Cefaleias de Alto Risco

Descrição Geral

Definição

Uma cefaleia de alto risco é qualquer cefaleia de início de novo e súbito, tipicamente grave, com potencial para causar danos nas estruturas ou funções cerebrais ou pré-cerebrais.

Etiologia

Existem muitas etiologias associadas a uma cefaleia de alto risco das quais o médico deve estar ciente e deve trabalhar para as descartar quando um doente se apresenta com uma cefaleia severa. As etiologias mais comuns são apresentadas aqui, separadas em causas vasculares, infeciosas, neoplásicas e diversas.

Apresentação Clínica

Pistas na história clínica

• Início súbito (início variável entre as causas):
  • Picos de intensidade máxima em > 1 minuto (dor de cabeça em trovão)
  • Geralmente dura > 5 minutos; pode persistir, aumentar ou diminuir de intensidade
• Intensidade severa
• Sem história de cefaleias semelhantes:
  • “1ª dor de cabeça da minha vida”
  • “A pior dor de cabeça da minha vida”
• Fonte de infeção ativa ou recente:
  • Propagação direta a partir de estruturas cranianas/extracranianas (por exemplo, ouvidos, olhos, boca)
  • Propagação bacteriémica (por exemplo, endocardite)
• Alteração do estado mental:
  • Alteração do nível de consciência
  • Mudança de personalidade
  • Confusão
• Síncope ou convulsão
• Alteração visual:
  • Perda visual
  • Défice de campo visual
  • Diplopia
• Associado ao esforço:
  • A caminhar
  • A subir escadas
  • Relação sexual
  • Claudicação da mandíbula
• Associado a trauma:
  • Acidente com veículo motorizado
  • Queda
  • Manipulação cervical (quiropraxia ou osteopatia)
• Idade > 50 anos
• Imunossupressão (↑ risco de infeção, linfoma e leucemia):
  • Doença autoimune
  • VIH/ SIDA
  • Esteroides crónicos
• Gravidez/pós-parto
• Estado hipercoagulante
• Diátese hemorrágica
• Fármacos/drogas ilícitas:
  • Anticoagulantes
  • Simpaticomiméticos
• Exposição a toxinas:
  • CO
  • Hipoclorito de sódio (lixívia)
  • Formaldeído
• Exposição a vetores de insetos (ou viagens para áreas endémicas):
  • Carrapatos
  • Mosquitos

Achados no exame físico

• Alterações nos sinais vitais:
  • Hipertensão/hipotensão severa
  • Taquicardia/bradicardia severa
  • Febre/hipotermia
  • Hipóxia
• Achados neurológicos:
  • Paralisia de nervos cranianos
  • Défices neurológicos focais
  • Alterações do estado mental
• Alteração do nível de consciência
• Sinais meníngeos: rigidez do pescoço
• Achados oftalmológicos:
  • Papiledema
  • Hemorragia retiniana
  • Défice visual
  • Pressão intraocular elevada (glaucoma agudo)
  • Opacificação da córnea (glaucoma agudo)
• Achados à palpação da artéria temporal (arterite temporal):
  • Pulsos diminuídos
  • Firmeza/edema
  • Nodularidade
• Rash:
  • Eritema migrans (meningite de Lyme)
  • Petéquias/púrpura (meningite bacteriana)
• Evidência de infeção purulenta ativa:
  • Sinusite
  • Otite
  • Celulite facial/orbitária
  • Gengivite

Diagnóstico e Tratamento

História

É importante ter um histórico completo e focado:

• Descritores de cefaleia:
  • Início
  • Localização
  • Duração
  • Intensidade
  • A semelhança com cefaleias anteriores é tranquilizante
• Para restringir a etiologia, pergunte sobre:
  • Trauma recente
  • Gravidez/pós-parto
  • Infeção recente/atual
  • Fatores de risco vasculares / comorbilidades
  • História de cancro
  • Estados de imunossupressão

Exame físico

É importante fazer um exame minucioso e focado:

• Sinais vitais, especialmente:
  • Temperatura
  • Pressão arterial
• Exame neurológico:
  • Nível de consciência
  • Estado mental/orientação/cognição
  • Nervos cranianos
  • Avaliar os membros para aferir a presença de défice motor/sensitivo
  • Marcha/coordenação
• Exame extracraniano:
  • Sopro carotídeo
  • Meningismo
  • Infeção no ouvido
  • Tensão dos seios faciais
  • Celulite facial/orbitária
  • Teste dos campos visuais
  • Exame fundoscópico: papiledema, hemorragia
  • Teste de pressão intraocular
  • Palpação da artéria temporal
• Outros achados de exames pertinentes:
  • Sopro cardíaco
  • Ritmo cardíaco anormal
  • Hemorragia subungueal
  • Nódulos de Osler
  • Lesões de Janeway
  • Sinal de Homan
  • Rash
  • Evidência de infeção à distância

Avaliação laboratorial

Suspeita de etiologia infeciosa:

• Contagem de leucócitos com diferencial de células
• Culturas:
  • Sangue
  • Líquido cefalorraquidiano
  • Corrimento purulento nasal/ótico/óptico/cutâneo
  • De feridas, urina, expetoração, etc., se suspeita de disseminação à distância
• Estudos do líquido cefalorraquidiano (obtidos por punção lombar (PL)):
  • Pressão de abertura
  • Proteínas
  • Glicose
  • Contagem de células
  • Coloração de Gram

Suspeita de etiologia hematológica/vascular:

• Arterite temporal:
  • VSE
  • PCR
• Trombose do seio venoso/veia cerebral:
  • D-dímeros
  • Avaliação de estado hipercoagulante
• Hemorragia intracerebral/intracraniana:
  • PT / PTT para avaliação de diátese hemorrágica (nativa ou iatrogénica)
  • LCR para avaliar a presença de eritrócitos (obtido via LP)
    • Realizado após TC inicial negativo para hemorragia na suspeita de HSA
    • Cuidado com a interpretação errada de uma punção traumática
    • Se houver suspeita de punção traumática, uma pressão de abertura > 20 mm Hg indica um processo patológico intracraniano

Suspeita de etiologia neoplásica:

• Exame de LCR para avaliar a presença de células malignas
• Pode ser considerada a biópsia líquida para a avaliação da presença de marcadores metastáticos (demora aproximadamente 1 semana)
• Pode-se considerar a medição dos níveis de hormonas hipofisárias se houver suspeita de envolvimento hipofisário

Neuroimagem

• TC do crânio sem contraste:
  • Disponível rapidamente na maioria dos Serviços de Urgência
  • É, frequentemente, o primeiro exame realizado, independentemente da etiologia suspeita
  • Exame de escolha para cefaleias “em trovão”, para descartar HSA
  • Realizar antes da PL se as seguintes situações estiverem presentes:
    • Papiledema na fundoscopia
    • Alteração do nível de consciência
    • Presença de défice neurológico de início recente
    • Estado de imunossupressão
    • Efeito de massa intracraniana conhecido ou suspeito
    • A cefaleia apresenta-se com convulsão de novo
  • Exame de 2ª linha para imagiologia da cabeça na gravidez:
    • A radiação é geralmente evitada na gravidez
    • A difusão da radiação para a TC de crânio está distante do feto
• TC da cabeça/cérebro com contraste
• Angiografia por TC
• Ressonância magnética da cabeça com e sem contraste
• Angiografia por RMN

Avaliação e gestão de cefaleias específicas de alto risco

Cefaleia em “trovão”:

• TC sem contraste: exame inicial de escolha
• PL deve ser realizada se TC negativa:
  • Avaliar a presença de eritrócitos
  • Medir a pressão de abertura
• Se a TC ou PL sugerirem hemorragia, são necessárias imagens adicionais para avaliar a fonte de hemorragia:
  • Angiografia por TC
  • Angiografia por RMN
  • Angiografia fluoroscópica tradicional
• Se alguma das situações acima sugerir hemorragia/vasoespasmo → consultar imediatamente um neurocirurgião ou um intervencionista vascular

Meningite ou encefalite:

• Na suspeita inicial, obter hemoculturas
• Iniciar antibióticos:
  • Antibacterianos para entidades bacterianas comuns
  • Antivirais, antifúngicos, antiprotozoários, antirrickettsiais guiados pela suspeita clínica

• Antes de realizar PL, TC sem contraste para avaliar possíveis contraindicações para PL:
  • Lesão com efeito de massa
  • Hidrocefalia
• PL se não houver contra-indicações para obter LCR e avaliar:
  • Pressão de abertura
  • Proteínas
  • Glicose
  • Contagem de células
  • Coloração de Gram
• Considerar consultar neurologia e/ou doenças infeciosas

Aumento da PIC:

• Ressonância magnética sem e com contraste é o exame preferencial para avaliar a presença de uma massa/patologia intracraniana:
  • Neoplasia
  • Metástase
  • Abcesso
  • Hematoma
  • Hidrocefalia
  • Edema cerebral devido a isquemia/enfarte
• TC com e sem contraste se a ressonância magnética estiver contraindicada/indisponível
• PL para avaliar a pressão de abertura e para avaliar infeção subjacente se a imagem for negativa

Toxicidade do CO:

• Administrar oxigénio suplementar de alto fluxo.
• Obter uma amostra de gasimetria arterial.
• Medir a carboxihemoglobina para determinar a exposição.
• Os sintomas geralmente melhoram conforme os níveis de CO vão diminuindo.

Cefaleia com dor no pescoço:

• Estabilizar qualquer instabilidade relacionada com trauma da cabeça/pescoço
• Exame neurológico para despistar síndrome de Horner/paralisia dos nervos cranianos
• A TC sem contraste é o exame inicial de escolha para avaliar a presença de patologia intracraniana
• TC e Angiografia por TC da cabeça e pescoço com contraste se a TC inicial for negativa para avaliar:
  • Disseção da artéria carótida
  • Disseção da artéria vertebral

Cefaleia em adultos > 50 anos:

• Avaliar anormalidades da artéria temporal
• Ressonância magnética com e sem contraste para avaliar:
  • Massa
  • Hemorragia
  • Pressão intracraniana (PIC) elevada
• TC com e sem contraste, se a ressonância magnética estiver contraindicada/indisponível
• Iniciar corticosteroides e obter consulta oftalmológica imediata se houver suspeita de arterite temporal
• Gestão do doente/consulta adicional dependendo dos achados

Cefaleia em indivíduos imunossuprimidos:

• TC sem contraste para avaliar:
  • Infeção
  • Linfoma
  • Leucemia
• Ressonância magnética com e sem contraste para avaliar:
  • Abcesso
  • Encefalite
  • Causas de PIC elevada:
    • Hidrocefalia
    • Hemorragia
    • Efeito de massa
  • PL se a imagem for negativa para avaliar:
    • Pressão de abertura
    • Infeção
    • Células malignas
  • Considerar doenças infeciosas, neurocirurgia, consulta de neurologia dependendo dos achados

Cefaleia em indivíduos com cancro:

• RMN com e sem contraste para avaliar metástases e infeção.
• TC com e sem contraste se a ressonância magnética estiver contraindicada ou indisponível.
• Considerar oncologia, neurocirurgia, consulta de neurologia dependendo dos achados.

Cefaleia durante a gravidez/pós-parto:

• Avaliar para pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
• Controlo da pressão arterial/estabilização das convulsões conforme indicado.
• Avaliação por obstetrícia/medicina materno-fetal imediata
• A ressonância magnética sem contraste é o exame de neuroimagem preferido para avaliar:
  • Veia cerebral ou trombose do seio venoso
  • Causas de PIC elevada:
    • Hidrocefalia
    • Hemorragia
    • Efeito de massa
• PL se neuroimagem negativA e PIC aumentada ou se houver suspeita de infeção

Cefaleia com défice visual, dor periorbital, oftalmoplegia:

• Ressonância magnética da cabeça e órbitas para avaliar:
  • Glaucoma
  • Infeção
  • Inflamação
  • Tumor
• Medir a pressão intraocular
• Iniciar corticosteroides e obter consulta oftalmológica imediata se houver suspeita de arterite temporal.
• Consulta de oftalmologia imediata se houver suspeita de glaucoma
• Consulta de Otorrinolaringologia em ambulatório se houver suspeita de envolvimento dos seios da face
• Consulta de Medicina Dentária em ambulatório se houver suspeita de patologia da articulação temporomandibular (ATM), gengival ou dentária
• Neurologia em ambulatório ou consulta de gestão de dor em caso de suspeita de nevralgia do trigémio

Relevância Clínica

• Cefaleia em salvas: pode ter início súbito e pode ser grave, mas os pacientes geralmente estão bem cientes de que são esperadas dores de cabeça frequentes, súbitas e intensas durante um episódio. Embora os sintomas neurológicos sejam típicos da cefaleia em salvas, eles são de natureza autonómica, previsíveis, reprodutíveis e transitórios. A avaliação clínica completa com neuroimagem é indicada na avaliação inicial de uma cefaleia em salvas para descartar etiologias de alto risco. Uma mudança no padrão da cefaleia justifica uma reavaliação emergente.
• Enxaqueca: embora tipicamente de início gradual, pode ser grave e acompanhada de sintomas neurológicos. Esses sintomas neurológicos costumam fazer parte do conjunto de sintomas típico da enxaqueca do indivíduo; são previsíveis, reprodutíveis e transitórios. A avaliação clínica com neuroimagem é indicada na ocorrência inicial de uma enxaqueca com sintomas neurológicos para descartar etiologias de alto risco. Uma mudança no padrão da cefaleia justifica uma reavaliação emergente.
• Cefaleia cervicogénica: cefaleia causada por dor referida nas articulações cervicais superiores. Normalmente unilateral, de intensidade moderada a severa e aumentada pelo movimento da cabeça, com irradiação da região occipital para a frontal. Muitas cefaleias de alto risco também se manifestam com sintomas cervicais. A característica distintiva é a ausência de doença cervical estrutural.