Cicatrización de Heridas

Tipos de Cicatrización de Heridas

Regeneración vs reparación

• La regeneración (epitelización) es el proceso de devolver el sitio de la lesión a su estado original.
  • Esto se ve en la reepitelización después de tener laceraciones menores.
• La reparación (o reparación de tejido, una forma de cicatrización de heridas) es el proceso de generar una cicatriz o tejido menos funcional con una forma y/o composición diferente del tejido original.
  • No restaura la funcionalidad completa

Tres tipos de reparación

1. Intención primaria: cuando los bordes de la superficie del tejido se han aproximado
   • Pequeño defecto con poco riesgo de complicaciones y/o infección
2. Intención secundaria: cuando hay pérdidas importantes de tejido y no se puede unir la superficie de la herida (e.g., laceraciones, quemaduras y úlceras)
   • Se necesita tejido de granulación (que consiste en células de tejido conectivo y vasos sanguíneos jóvenes que crecen hacia adentro) para cerrar el defecto → la formación de cicatrices ocurre con un mayor riesgo de infección
3. Intención terciaria o diferida: cuando hay necesidad de retrasar el cierre de una herida (por riesgo de contaminación, mala circulación, etc.)

Complicaciones y Deterioro de la Cicatrización de Heridas

Complicaciones en la cicatrización de heridas

• Cicatrices hipertróficas
  • Confinado a los bordes de la herida
  • Es común en individuos jóvenes y particularmente en individuos de piel oscura
  • Es común después de una quemadura
  • Ocurre cuando hay un exceso de colágeno inmaduro producido durante la reparación
  • Normalmente no requiere tratamiento y resuelve espontáneamente
  • Aumenta la proporción de colágeno tipo III en comparación al tipo I
• Queloides
  • Se extiende más allá de los bordes de la herida
  • Es más común en individuos de piel oscura
  • Se observa en pacientes que participan en deportes de contacto (e.g., boxeo, futbol), así como personas con perforaciones
  • Ocurre cuando hay un exceso de producción de colágeno durante la etapa de reparación de la cicatrización de heridas
  • Especialmente prevalente en el lóbulo de la oreja y el esternón
  • Permanece durante años después de la herida y puede requerir una intervención (resección, inyecciones de esteroides, radioterapia, etc.)
• Hiper/hipopigmentación
  • Hiperpigmentación postinflamatoria
    • También llamada melanosis adquirida
    • Pigmentación temporaria después de una herida o inflamación de la piel
    • Es más común en individuos de piel oscura
    • Heridas más severas resultan en hipopigmentación postinflamatoria que es generalmente permanente.
    • Patogénesis: La inflamación y la herida estimulan a los melanocitos para producir melanina y transferir el pigmento a los queratinocitos.
    • Características clínicas:
      • Localizado en el sitio original de la herida después de haberse curado
      • Puede oscurecerse si se expone a la luz solar
  • Hiperpigmentación
    • Se puede ver con injertos de piel después de quemaduras
    • Los trastornos de pigmentación son comunes entre los pacientes quemados de piel oscura, en particular africanos y asiáticos.
      • Caracterizado por hiperpigmentación en individuos de piel más oscura e hipopigmentación en individuos de piel más clara
      • Esto a menudo se debe a factores genéticos y ambientales.
  • Hipopigmentación
    • Común con heridas profundas cuando los melanocitos son las únicas células que quedan en la herida
    • Los melanocitos actúan como células madre para sanar la herida (se convierten en células epiteliales) es por eso que no pueden actuar en el rol de producir pigmentación para la piel
• Hernias incisionales: mayor riesgo en pacientes obesos y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Dehiscencia de heridas: mayor riesgo en pacientes que toman corticosteroides u otros medicamentos que inhiben las fases de cicatrización de heridas
• Contracturas: en heridas por quemadura y heridas a través de las articulaciones

Factores relacionados con el paciente que afectan negativamente la cicatrización de heridas

• Infección: Las bacterias degradan los componentes básicos de la cicatrización de heridas,
• Diabetes: la disminución del flujo sanguíneo y el exceso de glucosa sérica impiden la migración de células inflamatorias hacia la herida.
  • El síndrome del pie diabético es a menudo una manifestación primaria de problemas con la cicatrización de heridas en los diabéticos: la ulceración del pie (distalmente desde el tobillo e incluido el tobillo) se asocia con neuropatía y diferentes grados de isquemia e infección.
• Desnutrición: la proteína insuficiente conduce a un estado de inmunodeficiencia relativa.
• Deficiencia de vitamina C (cofactor para hidroxilasas) → impide el entrecruzamiento del colágeno
• Deficiencias de zinc (cofactor de colagenasa) y cobre (cofactor de lisil oxidasa): impiden la remodelación y maduración del colágeno
• Uso de corticoides/glucocorticoides: inhibe la fase inflamatoria de cicatrización de heridas
• Factores genéticos: trastornos del tejido conectivo (síndrome de Ehlers-Danlos: varias mutaciones en el colágeno y las proteínas de unión al colágeno, la más común es el colágeno tipo III; síndrome de Marfan: mutación del gen de la fibrilina-1)
• Color de la piel: las personas de piel más oscura tienden a ser más propensas a los queloides.
  • Pueden ocurrir trastornos de pigmentación posteriores a la lesión, lo que lleva a hiperpigmentación o hipopigmentación.

Relevancia Clínica

• El síndrome de Ehlers-Danlos es una deficiencia de colágeno tipo III o V. Los pacientes con esta afección a menudo presentan piel hiperextensible.
• La osteogénesis imperfecta es una deficiencia de colágeno tipo I. Los pacientes con esta afección a menudo presentan fracturas múltiples y esclera azul.