Ciclo Menstrual

Descrição Geral

Terminologia

• Menarca: 1ª menstruação
• Menstruação: o momento da menstruação (hemorragia uterina)
• Perimenopausa: intervalo (meses a anos) com irregularidades menstruais que levam à cessação total dos ciclos
• Menopausa: interrupção da menstruação durante 12 meses ou mais

Fases

O ciclo menstrual está dividido em 2 componentes: ciclo ovárico e ciclo endometrial.

• O ciclo menstrual adulto médio é de 28 a 35 dias.
• A duração “normal” do ciclo está definida como 24 – 38 dias.
• Os ciclos são “regulares” quando a variação entre a duração dos diferentes ciclos é ≤ 7-9 dias.
• Os intervalos nos ciclos geralmente permanecem consistentes até a perimenopausa, quando as fases foliculares se tornam mais curtas e mais frequentes.

Fases do ciclo ovárico:

• Fase folicular:
  • Corresponde ao período no qual se dá o desenvolvimento do folículo e respetivo oócito, culminando com a oculação.
  • Do início da menstruação (dia 1) até o dia anterior ao aumento da hormona luteinizante (LH), levando à ovulação
  • Duração: 14 a 21 dias (pode ser mais curta, especialmente na perimenopausa)
• Fase luteínica:
  • Período após a ovulação no qual o ovário produz hormonas para suportar uma eventual gravidez e manter um endométrio saudável.
  • Desde o dia do pico de LH até o início da menstruação seguinte
  • Duração: 14 dias

Fases do ciclo endometrial:

• Descamação: descamação do revestimento endometrial (menstruação)
• Fase proliferativa: proliferação endometrial com glândulas tubulares retas
• Fase secretora: maturação das artérias espiraladas e das glândulas endometriais, preparando o endométrio para uma potencial gravidez

Regulação do Ciclo Menstrual

O ciclo menstrual é regulado pelo eixo hipotálamo-hipófise-ovários.

Hipotálamo

• Liberta hormona libertadora de gonadotropina (GnRH) → estimula os gonadotrofos da hipófise anterior
• É secretada pelos neurónios pré-opticos do hipotálamo de forma pulsátil
• É regulada pelos ritmos biológicos (e em menor grau por outros fatores fisiológicos, tais como o stress)

Hipófise anterior

• Estimulada pela GnRH → secreta hormona foliculo-estimulante (FSH) e hormona luteinizante (LH)
• FSH e LH → estimulam os ovários
  • FSH:
    • Estimula o desenvolvimento folicular e a maturação dos oócitos
    • Estimula as células da granulosa no ovário a produzir estradiol
  • LH:
    • Estimula as células da teca no ovário a produzir testosterona (sendo que a maioria é convertida a estradiol nas células da granulosa)
    • Um pico de LH a meio do ciclo desencadeia a ovulação.

Ovários:

• Estrogénios:
  • O estradiol é o mais notável.
  • Secretado pelas células da granulosa dos folículos ováricos→ estimulados pela FSH
  • Estimula o endométrio a proliferar
  • Torna os folículos em desenvolvimento mais sensíveis à FSH
  • Feedback / regulação:
    • Inibição por feedback negativo: Durante a maior parte do ciclo menstrual, os estrogénios inibem a secreção de FSH, LH e GnRH.
    • Feedback positivo: Durante um curto período a meio do ciclo, o estradiol estimula a secreção de FSH e de LH pela hipófise → resulta no ↑ da produção de estrogénios nos ovários e causa o pico de LH, que despoleta a ovulação.
• Progestinas:
  • A progesterona é a mais notável.
  • Secretada pelas células da teca e pelas células da granulosa do corpo lúteo (estimulado pela LH) após a ovulação.
  • Efeitos uterinos:
    • ↓ Crescimento endometrial
    • Estabilizam e levam à maturação do endométrio → preparam o endométrio para a implantação
    • ↑ Secreções endometriais (↑ espessura das secreções)
    • A queda dos níveis de progestina no final das fases lútea / secretora despoleta a hemorragia menstrual.
  • Efeitos mamários:
    • ↑ Desenvolvimento lobular
    • Inibição da produção de leite
  • ↑ temperatura corporal → Podem ser utilizadas para rastrear a ovulação
  • Necessárias para o desenvolvimento da placenta durante a gravidez
• Ativinas:
  • Secretadas pelas células granulosas dos folículos ováricos (estimuladas pela FSH)
  • Fornecem feedback positivo aos gonadotrofos → estimulam a secreção de LH, especialmente a meio do ciclo.
• Inibinas:
  • Secretadas pelas células da granulosa dos folículos ováricos (estimuladas pela FSH)
  • Fornecem feedback negativo aos gonadotrofos → inibem seletivamente a secreção de FSH

Ciclo Ovárico

Fase folicular

Período no qual o folículo (e o oócito que contém) se desenvolve, levando à ovulação. A fase folicular dos ovários coincide com a menstruação e a fase proliferativa do endométrio.

• Durante os dias 1-14 (até o dia 21) do ciclo menstrual
• Principalmente sob o controlo da FSH
• A hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH) é secretada pelo hipotálamo → estimula a secreção de FSH pela hipófise anterior → estimula os folículos primários do ovário a começarem a desenvolver-se / maturar.
• Os folículos primários em maturação produzem (através das células da granulosa e da teca):
  • Estradiol
    • Estimula o desenvolvimento do endométrio
    • Ajuda na seleção de um folículo dominante através da inibição da libertação de FSH (“desnutrindo” os restantes folículos) equanto simultaneamente torna os restantes folículos mais sensíveis à FSH em perfil descendente.
  • Inibina A → inibe a libertação de FSH da hipófise anterior (por feedback negativo)
• A hipófise anterior secreta uma explosão ou “surto” luteínico → desencadeia a ovulação aproximadamente 12 horas depois
  • Durante a ovulação, um oócito maduro é libertado do folículo dominante.
  • O pico de LH termina a fase folicular.

Fase luteínica

A fase luteínica dos ovários coincide com a fase secretora do endométrio.

• Ocorre tipicamente durante os dias 15 a 28 do ciclo menstrual, após a libertação do oócito.
• O oócito migra para as fímbrias da trompa de falópio (pode demorar 3 dias).
• É nesta fase que existe potencial de fertilização pelos espermatozóides
• O corpo lúteo/amarelo do oócito maduro produz progesterona:
  • Leva à maturação do endométrio (endométrio proliferativo → secretor)
  • O feedback da progesterona inibe a secreção de LH pela hipófise anterior.
• Se não ocorrer conceção:
  • Os níveis de LH continuam a ↓ e o corpo lúteo regride para corpo albicans.
  • Com a regressão do corpo lúteo:
    • ↓ Progesterona → desencadeia a menstruação (no final da fase lútea)
    • ↓ Estradiol → diminui o feedback negativo no hipotálamo e hipófise → a libertação pulsátil de GnRH reinicia e tem início o ciclo seguinte
• Se ocorrer gravidez, a secreção de gonadotrofina coriónica humana (hCG) mantém o corpo lúteo e permite que continue a sua função secretora.

Ciclo Endometrial

Existem 3 fases do ciclo endometrial:

1. Descamação ou menstruação
2. Fase proliferativa
3. Fase secretora

Menstruação

O primeiro dia de hemorragia menstrual marca o início do ciclo seguinte.

• Coincide com o dia 1 da fase folicular
• Se não houver conceção, o corpo lúteo degenera e os níveis de progesterona diminuem
• A queda dos níveis de progesterona provoca a descamação da camada funcional do endométrio (menstruação)
  • Artérias espiraladas contraem-se.
  • Ocorre apoptose das células do endométrio.
  • As contrações uterinas descamam e expulsam a camada mais superficial do endométrio (estrato funcional).
• Menstruação normal:
  • Dura 3-8 dias
  • Perda de <80 mL de sangue/tecido
• O oócito é perdido na hemorragia menstrual.

Fase proliferativa

• Fase proliferativa (dias 4 – 14) → desenvolvimento de novo endométrio (o estrato funcional cresce a partir da camada mais profunda de endométrio(o estrato basal), que não é eliminada durante a menstruação)
• Estimuladas pelos estrogénios produzidos pelos folículos em crescimento:
  • As células da teca dos folículos em desenvolvimento produzem androgénios.
  • As células da granulosa secretam aromatase → converte os andrógenos em estrogénios, que atuam como fator de crescimento sobre o tecido endometrial
• Ocorre proliferação endometrial com glândulas tubulares retas

Fase secretora

• Começa entre os dias 13 e 15 do ciclo menstrual (mais tarde em algumas mulheres)
• Preparação das artérias espiraladas e das glândulas endometriais para uma potencial implantação de um embrião
  • Desencadeada pela libertação de progesterona
  • Aumento da tortuosidade das glândulas endometriais
  • Secreções ricas em glicogénio
  • Células estromais edematosas
  • As artérias espiraladas uterinas estendem-se em todo o comprimento do endométrio.
• Se não houver gravidez, os níveis de progesterona diminuem → induzindo apoptose da camada funcional do endométrio, levando à menstruação

Relevância Clínica

• Gravidez: período de tempo de desenvolvimento de um feto no útero. Quando o oócito é fertilizado por um espermatozóide e o embrião em desenvolvimento se implanta no endométrio, o ciclo menstrual é suprimido para evitar a descamação e expulsão do revestimento uterino e do embrião através das contrações uterinas. A gravidez dura aproximadamente 40 semanas e cria um estado fisiológico para suportar uma gestação fetal.
• Dismenorreia: dor abdominal recorrente associada à menstruação; pode ser de natureza primária ou secundária
• Hiperplasia endometrial: ocorre quando o endométrio recebe estimulação prolongada pelos estrogénios para proliferar. Apresenta-se como hemorragia uterina anormal. As mulheres que sofrem de hiperplasia endometrial têm maior risco de desenvolver displasia e cancro do endométrio.

As seguintes condições estão relacionadas com anomalias do ciclo menstrual, conhecidas como hemorragia uterina anormal (HUA):

• Amenorreia: ausência de menstruação. Pode ser devido a causas hipotalâmicas, hipofisárias, ováricas, uterinas ou vaginais. A amenorreia pode ser primária (ausência de menarca aos 15 anos) ou secundária (ausência de menstruação por mais de 3 ciclos ou 6 meses em meninas e mulheres com ciclos previamente normais).
• Hemorragia menstrual abundante (previamente chamada menorragia): intervalos menstruais regulares com fluxo menstrual excessivo (> 80ml durante a menstruação)
• Hemorragia menstrual prolongada: menstruação que dura > 8 dias
• Hemorragia menstrual irregular (previamente chamada metrorragia): hemorragia uterina irregular entre os períodos menstruais ou em intervalos irregulares, definidos por uma variação entre o ciclo mais curto e o mais longo de ≥ 8-10 dias.
• Hemorragia menstrual infrequente (previamente conhecida como oligomenorreia): intervalo menstrual > 38 dias
• Hemorragia menstrual frequente (previamente conhecida como polimenorreia): intervalo menstrual < 24 dias