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Canal Inguinal: Anatomia e Hérnias

A região inguinal, ou virilha, está localizada no QIE e QID da parede abdominal anterior, delimitada pela coxa inferiormente, a púbis medialmente e a crista ilíaca superolateralmente. O canal inguinal é uma estrutura tubular que corre em linha reta desde a espinha ilíaca ântero-superior até o tubérculo púbico. O canal contém o cordão espermático nos homens e o ligamento redondo nas mulheres. Quando há protusão de tecido ou de um órgão (como uma porção do intestino) através da parede abdominal e para o canal inguinal ocorre uma hérnia inguinal. As hérnias inguinais são o tipo de hérnia mais comum e podem ser classificadas como indiretas (protusão de tecido através do anel inguinal profundo) ou direta (protusão de tecido através da parede posterior do canal inguinal). Uma hérnia pode causar dor ou desconforto e há risco de obstrução intestinal devido a encarceração do intestino com possível estrangulamento e enfarte. A cirurgia está indicada para hérnias inguinais de alto risco ou que causam dor significativa.

Última atualização: 31 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

  • A região inguinal, ou virilha, está localizada no QID e QIE da parede abdominal anterior.
  • Limites:
    • Coxa inferiormente
    • Tubérculo púbico medialmente
    • Espinha ilíaca ântero-superior lateralmente
  • O canal inguinal segue em linha reta desde a espinha ilíaca ântero-superior até o tubérculo púbico.
  • Conteúdo do canal inguinal:
    • Homens:
      • Cordão espermático (com o nervo genitofemoral)
      • Nervo ilioinguinal
    • Mulheres:
      • Ligamento redondo
      • Nervo genitofemoral
      • Nervo ilioinguinal
  • Triângulo de Hesselbach:
    • Triângulo da parede abdominal
    • Localizado medialmente aos vasos epigástricos
    • Local de hérnias inguinais diretas

Desenvolvimento Embriológico

Formação do canal inguinal

  • Independente da descida testicular, na 12ª semana de gestação, a musculatura da parede abdominal anterior e a fáscia formam uma evaginação de cada lado da linha média, conhecida como processo vaginal.
  • O processo vaginal, em combinação com o músculo e a fáscia da parede abdominal anterior, forma o canal inguinal.
  • Nas mulheres, os ovários descem para a pelve e o ligamento redondo do útero viaja através do canal inguinal até os grandes lábios.

Desenvolvimento do canal inguinal masculino

  • Os testículos residem originalmente na face posterior da cavidade abdominal.
  • Entre a 28º e a 33º semana de gestação, os testículos passam pela região inguinal e vão para o escroto.
    • O gubernáculo, uma faixa de tecido mesenquimal que termina na região inguinal no polo caudal dos testículos, auxilia os testículos na sua migração.
    • A falência na descida testicular resulta em criptorquidia.
  • A descida dos testículos cria uma fraqueza na parede abdominal na região do canal inguinal, tornando os homens particularmente suscetíveis à formação de hérnias.
  • A conexão entre o processo vaginal e o peritoneu é obliterada no nascimento, mas permanece um saco seroso em redor dos testículos, conhecido como túnica vaginal do testículo.
  • Contribuições da parede abdominal:
    • A fáscia transversal forma a fáscia espermática interna.
    • O músculo oblíquo interno forma a fáscia e o músculo cremastérico.
    • O músculo oblíquo externo forma a fáscia espermática externa.
Via de descida testicular

Via da descida testicular da parede abdominal posterior para o escroto: Os testículos passam pelo canal inguinal.

Imagem por Lecturio.

Anatomia do Canal Inguinal

Parede abdominal anterior

  • A parede abdominal anterior é composta por vários músculos:
    • Reto abdominal
    • Oblíquo externo
    • Oblíquo interno
    • Transverso abdominal
  • A fáscia transversal interna continua no canal inguinal, formando a fáscia espermática interna.

Curso do canal inguinal

  • Tem aproximadamente 4 cm de comprimento, da espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico (superolateralmente a inferomedialmente)
  • Anel inguinal profundo: evaginação da fáscia transversal (envolve o funículo espermático e a fáscia espermática interna)
  • Anel inguinal superficial: fissura na aponevrose do músculo oblíquo externo
As camadas da parede abdominal anterior

As camadas da parede abdominal anterior, representando o curso do canal inguinal e a composição dos anéis inguinais profundos e superficiais

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Limites do canal inguinal

Os limites do canal inguinal variam ao longo do seu curso.

  • Ao nível do anel profundo:
    • Parede anterior:
      • Músculo oblíquo interno
      • Músculo oblíquo externo
    • Parede posterior: fáscia transversal
    • Teto: fáscia transversal
    • Pavimento: ligamento inguinal
  • No meio do canal inguinal:
    • Parede anterior: aponevrose oblíqua externa
    • Parede posterior: fáscia transversal
    • Teto: fibras arqueadas do músculo oblíquo interno e transverso do abdómen
    • Pavimento: ligamento inguinal
  • Ao nível do anel superficial:
    • Parede anterior: aponevrose do oblíquo externo
    • Parede posterior: tendão conjunto
    • Teto: pilar medial do músculo oblíquo externo
    • Pavimento: ligamento lacunar
Limites e conteúdo do canal inguinal masculino

Limites e conteúdo do canal inguinal masculino:
Observar que o nervo ilioinguinal corre ao longo do canal inguinal externamente ao cordão espermático.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Fronteiras do triângulo de Hesselbach

  • Refere-se a um triângulo da parede abdominal anterior
  • Limites:
    • Medial: margem lateral do reto abdominal (linha semilunar)
    • Superolateral: vasos epigástricos inferiores
    • Inferior: ligamento inguinal e pectíneo
  • As hérnias diretas ocorrem dentro do triângulo e as hérnias indiretas ocorrem lateralmente ao triângulo.

Epidemiologia e Etiologia das Hérnias Inguinais

Epidemiologia

  • Tipo mais comum de hérnia (> 75% dos casos)
  • Hérnias inguinais indiretas > hérnias inguinais diretas
  • Idades de pico de incidência
    • 0-5 anos de idade
    • 75-80 anos de idade
  • Risco ao longo da vida de aproximadamente 25% nos homens e < 5% nas mulheres

Fatores de risco

  • História de hérnia ou correção de hérnia anterior
  • Sexo masculino
  • Idade avançada
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)
  • Obstipação crónica
  • Levantamento de pesos
  • Obesidade
  • Tabagismo

Etiologia

  • Congénito:
    • Devido ao desenvolvimento anormal
    • Falência na oclusão do processo vaginal
  • Adquirida:
    • Desenvolvem-se mais tarde na vida devido à fraqueza progressiva de tecidos previamente normais
    • Condições com aumento da pressão intra-abdominal, como atividade física extenuante, tosse ou obesidade
    • Às vezes, iatrogénica devido a lesão ou cirurgia abdominal
  • Todas as hérnias diretas são adquiridas, enquanto que as indiretas podem ser congénitas ou adquiridas.

Classificação e Apresentação Clínica

Classificação

  • Hérnias indiretas:
    • Laterais aos vasos sanguíneos epigástricos inferiores e ao triângulo de Hesselbach
    • O conteúdo passa pelo anel inguinal profundo, atravessa todo a trajeto do canal inguinal e sai do canal pelo anel inguinal superficial.
    • O conteúdo é envolvido pelas camadas do cordão espermático.
  • Hérnias diretas:
    • Mediais aos vasos sanguíneos epigástricos inferiores e dentro do triângulo de Hesselbach
    • O conteúdo projeta-se diretamente pela parede posterior do canal inguinal e pelo anel inguinal superficial, envolvido apenas pela fáscia espermática externa.
  • Hérnia de Pantaloon: hérnia inguinal com componentes diretos e indiretos
  • Hérnia de Amyand: O apêndice é encontrado dentro do saco herniário.
Anatomia da região inguinal e hérnia

Vista do canal inguinal esquerdo: as hérnias inguinais indiretas surgem lateralmente aos vasos epigástricos, enquanto que as hérnias inguinais diretas surgem medialmente aos vasos epigástricos.

Imagem por Lecturio.

Apresentação clínica

  • Dor ou desconforto inguinal leve
  • Protuberância visível na região da virilha, que aumenta ao ficar em pé ou durante atividades físicas que aumentam a pressão intra-abdominal (tosse, espirros, levantamento de pesos) e diminui ao deitar.
  • Pode estar associado a uma hidrocelo comunicante
  • Pode ser observado eritema sobre a hérnia se existir estrangulamento e morte do tecido.

Complicações

  • Encarceramento:
    • Incapacidade do conteúdo herniário voltar à sua cavidade original
    • Apresenta-se com dor intensa e uma protuberância não redutível
    • Se o cólon estiver encarcerado, desenvolvem-se sintomas de obstrução intestinal.
  • Estrangulamento:
    • O conteúdo da hérnia deve primeiro ficar encarcerado.
    • O suprimento de sangue para os órgãos encarcerados fica comprometido, causando isquemia e consequente morte do tecido.

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

  • História médica e exame físico
  • Palpação do canal inguinal:
    • Com o doente em pé, palpar a partir da pele escrotal em direção ao anel inguinal superficial.
    • Pedir ao doente para tossir (manobra de Valsalva).
    • O abaulamento pode ser sentido na ponta do dedo.
  • Imagiologia:
    • Usada para confirmação em casos incertos e ocasionalmente para planeamento cirúrgico
    • Ultra-som:
      • Melhor estudo de imagem inicial em doentes sem evidência física de hérnia
      • O achado diagnóstico é um diâmetro aumentado do canal inguinal (normalmente < 13 mm no anel inguinal profundo).
    • TC: particularmente útil para distinguir entre diferentes subtipos de hérnias inguinais
    • RMN:
      • Melhor modalidade de imagem para diferenciar hérnias inguinais e femorais com sensibilidade e especificidade superiores a 95%
      • Devido ao custo e disponibilidade limitada das RMN, as TC ainda são usadas com mais frequência.

Tratamento

  • Correção cirúrgica de hérnia:
    • Hérnias complicadas
    • Hérnias não complicadas com sintomas moderados
    • Seletivamente se hérnias não complicadas com sintomatologia leve ou alto risco de encarceramento
    • As especificidades das técnicas de reparação cirúrgica podem ser encontradas na página hérnias abdominais.
  • Técnicas cirúrgicas:
    • Reforço da parede posterior do canal inguinal com rede sintética
    • Redução dos diâmetros dos anéis inguinais

Referências

  1. Sadler, T. W. (2012). Chapter 16: Urogenital system. In Langman’s Medical Embryology. 12th ed., pp. 232–259. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
  2. Malangoni, M. A., & Rosen, M. J. (2012). Hernias. In Mattox, K. L., et al. (Eds.), Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 19th ed., pp. 1114‒1140. Elsevier.
  3. Brooks, D. V., & Hawn, M. (2019). Classification, clinical features, and diagnosis of inguinal and femoral hernias in adults. In Chen, W. (Ed.). UpToDate. Retrieved June 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/classification-clinical-features-and-diagnosis-of-inguinal-and-femoral-hernias-in-adults

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