médico intensivo

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas. Las contraindicaciones relativas incluyen coagulopatía, trombocitopenia y falta de experiencia del cirujano.

Procedimiento

Abordaje subxifoideo (preferido por su mayor simplicidad):

1. Se realiza una incisión vertical de 4 cm en la línea media sobre la apófisis xifoides y la porción superior del abdomen.
2. La línea alba se separa y la apófisis xifoides se retrae hacia arriba.
3. El diafragma se diseca alejándose del esternón y la apófisis xifoides para acceder a la cavidad torácica.
4. Cuando el cirujano tiene visualización directa, se abre el pericardio.
5. Se aspira líquido y se rompen suavemente las loculaciones.
6. Se envía tejido y líquido pericárdico para estudio bacteriológico e histológico.
7. Se coloca un drenaje para mantener una evacuación continua.

Abordaje anterolateral:

• Toracotomía
• Se realiza una ventana pericárdica anterior al nervio frénico.
• La piel se cierra suavemente con suturas no absorbibles y se limpia de cualquier residuo (e.g., sangre, tejido adiposo)
• Se coloca una gasa esterilizada y un apósito sobre las heridas quirúrgicas.

Complicaciones

• Sangrado
• Infección del sitio quirúrgico
• Arritmias
• IM
• Colapso hemodinámico

Injerto de Derivación de Arteria Coronaria

Definición

La cirugía de injerto de derivación de arteria coronaria es un procedimiento de revascularización invasivo que consiste en colocar injertos entre las circulaciones arterial y coronaria para evitar segmentos obstruidos de las arterias coronarias y llevar sangre oxigenada al miocardio.

Indicaciones

• Individuos con angina limitante de la actividad a pesar del tratamiento médico máximo
• Enfermedad significativa de la arteria coronaria principal izquierda (estrechamiento > 70%)
• Enfermedad de las arterias coronarias que afecta a múltiples vasos, con reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)
• Enfermedad de 3 vasos

Contraindicaciones

• Arterias coronarias incompatibles con el injerto
• Ausencia de miocardio viable para injertar

Procedimiento

1. Se realiza una esternotomía media.
2. La vena safena se extrae simultáneamente de una o ambas piernas mediante un abordaje abierto o asistido por video. La vena se usa para hacer los injertos o conductos.
3. El corazón se detiene con una solución cardiopléjica con alto contenido de potasio.
4. El cirujano anastomosa los conductos a las arterias coronarias.
5. Posteriormente, los conductos se unen a nuevas aberturas creadas en la aorta proximal y/o en otros vasos principales.
6. Una vez que se lava la solución cardiopléjica, el cirujano verifica la competencia del conducto y el sangrado de los sitios de anastomosis.
7. Si el procedimiento se considera satisfactorio, el tórax se cierra con alambres esternales.

Complicaciones

• Fallo del injerto: incapacidad del injerto para llevar adecuadamente sangre oxigenada al miocardio.
• Enfermedad cerebrovascular: una complicación grave de la cirugía de injerto de derivación de la arteria coronaria en la que la lesión cerebral es causada por una interrupción del flujo sanguíneo (accidente cerebrovascular isquémico) o hemorragia activa (accidente cerebrovascular hemorrágico), que tiene características clínicas neurológicas características.
• Infección del sitio quirúrgico: un tipo de infección quirúrgica que ocurre en o cerca de una incisión quirúrgica dentro de los 30 días posteriores al procedimiento o dentro de los 90 días si se coloca material protésico. Se clasifican según la profundidad del compromiso en superficial, profunda u órgano/espacio.
• Fibrilación auricular: taquiarritmia supraventricular que es el tipo más frecuente de arritmia. La fibrilación auricular es causada por contracciones auriculares rápidas e incontroladas y respuestas ventriculares descoordinadas.

Cateterización Cardíaca

Definición

El cateterismo cardíaco es un procedimiento invasivo que consiste en insertar un catéter en la circulación arterial sistémica y avanzar hacia el corazón para inyectar un medio de contraste. Este procedimiento permite el diagnóstico por imágenes vasculares y una posible intervención terapéutica.

Indicaciones

Este procedimiento puede ser intervencionista o diagnóstico.

• Enfermedad de las arterias coronarias: conocida como enfermedad cardíaca isquémica, esta afección es causada por una irrigación inadecuada al miocardio debido a una estenosis de las arterias coronarias, generalmente por aterosclerosis.
• Insuficiencia cardiaca: esta afección se refiere a la incapacidad del corazón para brindar al cuerpo un gasto cardíaco normal para satisfacer las necesidades metabólicas.
• Medición hemodinámica de los lados derecho e izquierdo del corazón
• Arritmias
• Enfermedad cardíaca valvular
• Evaluación de enfermedades del pericardio y del miocardio
• Evaluación de las cardiopatías congénitas

Contraindicaciones

No existen contraindicaciones absolutas para el cateterismo cardíaco. Sin embargo, si la probabilidad de complicaciones es razonablemente alta, el cirujano puede considerar otros métodos. Las personas con insuficiencia renal deben tratarse con precaución, ya que los medios de contraste pueden ser nefrotóxicos.

Procedimiento

En el quirófano:

1. El individuo se coloca en posición supina.
2. Se coloca un fluoroscopio sobre el individuo.
3. Se obtiene acceso intravenoso.
4. Se coloca un catéter de Foley para cuantificar la producción de orina.
5. Monitoreo continuo:
   • Frecuencia cardíaca
   • Presión arterial
   • Saturación de O₂ (pulsioximetría)
   • Monitor de ritmo (electrocardiograma (ECG))
6. Se utiliza sedación moderada y analgesia leve junto con anestesia local.

Cuidados operatorios:

El cateterismo cardíaco se puede realizar a través de un acceso arterial o venoso. Se utiliza una versión modificada de la técnica de Seldinger para la inserción de catéteres percutáneos.

1. Se identifica el vaso seleccionado (e.g., arteria femoral).
2. El vaso se perfora con una aguja bajo guía con ultrasonido.
3. Se avanza un alambre guía a través de la aguja.
4. Se retira la aguja y se inserta un dilatador sobre el alambre guía.
5. La guía se avanza a través de la circulación sistémica hasta el corazón.
6. El operador inserta el catéter sobre el alambre guía hacia el corazón.
7. Una vez que el catéter llega al corazón, el cirujano realiza las valoraciones necesarias, según las indicaciones del procedimiento.
8. El catéter y el dilatador se extraen mientras se aplica presión en el sitio de la punción para evitar el sangrado.

Complicaciones

• Hematoma
• Sangrado retroperitoneal
• Pseudoaneurisma
• Fístula arteriovenosa
• Embolia (e.g., trombo, placa aterosclerótica, aire)
• Fibrilación ventricular: un tipo de taquiarritmia ventricular caracterizada por una contracción ventricular descoordinada, que conduce a una disminución del gasto cardíaco y colapso hemodinámico inmediato
• IM: lesión del miocardio por isquemia, caracterizada por un aumento de las enzimas cardíacas (especialmente la troponina T), cambios en el ECG sugestivos de isquemia en 2 derivaciones continuas y dolor torácico.
• Accidente cerebrovascular
• Disección aórtica: separación de la túnica íntima de la pared aórtica debido al esfuerzo cortante de la presión pulsátil que permite que la sangre fluya hacia la túnica media, creando una “falsa luz”
• Reacción de hipersensibilidad: existe una creciente evidencia de que algunas reacciones de hipersensibilidad a los medios de contraste, particularmente aquellas que son graves, pueden estar mediadas por IgE.
• Lesión renal aguda: por contraste requerido para el procedimiento

Intervención Coronaria Percutánea

Definición

Anteriormente conocida como angioplastia coronaria y colocación de stent, la intervención coronaria percutánea es un procedimiento invasivo no quirúrgico que consiste en introducir un catéter en las arterias coronarias y utilizar un balón y un stent para mejorar una oclusión dentro del vaso.

Indicaciones

• Enfermedad coronaria crítica:
  • Término descriptivo que denota una situación en la que existe una irrigación inadecuada al miocardio debido a la estenosis de las arterias coronarias
  • Generalmente secundaria a aterosclerosis
  • La intervención coronaria percutánea está indicada en personas con enfermedad coronaria crítica que no califican para injerto de derivación de la arteria coronaria.
• Infarto de miocardio agudo con elevación del segmento ST (IAMCEST):
  • Síntomas isquémicos < 12 horas
  • Contraindicado en combinación con terapia fibrinolítica
• Síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST
  • Angina refractaria
  • Angina recurrente
  • Síntomas de insuficiencia cardíaca
  • Insuficiencia mitral nueva o que empeora
  • Inestabilidad hemodinámica
  • Taquicardia/fibrilación ventricular sostenida
• Angina (estable e inestable): dolor o malestar opresivo en el tórax subesternal, que se irradia al cuello, mandíbula y/o extremidad superior izquierda, que se asocia con disnea, palpitaciones, ansiedad, náuseas, vómitos, dolor abdominal o epigástrico, y/o diaforesis
  • Angina estable (< 20 minutos)
  • Angina inestable (≥ 20 minutos)
• Resultados de la prueba de esfuerzo de alto riesgo

Contraindicaciones

Absolutas:

• Rechazo del procedimiento
• Incapacidad para tomar terapia antiplaquetaria dual.
• Riesgo aumentado de hemorragia (i.e., trombocitopenia)
• Reestenosis debido a múltiples intervenciones coronarias percutáneas previas

Relativas:

• Intolerancia prolongada a la terapia antiplaquetaria
• Estado de hipercoagulabilidad
• Enfermedad renal crónica (ERC) severa
• Diámetro de la arteria < 1,5 mm
• Estenosis crítica del tronco común izquierdo sin flujo colateral ni injerto de derivación permeable

Cuidado preoperatorio

La preparación para la intervención coronaria percutánea es sustancialmente similar a la del cateterismo cardíaco, sin embargo, el tiempo puerta-balón es un factor importante a considerar.

• La intervención coronaria percutánea a menudo se realiza en el contexto de una emergencia.
• El tiempo puerta-balón es el tiempo transcurrido desde la llegada al servicio de urgencias hasta el inflado del balón en la arteria comprometida.
• La reducción del tiempo puerta-balón es fundamental para aumentar la probabilidad de supervivencia hospitalaria.

Terapia antiplaquetaria:

• Aspirina 162–325 mg el día del procedimiento.
• Inhibidores de GPIIb/IIIa (i.e., abciximab)
• Terapia antiplaquetaria dual: aspirina y un inhibidor de P2Y12 (e.g., clopidogrel, prasugrel, ticagrelor)

Para la anticoagulación, se puede usar heparina no fraccionada en el momento de la intervención coronaria percutánea.

No está indicada la profilaxis antibiótica.

Cuidado operatorio

Las arterias coronarias se abordan por vía radial, axilar o femoral. Se prefiere la arteria radial debido al menor riesgo de hemorragia. Se prefieren los stents a la angioplastia con balón sola debido al menor riesgo de reestenosis.

Angiografía:

1. Se realiza un cateterismo cardíaco para llegar a las arterias coronarias.
2. Se introduce medio de contraste en la arteria coronaria de interés y se obtienen imágenes con fluoroscopia.
3. Una vez que se identifican la estenosis y las oclusiones en las imágenes, el cirujano coloca la guía a través del catéter distal a la estenosis en la arteria.

Angioplastia y colocación de stents:

4. El alambre de guía se usa para hacer avanzar el globo desinflado y el catéter stent hasta el segmento estenótico.
5. Una vez que alcanza la localización correcta, el globo se expande, estirando el stent sobre él y abriendo el lumen del vaso.
6. Se desinfla el globo, se retira el catéter y se confirma la colocación adecuada del stent y la resolución de la estenosis mediante imagenología.
7. El catéter y el dilatador se extraen mientras se aplica presión en el sitio de la punción para evitar el sangrado.

Cuidado postoperatorio

• Luego del procedimiento, el individuo es trasladado a la sala de recuperación por 6 horas, para luego ser trasladado a las salas, si así se indica.
• Las personas que se han sometido a procedimientos electivos y tienen un riesgo bajo y sin complicaciones pueden ser dadas de alta de 6–8 horas después del procedimiento.

Complicaciones

• Rotura o disección de la arteria coronaria o la aorta
• Sangrado del sitio de la punción
• Infección del sitio quirúrgico
• Sepsis
• Lesión renal aguda: por el contraste utilizado en el procedimiento
• Accidente cerebrovascular: debido a trombos generados durante el procedimiento
• IM: debido a disección o trombo dentro del stent