Canal Inguinal: Anatomía y Hernias

Descripción General

• La región inguinal, o ingle, se localiza en el cuadrante inferior derecho e izquierdo de la pared abdominal anterior.
• Límites:
  • Muslo inferiormente
  • Tubérculo púbico medialmente
  • Espina iliaca anterosuperior lateralmente
• El canal inguinal corre en línea recta desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo púbico.
• Contenido del canal inguinal:
  • Hombres:
    • Cordón espermático (con nervio genitofemoral)
    • Nervio ilioinguinal
  • Mujeres:
    • Ligamento redondo
    • Nervio genitofemoral
    • Nervio ilioinguinal
• Triángulo de Hesselbach:
  • Un triángulo de la pared abdominal
  • Localizado medial a los vasos epigástricos
  • Localización de las hernias inguinales directas

Desarrollo Embrionario

Formación del canal inguinal

• Independientemente del descenso testicular, en la semana 12 de gestación, la musculatura de la pared abdominal anterior y la fascia forman una evaginación a cada lado de la línea media conocida como proceso vaginal.
• El proceso vaginal, en combinación con el músculo y la fascia de la pared abdominal anterior, forma el canal inguinal.
• En las mujeres, el ovario desciende a la pelvis y el ligamento redondo del útero viaja a través del canal inguinal hasta los labios mayores.

Desarrollo del canal inguinal masculino

• Los testículos residen originalmente en la cara posterior de la cavidad abdominal.
• Entre las semanas 28 y 33 de gestación, los testículos atraviesan la región inguinal y llegan al escroto.
  • El gubernaculum, una banda de tejido mesenquimatoso que termina en la región inguinal del polo caudal de los testículos, ayuda a los testículos en su migración.
  • El descenso testicular fallido provoca criptorquidia.
• El descenso de los testículos crea una debilidad en la pared abdominal en la región del canal inguinal, lo que hace que los hombres sean particularmente susceptibles a la formación de hernias.
• La conexión entre el proceso vaginal y el peritoneo se borra al nacer, pero quedará un saco seroso alrededor de los testículos, conocido como túnica vaginal.
• Contribuciones de la pared abdominal:
  • La fascia transversal forma la fascia espermática interna.
  • El músculo oblicuo interno forma la fascia y el músculo cremastérico.
  • El músculo oblicuo externo forma la fascia espermática externa.

Anatomía del Canal Inguinal

Pared abdominal anterior

• La pared abdominal anterior está compuesta por varios músculos:
  • Recto abdominal
  • Oblicuo externo
  • Oblicuo interno
  • Transverso del abdomen
• La fascia transversal interna continúa hacia el canal inguinal, formando la fascia espermática interna.

Recorrido del canal inguinal

• Aproximadamente 4 cm de largo desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo púbico (superolateralmente a inferomedialmente)
• Anillo inguinal profundo: una evaginación de la fascia transversal (que rodea el cordón espermático como la fascia espermática interna)
• Anillo inguinal superficial: una fisura en la aponeurosis del músculo oblicuo externo

Límites del canal inguinal

Los límites del canal inguinal varían a lo largo de su recorrido.

• A nivel del anillo profundo:
  • Pared anterior:
    • Músculo oblicuo interno
    • Músculo oblicuo externo
  • Pared posterior: fascia transversal
  • Techo: fascia transversal
  • Piso: ligamento inguinal
• A la mitad del canal inguinal:
  • Pared anterior: aponeurosis oblicua externa
  • Pared posterior: fascia transversal
  • Techo: fibras arqueadas del músculo oblicuo interno y transverso del abdomen
  • Piso: ligamento inguinal
• A nivel del anillo superficial:
  • Pared anterior: aponeurosis oblicua externa
  • Pared posterior: tendón conjunto
  • Techo: pilar medial del músculo oblicuo externo
  • Suelo: ligamento lacunar

Límites del triángulo de Hesselbach

• Se refiere a un triángulo de la pared abdominal anterior
• Límites:
  • Medial: margen lateral del recto abdominal (línea semilunar)
  • Superolateral: vasos epigástricos inferiores
  • Inferior: ligamento inguinal y pectíneo
• Las hernias directas ocurren dentro del triángulo y las hernias indirectas ocurren lateral al triángulo.

Epidemiología y Etiología de las Hernias Inguinales

Epidemiología

• Tipo de hernia más común (> 75% de los casos)
• Hernias inguinales indirectas > hernias inguinales directas
• Edades de máxima incidencia:
  • 0‒5 años
  • 75‒80 años
• Riesgo a lo largo de la vida de aproximadamente 25% para los hombres y < 5% para las mujeres

Factores de riesgo

• Antecedentes de hernia o reparación de hernia previa
• Sexo masculino
• Edad avanzada
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
• Constipación crónica
• Levantamiento de pesas
• Obesidad
• Tabaquismo

Etiología

• Congénita:
  • Debido a un desarrollo anormal
  • Cierre fallido del proceso vaginal
• Adquirida:
  • Se desarrolla más tarde en la vida debido a la debilidad progresiva de los tejidos previamente normales
  • Condiciones con aumento de la presión intraabdominal, como actividad física intensa, tos u obesidad
  • A veces iatrogénico debido a una lesión o cirugía abdominal
• Todas las hernias directas son adquiridas, mientras que las indirectas pueden ser congénitas o adquiridas.

Clasificación y Presentación Clínica

Clasificación

• Hernias indirectas:
  • Lateral a los vasos epigástricos inferiores y al triángulo de Hesselbach
  • El contenido atraviesa el anillo inguinal profundo, atraviesa toda la trayectoria del canal inguinal y sale del canal a través del anillo inguinal superficial.
  • El contenido está encerrado por las cubiertas del cordón espermático.
• Hernias directas:
  • Medial a los vasos epigástricos inferiores y dentro del triángulo de Hesselbach
  • El contenido sobresale directamente a través de la pared posterior del canal inguinal y a través del anillo inguinal superficial, encerrado solo por la fascia espermática externa.
• Hernia en pantalón: hernia inguinal con componentes directos e indirectos
• Hernia de Amyand: el apéndice se encuentra dentro del saco herniario.

Presentación clínica

• Dolor o malestar inguinal leve
• Abultamiento visible en la zona de la ingle, que aumenta al pararse o durante actividades físicas que aumentan la presión intraabdominal (toser, estornudar, levantar pesas) y se reduce al acostarse.
• Puede estar asociada con un hidrocele comunicante
• Se puede observar eritema sobre la hernia si hay estrangulación y muerte del tejido.

Complicaciones

• Incarceración:
  • Incapacidad del contenido de la hernia para volver a su cavidad original
  • Se presenta con dolor severo y un bulto no reducible
  • Si los intestinos están incarcerados, se desarrollan síntomas de obstrucción intestinal.
• Estrangulación:
  • El contenido de la hernia debe primero estar incarcerado.
  • La irrigación a los órganos incarcerados se ve comprometida, lo que causa isquemia y la muerte del tejido.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Antecedentes clínicos y examen físico
• Palpación del canal inguinal:
  • Con el paciente de pie, palpe desde la piel del escroto hacia el anillo inguinal superficial.
  • Pida al paciente que tosa (maniobra de Valsalva).
  • El abultamiento se puede sentir en la yema del dedo.
• Imagenología:
  • Se utiliza para la confirmación en casos inciertos y en ocasiones para la planificación quirúrgica
  • Ultrasonido:
    • Mejor estudio de imagenología inicial en pacientes sin evidencia física de hernia
    • El hallazgo diagnóstico es un aumento del diámetro del canal inguinal (normalmente < 13 mm en el anillo inguinal profundo).
  • Tomografía computarizada (TC): particularmente útil para distinguir entre diferentes subtipos de hernias inguinales
  • Resonancia magnética (RM):
    • La mejor modalidad de imagenología para diferenciar entre hernias inguinales y femorales con una sensibilidad y especificidad superior al 95%
    • Debido al costo y la disponibilidad limitada de las RM, la TC todavía se utiliza con más frecuencia.

Tratamiento

• Reparación quirúrgica de la hernia:
  • Hernias complicadas
  • Hernias no complicadas con síntomas moderados
  • De forma selectiva para hernias sin complicaciones con sintomatología leve o alto riesgo de incarceración
  • Se pueden encontrar detalles específicos de las técnicas de reparación quirúrgica en hernias abdominales.
• Técnicas quirúrgicas:
  • Refuerzo de la pared posterior del canal inguinal con malla sintética
  • Reducción de los diámetros de los anillos inguinales