Celulite

A celulite é uma infeção comum causada por bactérias que afeta a derme e o tecido subcutâneo da pele. É frequentemente causada por Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. A infeção da pele apresenta-se como uma área eritematosa e edemaciada com dor e calor. Os limites da infeção não são bem delineados. Os membros inferiores são o local mais frequente de infeção, mas a celulite pode ocorrer em qualquer parte do corpo. O diagnóstico é geralmente clínico e o tratamento passa por antibióticos orais e/ou parentéricos. A cobertura para MRSA pode ter de ser adicionada, dependendo da presença de fatores de risco.

Última atualização: 14 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A celulite é definida pela inflamação da pele e do tecido subcutâneo. Frequentemente é devido a infeção.

Epidemiologia e etiologia

  • Incidência: 200 casos por 100.000 pacientes/ano
  • Mais comum em populações de meia-idade e idosos
  • Membros inferiores: local mais comum
  • Agentes mais comuns:
    • Staphylococcus aureus :
      • MSSA
      • MRSA
    • Streptococcus do grupo A (Streptococcus pyogenes)
  • Agentes menos comuns:
    • Pasteurella multocida (mordeduras de animais)
    • Aeromonas hydrophila e Vibrio vulnificus (após exposição à água)
    • Espécies de Clostridium (mionecrose)
    • Pseudomonas aeruginosa (em pacientes imunocomprometidos)
    • Erysipelothrix rhusiopathiae (exposição ocupacional em talhos, trabalhadores de matadouros, agricultores, veterinários)

Fatores de risco

  • Destruição da barreira cutânea (feridas, úlceras, picadas de insetos/animais)
  • Inflamação da pele (psoríase, eczema)
  • Lesões contaminadas com terra ou água do mar
  • Infeção preexistente (tinea, varicela)
  • História prévia de celulite
  • Lesões por esmagamento
  • Queimaduras de segundo e terceiro graus
  • Queimadura por frio
  • Linfedema ou qualquer obstrução da drenagem linfática
  • Imunodeficiência
  • Diabetes mellitus
  • Obesidade
  • Insuficiência venosa

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

  • As bactérias entram na barreira da pele que foi destruída:
    • Através de pequenos cortes ou ferimentos
    • Pode ser secundária a um foco distante ou infeção sistémica
    • Em alguns casos, a porta de entrada não é evidente.
  • A invasão da derme e do tecido subcutâneo desencadeia a liberação de citocinas, recrutando neutrófilos e outras células inflamatórias para o local.
  • Fatores bacterianos intrínsecos permitem que o microorganismo escape das defesas iniciais do hospedeiro, causando eritema, dor e inchaço local da pele (edema).
  • Em pacientes imunocomprometidos, a infeção é eventualmente limitada à área de invasão.
  • Se o microorganismo patogénico ultrapassar as defesas imunológicas, ocorrerá uma disseminação adicional (infeção mais profunda e/ou contígua e bacteremia na imunodeficiência).
  • O controle reduzido da infeção ocorre em:
    • Diminuição da vascularização e oxigenação do tecido
    • Aumento da estase de fluidos periféricos
    • Pouca capacidade de combater infeções (por exemplo, diabetes)

Achados clínicos

  • Sintomas sistémicos prodrómicos:
    • Pode apresentar sinais de toxicidade (febre > 100,5 ℉ (38 ℃), arrepios e taquicardia)
    • Dores musculares e articulares
    • Cefaleia
  • Sinais/sintomas locais:
    • Lesões endurecidas ou área edemaciada com eritema e limites mal definidos
    • Rubor ou lesões que se vão expandido
    • Dor e sensibilidade na área afetada
    • Pele tensa, brilhante e inchada ou com depressões (observadas no edema ao redor dos folículos pilosos)
    • Pode apresentar-se com exsudado purulento (geralmente associado a S. aureus)
    • Pode também estar presente um abcesso (coleção de pus na derme ou na camada subcutânea).
  • Sinais e sintomas associados:
    • Inchaço e sensibilidade dos nódulos linfáticos locais (linfadenite)
    • Infeções graves:
      • Pode apresentar mal-estar geral, fadiga, tontura, confusão, dores musculares e articulares e sudorese
      • Pode ter lesões vesiculares ou formação de bolhas

Diagnóstico

  • O diagnóstico da celulite é clínico:
    • Edema
    • Eritema
    • Calor
    • Dor
    • Linfadenopatia associada
  • Sintomas, fatores de risco e progressão da lesão cutânea auxiliam na exclusão de diagnósticos diferenciais.
  • Os exames laboratoriais são inespecíficos:
    • Leucocitose (comum em todas as infeções)
    • ↑ Marcadores inflamatórios:
      • Velocidade de sedimentação eritrocitária (ESR, pela sigla em inglês)
      • Valores de PCR
  • Estudos microbiológicos:
    • Cultura de feridas: usada para identificar microorganismo patogénicos e orientar a antibioterapia
    • Hemocultura: obtida em casos sugestivos de bacteremia e/ou em pacientes com imunodeficiência grave
  • Imagiologia:
    • A ecografia é usada para descartar abcesso.
    • Infeções complicadas de pele e tecidos moles precisam ser mais bem avaliadas.
      • TC orbital e sinusal para determinar a extensão da celulite orbitária e a presença de um abcesso
      • Ressonância magnética e/ou cintigrafia óssea podem ser realizadas em casos de dor articular intensa para confirmar/descartar artrite séptica ou osteomielite.

Tratamento e Complicações

Abordagem terapêutica

  • Cuidados de suporte:
    • Tratamento sintomático para febre e dor local
    • Hidratação adequada e elevação do membro inferior afetado
  • A terapia empírica abrange Streptococcus do grupo A e MSSA.
  • Determinação de fatores de risco e necessidade de terapêutica parentérica:
    • Fatores de risco de MRSA:
      • Hospitalização ou cirurgia recente (≤ 2 meses)
      • Hemodiálise
      • Residência em instituição de longa permanência
      • Infeção por VIH
      • Episódio anterior de MRSA
      • Uso recente de antibióticos sem cobertura de MRSA
      • Dispositivo médico permanente
    • Necessidade de terapêutica parentérica:
      • Incapacidade de tolerar a ingestão oral
      • Sinais sistémicos de toxicidade
      • Rápida progressão do eritema
      • Celulite sobre um dispositivo médico (enxerto vascular ou articulação protésica)
      • Falha na resposta a antibióticos orais prévios

Base do tratamento

  • Sem fatores de risco de MRSA:
    • Terapêutica oral (infeção leve):
      • Dicloxacilina
      • Amoxicilina
      • Cefalexina
      • Clindamicina
    • Terapêutica parentérica:
      • Cefazolina
      • Nafcilina
      • Oxacilina
      • Clindamicina
  • Com fatores de risco de MRSA:
    • Terapêutica oral:
      • Trimetoprim-sulfametoxazol
      • Amoxicilina + doxiciclina
      • Amoxicilina + minociclina
      • Clindamicina
    • Terapêutica parentérica:
      • Vancomicina
      • Daptomicina
  • Outras considerações:
    • Feridas por mordida: adicionar cobertura anaeróbia
    • Hospitalização:
      • Geralmente necessário para lesões faciais devido ao alto risco de disseminação da infeção para o SNC (meningite, encefalite)
      • Para aqueles com condições concomitantes, como insuficiência hepática, renal ou cardíaca
    • Infeções progressivas graves: podem exigir desbridamento cirúrgico de tecido necrótico ou abcessos
Perna esquerda e celulite no joelho

Celulite na perna e joelho esquerdos:
Esquerda: Edema local com descoloração da pele rosa-salmão e o calor local é evidente.
Direita: perna após 6 semanas de antibioterapia

Imagem: “Helicobacter cinaedi bacteremia with cellulitis in a living-donor kidney transplant recipient identified by matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry: a case report” por BMC Research Notes. Licença: CC BY 4.0

Complicações

  • Abcesso:
    • Coleção de pus na derme ou tecido subcutâneo
    • Apresenta-se como um edema doloroso, flutuante e eritematoso ou nódulo discreto
    • Tratamento: incisão e drenagem de abcesso drenável detetado ao exame objetivo ou na ecografia
  • Fasceíte necrotrizante:
    • Infeção profunda associada à rápida destruição e necrose da fáscia e tecidos subcutâneos
    • Com risco de vida
  • Artrite sética:
    • Infeção numa articulação, frequentemente secundária a bactérias
    • Desenvolve-se a partir de continuidade hematogénica, mas também pode surgir da extensão da infeção da pele/tecidos moles
  • Osteomielite:
    • Infeção do osso
    • Infeções de pele e tecidos moles mal cicatrizadas estão em risco.
  • Sépsis:
    • Disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infeção
    • A apresentação pode incluir febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão e/ou alteração do estado de consciência.
    • Pacientes imunocomprometidos com infeções de pele estão em risco para esta condição.

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Diagnóstico Diferencial

  • Erisipela: uma infeção superficial aguda da derme superior e vasos linfáticos, geralmente causada por Streptococcus beta-hemolítico do grupo A: Esta condição apresenta-se como uma lesão cutânea com bordos elevados e bem delineada, com eritema, edema e calor.
  • Fasceíte necrotizante: uma infeção rapidamente progressiva que resulta em extensa necrose do tecido subcutâneo, fáscia e músculo: A fasceíte necrotizante é mais comumente causada por Streptococcus do grupo A, mas geralmente envolve outros tipos de bactérias numa infeção mista. A condição apresenta-se com necrose, crepitação, enfisema subcutâneo e descoloração roxa da pele.
  • Dermatite: termo geral para erupção cutânea edematosa causada por uma reação alérgica, irritante ou infeção
  • Foliculite: uma inflamação localizada do folículo piloso ou glândulas sebáceas causada principalmente por S. aureus: A apresentação inclui eritema, pápulas, pústulas e sensibilidade da área afetada.
  • Impetigo: uma infeção da pele altamente contagiosa da epiderme superior: o impetigo geralmente afeta crianças < 5 anos de idade e é causada por S. aureus ou Streptococcus do grupo A. Os pacientes apresentam uma área eritematosa coberta por pequenas vesículas, pústulas e/ou crostas cor de mel.
  • Síndrome da pele escaldada estafilocócica: um distúrbio da pele com bolhas mediado por toxina causado por S. aureus. A apresentação inclui eritema cutâneo difuso, dor, formação de bolhas e descamação superficial (descamação da camada superficial da pele, deixando uma aparência vermelha “escaldada”). As membranas mucosas são poupadas.

Referências

  1. Herchline T (2019). Cellulitis. Medscape. Retrieved February 26, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/214222-overview#a1
  2. Kalyanakrishnan R, Salinas R, Higuita N (2015). Skin and soft tissue infections. Am Fam Physician. 92(6),474–483.
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  4. Spelman D, Baddour LM (2020). Cellulitis and skin abscess in adults: Treatment. UpToDate. Retrieved January 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-in-adults-treatment
  5. Spelman D, Baddour LM (2020). Cellulitis and skin abscess: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate. Retrieved January 30, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-epidemiology-microbiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
  6. Stevens DL, et al. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 59(2),e10–52.

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