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Ciclo Menstrual

O ciclo menstrual é o padrão cíclico de atividade hormonal e tecidual que prepara um ambiente uterino adequado para a fertilização de um oócito e implantação de um embrião. O ciclo menstrual envolve um ciclo endometrial e ovárico, dependentes um do outro para um funcionamento adequado. Existem 2 fases do ciclo ovárico (folicular e luteínica) e 3 fases do ciclo endometrial (descamação ou menstruação, proliferativa e secretora). O ciclo menstrual é regulado pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovários através da hormona folículo-estimulante (FSH) e hormona luteinizante (LH). O primeiro ciclo menstrual de uma mulher chama-se menarca, e os ciclos continuam até a menopausa.

Última atualização: Jul 9, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Terminologia

  • Menarca: 1ª menstruação
  • Menstruação: o momento da menstruação (hemorragia uterina)
  • Perimenopausa: intervalo (meses a anos) com irregularidades menstruais que levam à cessação total dos ciclos
  • Menopausa: interrupção da menstruação durante 12 meses ou mais

Fases

O ciclo menstrual está dividido em 2 componentes: ciclo ovárico e ciclo endometrial.

  • O ciclo menstrual adulto médio é de 28 a 35 dias.
  • A duração “normal” do ciclo está definida como 24 – 38 dias.
  • Os ciclos são “regulares” quando a variação entre a duração dos diferentes ciclos é ≤ 7-9 dias.
  • Os intervalos nos ciclos geralmente permanecem consistentes até a perimenopausa, quando as fases foliculares se tornam mais curtas e mais frequentes.

Fases do ciclo ovárico:

  • Fase folicular:
    • Corresponde ao período no qual se dá o desenvolvimento do folículo e respetivo oócito, culminando com a oculação.
    • Do início da menstruação (dia 1) até o dia anterior ao aumento da hormona luteinizante (LH), levando à ovulação
    • Duração: 14 a 21 dias (pode ser mais curta, especialmente na perimenopausa)
  • Fase luteínica:
    • Período após a ovulação no qual o ovário produz hormonas para suportar uma eventual gravidez e manter um endométrio saudável.
    • Desde o dia do pico de LH até o início da menstruação seguinte
    • Duração: 14 dias

Fases do ciclo endometrial:

  • Descamação: descamação do revestimento endometrial (menstruação)
  • Fase proliferativa: proliferação endometrial com glândulas tubulares retas
  • Fase secretora: maturação das artérias espiraladas e das glândulas endometriais, preparando o endométrio para uma potencial gravidez
Correlação entre o ciclo ovariano e o ciclo endometrial

Um diagrama da correlação entre o ciclo ovárico e o ciclo endometrial

Imagem de Lecturio.

Regulação do Ciclo Menstrual

O ciclo menstrual é regulado pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovários.

Hipotálamo

  • Liberta hormona libertadora de gonadotropina (GnRH) → estimula os gonadotrofos da hipófise anterior
  • É secretada pelos neurónios pré-opticos do hipotálamo de forma pulsátil
  • É regulada pelos ritmos biológicos (e em menor grau por outros fatores fisiológicos, tais como o stress)

Hipófise anterior

  • Estimulada pela GnRH → secreta hormona foliculo-estimulante (FSH) e hormona luteinizante (LH)
  • FSH e LH → estimulam os ovários
    • FSH:
      • Estimula o desenvolvimento folicular e a maturação dos oócitos
      • Estimula as células da granulosa no ovário a produzir estradiol
    • LH:
      • Estimula as células da teca no ovário a produzir testosterona (sendo que a maioria é convertida a estradiol nas células da granulosa)
      • Um pico de LH a meio do ciclo desencadeia a ovulação.

Ovários:

  • Estrogénios:
    • O estradiol é o mais notável.
    • Secretado pelas células da granulosa dos folículos ováricos→ estimulados pela FSH
    • Estimula o endométrio a proliferar
    • Torna os folículos em desenvolvimento mais sensíveis à FSH
    • Feedback / regulação:
      • Inibição por feedback negativo: Durante a maior parte do ciclo menstrual, os estrogénios inibem a secreção de FSH, LH e GnRH.
      • Feedback positivo: Durante um curto período a meio do ciclo, o estradiol estimula a secreção de FSH e de LH pela hipófise → resulta no ↑ da produção de estrogénios nos ovários e causa o pico de LH, que despoleta a ovulação.
  • Progestinas:
    • A progesterona é a mais notável.
    • Secretada pelas células da teca e pelas células da granulosa do corpo lúteo (estimulado pela LH) após a ovulação.
    • Efeitos uterinos:
      • ↓ Crescimento endometrial
      • Estabilizam e levam à maturação do endométrio → preparam o endométrio para a implantação
      • ↑ Secreções endometriais (↑ espessura das secreções)
      • A queda dos níveis de progestina no final das fases lútea / secretora despoleta a hemorragia menstrual.
    • Efeitos mamários:
      • ↑ Desenvolvimento lobular
      • Inibição da produção de leite
    • ↑ temperatura corporal → Podem ser utilizadas para rastrear a ovulação
    • Necessárias para o desenvolvimento da placenta durante a gravidez
  • Ativinas:
    • Secretadas pelas células granulosas dos folículos ováricos (estimuladas pela FSH)
    • Fornecem feedback positivo aos gonadotrofos → estimulam a secreção de LH, especialmente a meio do ciclo.
  • Inibinas:
    • Secretadas pelas células da granulosa dos folículos ováricos (estimuladas pela FSH)
    • Fornecem feedback negativo aos gonadotrofos → inibem seletivamente a secreção de FSH
Eixo hipotálamo-hipófise-ovário

Respostas de feedback positivo e negativo do eixo hipotálamo-hipófise-ovários. Observe que os estrogénios e as progestinas podem ter efeitos de feedback positivo e negativo no hipotálamo e na hipófise, dependendo da fase do ciclo. Os estrogénios provocam feedback negativo até meio do ciclo. Neste momento, os estrogénios começam a estimular as células gonadotróficas da hipófise, levando ao pico de LG que despoleta a ovulação.

LH: hormona luteinizante
FSH: hormona foliculo-estimulante
GnRH: hormona libertadora de gonadotrofinas
Imagem de Lecturio.

Ciclo Ovárico

Ciclo ovariano

Gráfico com as alterações nas concentrações das hormonas chave ao longo do ciclo menstrual: Observe o aumento repentino de estradiol, LH e hormona folículo-estimulante (FSH) por volta do dia 14 (ovulação) e o aumento da progesterona durante a fase luteínica, antecipando a fertilização e implantação do óvulo.

Imagem por Lecturio.

Fase folicular

Período no qual o folículo (e o oócito que contém) se desenvolve, levando à ovulação. A fase folicular dos ovários coincide com a menstruação e a fase proliferativa do endométrio.

  • Durante os dias 1-14 (até o dia 21) do ciclo menstrual
  • Principalmente sob o controlo da FSH
  • A hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH) é secretada pelo hipotálamo → estimula a secreção de FSH pela hipófise anterior → estimula os folículos primários do ovário a começarem a desenvolver-se / maturar.
  • Os folículos primários em maturação produzem (através das células da granulosa e da teca):
    • Estradiol
      • Estimula o desenvolvimento do endométrio
      • Ajuda na seleção de um folículo dominante através da inibição da libertação de FSH (“desnutrindo” os restantes folículos) equanto simultaneamente torna os restantes folículos mais sensíveis à FSH em perfil descendente.
    • Inibina A → inibe a libertação de FSH da hipófise anterior (por feedback negativo)
  • A hipófise anterior secreta uma explosão ou “surto” luteínico → desencadeia a ovulação aproximadamente 12 horas depois
    • Durante a ovulação, um oócito maduro é libertado do folículo dominante.
    • O pico de LH termina a fase folicular.
Estágios de maturação do folículo ovariano

Estadios de maturação de um folículo ovárico. Durante a fase folicular do ciclo menstrual, a hormona foliculo-estimulante (FSH) estimula os folículos primários a maturar. Tipicamente, apenas um dos folículos (o dominante) matura completamente até se tornar num folículo de Graaf. Este folículo rompe, libertando o oócito (ovulação) e transforma-se no corpo lúteo. Durante a fase lútea do ciclo menstrual, o corpo lúteo produz hormonas (especialmente progesterona) necessárias à maturação do endométrio e ao suporte de uma eventual gravidez inicial.

Imagem de Lecturio.
Estrutura do folículo ovárico primário

Estrutura de um folículo ovárico terciário (antral)

Imagem de Lecturio.

Fase luteínica

A fase luteínica dos ovários coincide com a fase secretora do endométrio.

  • Ocorre tipicamente durante os dias 15 a 28 do ciclo menstrual, após a libertação do oócito.
  • O oócito migra para as fímbrias da trompa de falópio (pode demorar 3 dias).
  • É nesta fase que existe potencial de fertilização pelos espermatozóides
  • O corpo lúteo/amarelo do oócito maduro produz progesterona:
    • Leva à maturação do endométrio (endométrio proliferativo → secretor)
    • O feedback da progesterona inibe a secreção de LH pela hipófise anterior.
  • Se não ocorrer conceção:
    • Os níveis de LH continuam a ↓ e o corpo lúteo regride para corpo albicans.
    • Com a regressão do corpo lúteo:
      • ↓ Progesterona → desencadeia a menstruação (no final da fase lútea)
      • ↓ Estradiol → diminui o feedback negativo no hipotálamo e hipófise → a libertação pulsátil de GnRH reinicia e tem início o ciclo seguinte
  • Se ocorrer gravidez, a secreção de gonadotrofina coriónica humana (hCG) mantém o corpo lúteo e permite que continue a sua função secretora.

Ciclo Endometrial

Existem 3 fases do ciclo endometrial:

  1. Descamação ou menstruação
  2. Fase proliferativa
  3. Fase secretora

Menstruação

O primeiro dia de hemorragia menstrual marca o início do ciclo seguinte.

  • Coincide com o dia 1 da fase folicular
  • Se não houver conceção, o corpo lúteo degenera e os níveis de progesterona diminuem
  • A queda dos níveis de progesterona provoca a descamação da camada funcional do endométrio (menstruação)
    • Artérias espiraladas contraem-se.
    • Ocorre apoptose das células do endométrio.
    • As contrações uterinas descamam e expulsam a camada mais superficial do endométrio (estrato funcional).
  • Menstruação normal:
    • Dura 3-8 dias
    • Perda de <80 mL de sangue/tecido
  • O oócito é perdido na hemorragia menstrual.

Fase proliferativa

  • Fase proliferativa (dias 4 14) → desenvolvimento de novo endométrio (o estrato funcional cresce a partir da camada mais profunda de endométrio(o estrato basal), que não é eliminada durante a menstruação)
  • Estimuladas pelos estrogénios produzidos pelos folículos em crescimento:
    • As células da teca dos folículos em desenvolvimento produzem androgénios.
    • As células da granulosa secretam aromatase → converte os andrógenos em estrogénios, que atuam como fator de crescimento sobre o tecido endometrial
  • Ocorre proliferação endometrial com glândulas tubulares retas

Fase secretora

  • Começa entre os dias 13 e 15 do ciclo menstrual (mais tarde em algumas mulheres)
  • Preparação das artérias espiraladas e das glândulas endometriais para uma potencial implantação de um embrião
    • Desencadeada pela libertação de progesterona
    • Aumento da tortuosidade das glândulas endometriais
    • Secreções ricas em glicogénio
    • Células estromais edematosas
    • As artérias espiraladas uterinas estendem-se em todo o comprimento do endométrio.
  • Se não houver gravidez, os níveis de progesterona diminuem → induzindo apoptose da camada funcional do endométrio, levando à menstruação

Relevância Clínica

  • Gravidez: período de tempo de desenvolvimento de um feto no útero. Quando o oócito é fertilizado por um espermatozóide e o embrião em desenvolvimento se implanta no endométrio, o ciclo menstrual é suprimido para evitar a descamação e expulsão do revestimento uterino e do embrião através das contrações uterinas. A gravidez dura aproximadamente 40 semanas e cria um estado fisiológico para suportar uma gestação fetal.
  • Dismenorreia: dor abdominal recorrente associada à menstruação; pode ser de natureza primária ou secundária
  • Hiperplasia endometrial: ocorre quando o endométrio recebe estimulação prolongada pelos estrogénios para proliferar. Apresenta-se como hemorragia uterina anormal. As mulheres que sofrem de hiperplasia endometrial têm maior risco de desenvolver displasia e cancro do endométrio.

As seguintes condições estão relacionadas com anomalias do ciclo menstrual, conhecidas como hemorragia uterina anormal (HUA):

  • Amenorreia: ausência de menstruação. Pode ser devido a causas hipotalâmicas, hipofisárias, ováricas, uterinas ou vaginais. A amenorreia pode ser primária (ausência de menarca aos 15 anos) ou secundária (ausência de menstruação por mais de 3 ciclos ou 6 meses em meninas e mulheres com ciclos previamente normais).
  • Hemorragia menstrual abundante (previamente chamada menorragia): intervalos menstruais regulares com fluxo menstrual excessivo (> 80ml durante a menstruação)
  • Hemorragia menstrual prolongada: menstruação que dura > 8 dias
  • Hemorragia menstrual irregular (previamente chamada metrorragia): hemorragia uterina irregular entre os períodos menstruais ou em intervalos irregulares, definidos por uma variação entre o ciclo mais curto e o mais longo de ≥ 8-10 dias.
  • Hemorragia menstrual infrequente (previamente conhecida como oligomenorreia): intervalo menstrual > 38 dias
  • Hemorragia menstrual frequente (previamente conhecida como polimenorreia): intervalo menstrual < 24 dias

Referências:

  1. Welt, C.K. (2021). Physiology of the normal menstrual cycle. UpToDate. Retrieved May 17, 2022 from https://www.uptodate.com/contents/physiology-of-the-normal-menstrual-cycle 
  2. Saladin, K.S., Miller, L. (2004). Anatomy and Physiology, 3rd ed., McGraw-Hill Education, pp. 1050‒1055.
  3. Munro, M.G., Critchley, H.O.D., Fraser, I.S. (2018). The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynecol Obstet; 143: 393‒408.
  4. Moore, K.L., Dalley, A.F. (2006). Clinically Oriented Anatomy, 5th ed., Lippincott Williams and Wilkins, pp. 415-429.

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