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Cicatrização de Feridas

A cicatrização de feridas é um processo fisiológico que envolve a reparação dos tecidos em resposta a lesões. Envolve uma complexa interação de vários tipos de células, citocinas e mediadores inflamatórios. O processo geral protege as estruturas subjacentes de danos adicionais. As fases de cicatrização de feridas incluem hemostase, inflamação, granulação e remodelação. Certas doenças como a diabetes, a doença vascular periférica e a desnutrição podem limitar a capacidade do corpo de se curar, resultando assim em complicações.

Última atualização: Apr 17, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Fases da Reparação de Feridas

Existem 3 fases principais de cicatrização de feridas:

  1. Fase exsudativa (dia 1-4)
    • Hemostase: limita a perda de sangue da ferida por vasoconstrição. Há uma libertação de mediadores inflamatórios (fatores de crescimento, quimocinas e citocinas) através da ativação de plaquetas.
    • Inflamação: limpa os resíduos celulares através da fagocitose. Existe uma migração de células inflamatórias que facilita a regeneração dos tecidos (através de fatores de crescimento).
  2. Fase proliferativa (dia 2-16)
    • Granulação: estabelece a matriz para a formação de novo tecido conjuntivo e vasculatura
      • O fator de crescimento de fibroblastos e o fator de crescimento endotelial vascular promovem a proliferação celular e a angiogénese, respetivamente.
  3. Fase de remodelação (dia 5-25): modifica o conteúdo da ferida para aumentar a sua resistência à tração
    • Pode durar anos após uma lesão
    • Apoptose de células em excesso
    • Degradação e alinhamento das fibras de colagénio
Cronologia da cicatrização de feridas

Cronologia da cicatrização de feridas

Imagem: “Timeline of Wound Healing” por Wikimedia Commons. Licença: Public Domain Files
Cronologia e fases da cicatrização de feridas
Dia 1
  • Coágulo de fibrina (hematoma)
  • Os neutrófilos infiltram-se
Dia 2
  • As células escamosas selam a ferida
  • Os macrófagos migram para a ferida
Dia 3
  • O tecido de granulação começa a formar-se
  • Deposição inicial de colagénio tipo III
  • Os macrófagos substituem os neutrófilos
Dias 4-6
  • Pico de formação de tecido de granulação
  • Fibronectina (glicoproteína chave; utilizada pelas células cancerígenas para metastização)
Semana 2
  • Resistência à tração ~10%
Mês 1
  • Remodelação da ferida (colagenase/lisil oxidase)
  • Resistência à tração de aproximadamente 80% em 3 meses (nunca se atinge 100% de resistência à tração após uma lesão)

Tipos de Cicatrização de Feridas

Regeneração vs. reparação

  • A regeneração (epitelização) é o processo de reposição do estado original do local da lesão.
    • Isto é visto na reepitelização após pequenas lacerações.
  • A reparação (ou reparação do tecido, uma forma de cicatrização da ferida) é o processo de geração de uma cicatriz ou tecido menos funcional com uma forma e/ou composição diferente da do tecido original.
    • Não restaura a funcionalidade completa

Três tipos de reparação

  1. Primeira intenção: quando os bordos da superfície do tecido tiverem sido aproximados
    • Defeito pequeno com pouco risco de complicações e/ou infeção
  2. Segunda intenção: quando há perda significativa de tecido e a superfície da ferida não pode ser reaproximada (por exemplo, lacerações, queimaduras e úlceras)
    • É necessário tecido de granulação (constituído por células de tecido conjuntivo e vasos sanguíneos jovens em crescimento) para fechar o defeito → A formação de cicatriz ocorre com maior risco de infeção
  3. Terceira intenção ou primeira intenção atrasada: quando há necessidade de atrasar o encerramento de uma ferida (devido ao risco de contaminação, má circulação, etc.)
Cicatrização de feridas

Processos de cicatrização de feridas por primeira, segunda e terceira intenção

Imagem por Lecturio.

Complicações e Alterações da Cicatrização de Feridas

Complicações na cicatrização de feridas

  • Cicatrizes hipertróficas
    • Confinadas aos bordos da ferida
    • Comuns em indivíduos jovens e particularmente prevalente em melanodérmicos
    • Comum após queimaduras
    • Ocorre quando há produção de excesso de colagénio imaturo durante a fase de reparação da cicatrização
    • Normalmente não requer tratamento e resolve espontaneamente
    • Aumento da proporção de colagénio tipo III quando comparado com o tipo I
  • Queloides
    • Estendem-se para além dos bordos da ferida
    • Mais comum em melanodérmicos
    • Visto em doentes que participam em desportos de contacto (por exemplo, boxe, futebol) e nos que têm piercings
    • Ocorre quando há produção excessiva de colagénio durante a fase de reparação da cicatrização
    • Especialmente prevalente no lóbulo da orelha e no esterno
    • Permanece anos após a lesão e pode precisar de intervenção (excisão, injeção de esteroides, radioterapia, etc.)
  • Hiper/hipopigmentação
    • Hiperpigmentação pós-inflamatória
      • Também denominada melanose adquirida
      • Pigmentação temporária que se segue à lesão ou inflamação da pele
      • Mais comum em melanodérmicos
      • Lesões mais graves resultam em hipopigmentação pós-inflamatória que geralmente é permanente
      • Patogénese: A inflamação e a lesão estimulam os melanócitos a aumentar a síntese de melanina e a transferir o pigmento para os queratinócitos
      • Características clínicas:
        • Localizada no local de origem da lesão após cicatrização
        • Pode tornar-se mais escura se exposta à luz solar
    • Hiperpigmentação
      • Pode ser vista com enxertos de pele após queimaduras
      • As doenças de pigmentação são comuns entre os doentes melanodérmicos com queimaduras, em particular os africanos e os asiáticos.
        • Caracterizada pela hiperpigmentação em indivíduos melanodérmicos e hipopigmentação em indivíduos leucodérmicos
        • Deve-se frequentemente a fatores genéticos, bem como ambientais.
    • Hipopigmentação
      • Comum em feridas profundas quando os melanócitos são a única célula remanescente na ferida.
      • Os melanócitos atuam como células tronco para cicatrizar a ferida (são convertidos em células epiteliais) e por isso não conseguem desempenhar o seu papel de pigmentação da pele
  • Hérnias incisionais: risco aumentado em doentes obesos e doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica
  • Deiscência de feridas: risco aumentado em pacientes que tomam corticosteroides ou outros fármacos que inibem as fases de cicatrização de feridas
  • Contraturas: em queimaduras e feridas nas articulações

Fatores relacionados com o doente que afetam negativamente a cicatrização de feridas

  • Infeção: As bactérias degradam os blocos de construção da cicatrização das feridas.
  • Diabetes: A diminuição do fluxo sanguíneo e o excesso de glicose no soro previnem a migração de células inflamatórias para a ferida.
    • A síndrome do pé diabético é frequentemente uma manifestação primária de problemas de cicatrização de feridas em diabéticos: a ulceração do pé (distalmente ao tornozelo e incluindo o tornozelo) está associada a neuropatia e a diferentes graus de isquemia e infeção.
  • Desnutrição: A insuficiência de proteínas leva a um estado imunodeficiente relativo.
  • Défice de vitamina C (cofator para hidroxilases) → impede a reticulação do colagénio
  • Défices de zinco (cofator para colagenase) e de cobre (cofator para lisil oxidase): impedem a remodelação e o amadurecimento do colagénio
  • Uso de corticosteroides/glucocorticoides: inibe a fase inflamatória da cicatrização de feridas
  • Fatores genéticos: doenças do tecido conjuntivo (síndrome de Ehlers-Danlos: várias mutações no colagénio e nas proteínas de ligação ao colagénio, a mais comum é o colagénio tipo III; síndrome de Marfan: mutação do gene da fibrilina-1)
  • Cor da pele: Os indivíduos melanodérmicos tendem a ser mais propensos à formação de queloides.
    • Podem ocorrer distúrbios da pigmentação pós-lesão, levando a hiper ou a hipopigmentação.

Relevância Clínica

  • A síndrome de Ehlers-Danlos é um défice de colagénio do tipo III ou V. Os pacientes com esta doença irão apresentar pele hiperextensível com frequência.
  • Osteogenesis imperfecta é um défice de colagénio do tipo I. Os pacientes com esta doença apresentam frequentemente fraturas múltiplas e esclera azul.

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