Bronquite Aguda

Descrição Geral

Definição

A bronquite aguda é uma inflamação aguda das grandes vias aéreas do trato respiratório inferior sem afeção do parênquima pulmonar.

• Ocorre devido a uma infeção vírica ou bacteriana
• Frequentemente precedida por uma infeção das vias aéreas superiores (VAS) de etiologia semelhante
• A bronquite aguda vírica pode evoluir para uma sobreinfeção bacteriana secundária.

Epidemiologia

A bronquite aguda é uma doença muito frequente.

• Incidência:
  • Cerca de 5% dos adultos têm um episódio de bronquite aguda a cada ano.
  • Está entre as 10 principais doenças para as quais os doentes procuram atendimento médico
• Sazonalidade: mais frequente no final do outono e nos meses de inverno
• Predominância de género: afeta ambos os géneros de igual forma
• Predominância etária: as crianças e os adolescentes são afetados mais comummente que os adultos.

Etiologia

A bronquite aguda é causada mais frequentemente por uma infeção vírica, embora a etiologia bacteriana seja possível.

• Bronquite vírica: responsável por cerca de 95% dos casos de bronquite aguda
  • Gripe (influenza A e B)
  • Parainfluenza
  • Vírus sincicial respiratório (VSR)
  • Rinovírus
  • Coronavírus
    • Inclui os Tipos 1, 2 e 3
    • SARS-coronavírus-2 (SARS-CoV-2)
• Bronquite aguda bacteriana: responsável apenas por cerca de 5% dos casos
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Chlamydia pneumoniae
  • Bordetella pertussis
  • Agentes etiológicos raros, ocorrendo geralmente apenas por instrumentação das vias aéreas ou nos doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC):
    • Streptococcus pneumoniae
    • Staphylococcus aureus
    • Haemophilus influenzae
    • Moraxella catarrhalis
• Fatores de risco:
  • Doença pulmonar crónica (por exemplo, DPOC, asma)
  • Tabagismo
  • Exposição crónica à poluição do ar

Fisiopatologia

A bronquite aguda é caracterizada pela infeção e inflamação das células que revestem os brônquios.

• A irritação e a inflamação causam:
  • Disfunção ciliar
  • Hiperémia e edema da mucosa
  • Diminuição da função mucociliar brônquica
  • Aumento da produção de muco → tosse característica da bronquite aguda
• Pode desenvolver-se uma broncopneumonia se a inflamação se estender aos bronquíolos e ao parênquima pulmonar.

Apresentação Clínica

A bronquite aguda é tipicamente uma doença autolimitada com uma tosse proeminente que dura entre 1 a 3 semanas.

• Tosse (o sintoma predominante):
  • Início agudo
  • Produtiva com expetoração clara, amarela ou purulenta
  • Nota: A expetoração purulenta não é específica da etiologia bacteriana.
• Dor torácica pela tosse frequente
• Sibilos / Pieira
• Roncos que diminuem com a tosse
• Dispneia leve
• Mal-estar
• Febre:
  • Possível, mas pouco frequente na bronquite aguda
  • Se presente, é geralmente de baixo grau
  • Deve levantar a suspeita de uma eventual pneumonia ou sobreinfeção bacteriana.
• Geralmente, uma IVAS (“constipação comum”) precede a bronquite aguda e pode apresentar sintomas que se sobrepõem ao início da mesma:
  • Cefaleias
  • Congestão nasal
  • Odinofagia
• Achados mais consistentes com pneumonia do que com bronquite aguda:
  • Febre
  • Taquipneia
  • Crepitações
  • Macicez à percussão
  • Egofonia
  • Frémito tátil

Diagnóstico

A bronquite aguda é tipicamente um diagnóstico clínico que se baseia na história e no exame objetivo, e do qual se deve suspeitar em doentes com tosse de início agudo, que se segue muitas vezes a uma IVAS sem achados de pneumonia. O estudo adicional pode incluir:

Raio-X do tórax

• Para descartar pneumonia
• Indicações:
  • Sinais de consolidação no exame objetivo:
    • Macicez à percussão
    • Egofonia
    • Frémito tátil
  • Sinais vitais alterados:
    • Febre
    • Taquicardia
    • Taquipneia
    • ↓ Saturação de oxigénio
  • Alteração do estado mental ou alterações comportamentais nos idosos (> 75 anos)
  • Doentes imunocomprometidos
• Achados:
  • Na bronquite aguda geralmente é normal.
  • Pode mostrar espessamento das paredes brônquicas nos lobos inferiores
  • Infiltrados/consolidação indicam pneumonia.

Estudos microbiológicos

• Raramente indicados porque os resultados geralmente não vão alterar o tratamento.
• Não recomendados, exceto na suspeita de surto: coloração de Gram e cultura de expetoração (porque as causas bacterianas são raras)
• Considerar testar para o influenza se:
  • Febre e tosse durante a época gripal
  • Crianças < 2 anos
  • Adultos > 65 anos
  • Grávidas
  • Residentes em lares de idosos
  • Doentes imunocomprometidos
  • Comorbilidades médicas:
    • Asma
    • DPOC
    • Fibrose quística
    • Doenças cardíacas, renais, hepáticas, endócrinas ou sanguíneas
    • IMC ≥ 40
• Considerar testar para a tosse convulsa se:
  • Tosse paroxística com grito inspiratório
  • Vómitos provocados pela tosse
• Considerar testar para a COVID-19: todos os indivíduos com infeções respiratórias durante a pandemia

Tratamento

A bronquite aguda é uma doença tipicamente autolimitada e que geralmente requer apenas cuidados de suporte.

Educação do doente

• Os sintomas resolvem espontaneamente dentro de 1 a 3 semanas.
• Explicar aos doentes que os solicitam a razão pela qual os antibióticos não estão indicados.
• Discutir os melhores tratamentos para a redução dos sintomas.

Tratamento sintomático

• Tosse:
  • Tratamento não farmacológico (não há evidência da eficácia, mas o risco é baixo e pode aliviar os sintomas):
    • Chá quente
    • Pastilhas para a garganta
    • Mel
  • Fármacos antitússicos (a eficácia é incerta, mas as orientações para a prática clínica recomendam a sua prescrição para diminuir o uso de antibióticos):
    • Dextrometorfano (Robitussin)
    • Guaifenesina (Mucinex)
    • Codeína (geralmente evitada devido ao potencial aditivo)
• Mal-estar, mialgias e febre:
  • Antipiréticos analgésicos:
    • AINEs
    • Acetaminofeno (Paracetamol)
• Pieira/sibilos: beta-agonistas (Albuterol)
• Doentes com doença pulmonar subjacente (DPOC, asma):
  • Prednisona
  • Otimizar o tratamento das doenças subjacentes.
  • Considerar antimicrobianos nos casos de infeções bacterianas conhecidas ou suspeitas.

Antimicrobianos

Os antibióticos NÃO estão recomendados na bronquite aguda em adultos saudáveis. Há fortes evidências para evitar antibióticos, embora a prescrição excessiva inadequada ainda seja comum.

• Riscos da antibioterapia:
  • Alterações do microbioma, que podem prejudicar a função imunológica
  • Infeção por Clostridium difficile
  • Aumento da resistência aos antibióticos
• Indicações para antimicrobianos se identificado um agente patogénico tratável:
  • Influenza: inibidores da neuraminidase (por exemplo, oseltamivir, zanamivir)
  • Tosse convulsa: macrólidos (por exemplo, azitromicina, eritromicina)
  • COVID-19: gestão complexa com alterações frequentes das recomendações.
• Outras causas bacterianas de bronquite aguda:
  • Os antibióticos geralmente não estão recomendados na ausência de pneumonia.
  • Considerar tratamento nos doentes com doenças pulmonares subjacentes e/ou em indivíduos com alto risco de complicações.

Alterações do estilo de vida

• Cessação tabágica
• Evicção de alergénios/poluentes
• Vacinas contra a gripe e a pneumonia de acordo com as recomendações.

Diagnóstico Diferencial

• Pneumonia: infeção do parênquima pulmonar mais comummente causada por bactérias ou vírus. A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) representa 80% dos casos. O diagnóstico de pneumonia baseia-se na apresentação clínica com febre, tosse produtiva, dispneia e crepitações, bem como na presença de consolidação na radiografia de tórax. O tratamento antibiótico empírico é geralmente apropriado na PAC, no entanto, a pneumonia num doente ventilado requer habitualmente uma terapêutica baseada nas culturas.
• Gripe: doença respiratória altamente contagiosa e febril. A gripe apresenta-se tipicamente com febre, mialgias, cefaleias e sintomas de IVAS. Os sintomas de gastroenterite também podem ocorrer, sobretudo nas crianças. O diagnóstico é geralmente clínico, embora estejam disponíveis outros métodos complementares de diagnótico. Uma radiografia de tórax é necessária nos doentes com alto risco de pneumonia ou nos indivíduos que apresentem sintomas de pneumonia vírica ou bacteriana secundária complicada. O tratamento, quando iniciado precocemente, pode incluir inibidores da neuraminidase e da M2.
• Tosse convulsa: infeção bacteriana potencialmente fatal que se apresenta com tosse paroxística intensa seguida de um som inspiratório de “grito” e/ou vómitos. A tosse convulsa pode ser grave em lactentes < 1 ano. Se houver suspeita de tosse convulsa, deve ser iniciada a antibioterapia imediata com macrólidos, mesmo se a confirmação laboratorial estiver pendente. A tosse convulsa pode ser prevenida através da imunização.
• Bronquiolite: doença respiratória causada pela inflamação dos bronquíolos, sendo a maioria dos casos causada pelo VSR, que afeta crianças. Geralmente, os doentes apresentam inicialmente sintomas respiratórios superiores, como tosse e congestão, que podem evoluir posteriormente para dispneia, sibilos / pieira e hipóxia. O diagnóstico é clínico e o tratamento é direcionado à melhoria da oxigenação e da hidratação. A bronquiolite é uma doença autolimitada com bom prognóstico.
• Sinusite aguda: infeção respiratória superior vírica (mais comum), bacteriana ou fúngica, que resulta em inflamação da mucosa dos seios perinasais. A sinusite aguda ocorre habitualmente de forma concomitante à inflamação da mucosa nasal e apresenta-se com dor facial sobre o seio afetado e rinorreia purulenta. O diagnóstico geralmente é clínico e o tratamento é de suporte. Os antibióticos estão indicados nos casos de sinusite bacteriana, menos comuns.
• Asma: doença respiratória inflamatória crónica caracterizada por hiperreatividade brônquica e obstrução do fluxo aéreo. A asma apresenta-se tipicamente com sibilos, tosse e dispneia. O diagnóstico é confirmado com uma espirometria que mostra um padrão obstrutivo reversível. O tratamento é feito com broncodilatadores e corticoides inalatórios.
• Aspiração de corpo estranho: Os corpos estranhos aspirados podem alojar-se nos brônquios, afetar a respiração e causar infeção ou erosão das paredes brônquicas. Os corpos estranhos são mais frequentemente aspirados por crianças, que podem apresentar-se com tosse ou sibilos. O diagnóstico é feito com base em exames de imagem e o tratamento visa a remoção imediata do corpo estranho.
• DRGE: ocorre quando o ácido do estômago flui de volta para o esófago repetidamente. O refluxo ácido pode irritar a mucosa esofágica e causar sintomas como ardor retroesternal, regurgitação, tosse e odinofagia. O diagnóstico habitualmente é clínico, podendo ser confirmado através de uma pHmetria em ambulatório. O tratamento baseia-se em modificações do estilo de vida e em fármacos redutores do ácido.
• Insuficiência cardíaca: refere-se à incapacidade do coração de fornecer ao corpo um débito suficiente para suprir as suas necessidades metabólicas. A apresentação da insuficiência cardíaca inclui dor torácica, dispneia com os esforços, tosse que piora em decúbito, fadiga, edema depressível e crepitações ao exame objetivo. Um ecocardiograma de stress irá revelar uma redução da função cardíaca. Uma radiografia de tórax mostrará edema pulmonar. O tratamento é feito com vários agentes farmacológicos e modificações no estilo de vida.