Brucella/Brucelose

Características Gerais de Brucella

Características gerais

• Cocobacilos gram-negativos
• Intracelular facultativo
• Aeróbio
• Requer dióxido de carbono (_CO2)
• Não-móvel
• Não encapsulado
• Não forma esporos
• Oxidase e urease positivas
• Requer meios enriquecidos para o crescimento em culturas (meio de Thayer-Martin)
  • Aumenta o crescimento em meio com sangue ou plasma
  • Temperatura ótima: 35-37°C (95-98,6°F)

Espécies clinicamente relevantes

• B. melitensis
• B. abortus
• B. suis
• B. canis

Epidemiologia e Fatores de Risco

Epidemiologia

• É a infeção zoonótica mais comum em todo o mundo e um problema de saúde pública significativo em muitos países em desenvolvimento:
  • Áreas endémicas:
    • Mediterrâneo
    • Médio Oriente
    • Ásia Central
    • China
    • México
    • América Central e do Sul
  • Raro nos Estados Unidos, visto maioritariamente:
    • Califórnia
    • Flórida
    • Texas
    • Virgínia
• Prevalência:
  • Em todo o mundo: aproximadamente 500.000 casos por ano
  • Estados Unidos: 100-200 casos anualmente
  • Tem aumento devido ao turismo internacional e migração
• Afeta todas as faixas etárias

Profissões de alto risco

• Veterinários
• Produtores de leite
• Pastores
• Trabalhadores de matadouros
• Profissões com trabalho em laboratório

Patogénese

Reservatórios

• Ovinos, caprinos, camelos → B. melitensis
• Gado → B. abortus
• Suino → B. suis
• Cães → B. canis

Transmissão

• Ingestão de produtos animais não pasteurizados (a via de transmissão mais comum)
• Contacto da pele com mucosas de tecidos ou fluidos animais infetados
• Inalação de partículas aerossolizadas (mais comum em trabalhadores de laboratórios)
• Raramente, transmissão de humano para humano

Fatores de virulência

• Lipopolissacarídeo (LPS)
  • Inibe:
    • Fusão pelos fagócitos e destruição pelos lisossomas → permite a sobrevivência intracelular
    • Deposição do complemento
  • “Não-clássico”
    • Menor toxicidade do que outras espécies de bactérias
    • Indutor fraco do sistema imunitário
• Superóxido dismutase e catalase: fornece defesa contra a rutura oxidativa → permite a sobrevivência intracelular
• Sistema de secreção tipo IV
  • Complexo multiproteico
  • Permite que Brucella alcance e se replique no retículo endoplasmático da célula.

Fisiopatologia

• As bactérias deslocam-se através do epitélio da mucosa.
• São fagocitadas por macrófagos
  • Aproximadamente 10% das bactérias sobrevivem.
  • A replicação ocorre no retículo endoplasmático.
• Transportadas para o sistema linfático → disseminação por todo o corpo
• As hemolisinas permitem a libertação das bactérias do interior do macrófago → apoptose celular → desencadeia uma resposta imunitária
• Os antigénios são apresentados aos linfócitos T → produção de citocinas
  • Ativação de macrófagos → ↑ efeito bactericida
  • Atração de células imunitárias → formação de granuloma
• Os anticorpos e as células “natural killer” desempenham um papel menor na resposta imunológica.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas gerais

• O período médio de incubação é de 2-4 semanas.
• Sintomas:
  • “Febre ondulante”
    • Vem “em ondas”
    • A apresentação pode variar
    • Persiste durante 1-5 semanas
  • Suores noturnos: associados a um odor forte a mofo.
  • Mal-estar
  • Atralgias
  • Cefaleias
  • Anorexia
  • Perda ponderal
  • Os sintomas podem desaparecer e regressar após semanas a meses.
• Exame físico (inespecífico):
  • Hepatomegalia
  • Esplenomegalia
  • Linfadenopatia dolorosa

Complicações

• Osteoarticulares (70% dos pacientes):
  • Artrite
  • Sacroileíte
  • Espondilite
  • Osteomielite
• Genitourinárias:
  • Orquite
  • Epididimite
  • Cistite
  • Nefrite intersticial e glomerulonefrite
  • ↑ Risco de aborto espontâneo na gravidez
• Neurobrucelose:
  • Meningite
  • Encefalite
  • Nevrite
  • Abcesso cerebral
• Cardiovasculares:
  • Endocardite (a principal causa de morte)
  • Miocardite
  • Pericardite
• Pulmonares:
  • Bronquite
  • Pneumonite intersticial
  • Pneumonia
  • Derrame pleural
• Abdominais:
  • Colecistite
  • Abcesso hepático
  • Abcesso esplénico
  • Pancreatite
  • Ileíte e colite
• Ocular: uveíte
• Cutânea: erupção cutânea (com apresentação variável)

A recidiva pode ocorrer em 4%–24% dos pacientes, geralmente no primeiro ano.

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico

Testes de diagnóstico

• Cultura
  • Definitivo
  • São geralmente obtidas hemoculturas em todos os pacientes.
  • A cultura de medula óssea é considerada o exame de eleição – “gold standard” (é o teste mais sensível).
  • Requer técnicas especiais de cultura
• Teste de aglutinação de plasma
  • Doseia anticorpos contra um antigénio de Brucella (lipopolissacarídeo liso)
  • Titulação na evolução da doença (existe quadruplicação do título entre o plasma de doença aguda e o plasma convalescente, obtido ≥ com 2 semanas de intervalo)
    • Fornece um diagnóstico definitivo
    • O tempo necessário para obter resultados é uma limitação deste teste
  • Títulos positivos que fornecem um diagnóstico presuntivo:
    • > 1:160 fora de regiões endémicas
    • > 1:320 em regiões endémicas
  • Não pode ser usado para B. canis
• Teste de imunoabsorção enzimática (ELISA, pela sigla em inglês)
  • Tem sensibilidade e especificidade comparáveis às do teste de aglutinação de plasma
  • Testes de pesquisa de imunoglobulinas contra proteínas citoplasmáticas
• Teste de aglutinação Rosa Bengala
  • Pode ser usado como rastreio
  • Rápido
• Reação em cadeia da polimerase (PCR)
  • Deteta DNA de Brucella
  • Pode fornecer um diagnóstico presuntivo

Investigação adicional

Os testes realizados são guiados pela apresentação clínica e pela preocupação com possíveis complicações.

• Testes laboratoriais (inespecíficos)
  • Hemograma completo:
    • Anemia
    • Leucopenia com ↑ linfócitos
    • Trombocitopenia
  • ↑ Testes de função hepática
  • Líquido sinovial:
    • Pode ser testado em pacientes com artrite.
    • Contagem de leucócitos ≤ 15.000 células/µL
    • Na cultura aparecerá Brucella
  • LCR:
    • Pode ser testado em pacientes com envolvimento neurológico
    • Contagem de leucócitos de 10-200, com predominância de células mononucleares
    • ↑ Proteínas
    • Podem ser realizados testes de anticorpos ou de aglutinação.
  • Análise sumária de urina
    • ↑ contagem de leucócitos
    • A Brucella pode crescer em cultura.
• Imagiologia
  • Radiografias
    • Artrite
    • Pneumonite intersticial, derrame pleural ou pneumonia
  • Tomografia computorizada (TC)
    • Abcesso
  • Ressonância magnética (RM)
    • Espondilite
    • Osteomielite
  • Ecocardiograma
    • Endocardite
    • Miocardite

Tratamento e Prevenção

Tratamento

• Antibioterapia
  • Adultos: doxiciclina associada a um aminoglicosídeo ou rifampicina
  • Crianças < 8 anos: trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) associada a rifampicina
  • Neurobrucelose: ceftriaxona associada a rifampicina e doxiciclina durante 12 semanas
  • Endocardite: aminoglicosídeo associado a rifampicina e doxiciclina durante 12 semanas
• 5%–15% dos pacientes recidivam.
  • Todos os pacientes devem ter um acompanhamento clínico rigoroso.
  • Os estudos serológicos devem ser repetidos durante 1 ano.
  • O tratamento das recidivas baseia-se na repetição da antibioterapia.
• A imunidade dura apenas 2 anos após a doença.

Prevenção

• A brucelose é uma doença de notificação obrigatória.
• Profilaxia pós-exposição em pacientes de alto risco: doxiciclina associada a rifampicina
• Evição de produtos lácteos não pasteurizados.
• Usar luvas, batas e óculos de proteção ao manipular animais e carcaças.
• Vacinação do gado (não administrar a humanos, porque levar a infeção)

Comparação de Cocobacilos Gram-negativos

Diagnóstico Diferencial

• Malária: uma infeção por Plasmodium. Os pacientes podem apresentar febre periódica semelhante à brucelose. Outros sintomas incluem calafrios, suores noturnos, diarreia, dores abdominais, convulsões, anemia hemolítica e esplenomegalia. O diagnóstico é confirmado pela visualização de Plasmodium no esfregaço periférico e pelo teste rápido de antigénios do Plasmodium. O tratamento com antimaláricos depende da espécie.
• Tuberculose: uma infeção micobacteriana, que afeta mais frequentemente os pulmões. Os sintomas incluem febre, suores noturnos, perda de peso, mal-estar e tosse. O diagnóstico é feito pela deteção de bacilos ácido-resistentes no esfregaço e cultura da expetoração. O tratamento envolve terapêutica combinada com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol.
• Endocardite: uma patologia inflamatória do endocárdio, geralmente de origem infeciosa. Existem geralmente acometimento das válvulas cardíacas. Os pacientes apresentam-se com febre e sopro cardíaco de novo. A endocardite é diagnosticada por hemocultura e ecocardiografia. Nas causas infeciosas é necessária antiobioterapia prolongada, e pode ser necessária intervenção cirúrgica.
• Febre tifoide: uma doença sistémica causada por Salmonella enterica do serotipo Typhi. Os pacientes podem apresentar febres altas, dor abdominal e erupções cutâneas rosadas no corpo. Ao contrário da brucelose, a febre tifoide manifesta-se predominantemente com sintomas gastrointestinais. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica e confirmado por culturas. Os antibióticos usados no tratamento incluem ceftriaxone, fluoroquinolonas e azitromicina.
• Febre reumática: uma complicação inflamatória e não supurativa da faringite estreptocócica. É uma patologia rara nos países desenvolvidos. Os pacientes apresentam febres altas, artrite, pancardite e eritema marginatum. Em muitos casos existe histórico de odinofagia ou infeção cutânea. O diagnóstico é baseado na apresentação clínica, critérios Jones modificados e testes laboratoriais. O tratamento inclui aspirina, corticosteroides e antibioterapia.