Bradiarritmias

Descrição Geral

Definição

Bradiarritmia:

• Frequência cardíaca < 60/min
• Causada por disfunção da condução no nó sinusal, nó auriculoventricular (AV) ou sistema de His/Purkinje

Anatomia

• Sistema de condução:
  • Nó sinoauricular (SA):
    • Aglomerado de células próximo da junção entre a aurícula direita e a veia cava superior
    • “ Pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias natural”: inicia os impulsos elétricos para estimular a contração
  • Nó auriculoventricular (AV):
    • Localiza-se junto ao seio coronário, no septo interauricular
    • Recebe os impulsos do nó SA
    • Atrasa o impulso elétrico do nó SA (atraso nodal AV) para permitir a ejeção do sangue auricular antes da contração ventricular
  • Feixe de His: conduz os impulsos do nó AV aos ventrículos
  • Ramos do feixe de His:
    • Conduzem os impulsos através do sistema interventricular
    • Vão para a direita e para a esquerda
  • Fibras de Purkinje: despolarizam os ventrículos
• Inervação:
  • Parassimpático: reduz a automaticidade do nó sinusal (↓ frequência cardíaca)
  • Simpático: aumenta a automaticidade do nó sinusal (↑ frequência cardíaca)

Fisiologia

Eventos sequenciais de um ciclo cardíaco:

1. O nó SA inicia o impulso → Onda P:
   • Despolarização auricular
   • Contração auricular
2. Segmento PR:
   • O impulso chega ao nó AV.
   • O impulso passa para o feixe de His.
3. Complexo QRS:
   • Repolarização auricular (mascarada pelo complexo QRS)
   • Despolarização dos ventrículos
   • Contração ventricular
4. Segmento ST: conclusão da despolarização ventricular
5. Onda T: repolarização dos ventrículos
6. Conclusão da repolarização

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• A incidência aumenta com a idade, geralmente a partir dos 70 anos.
• A disfunção do nó sinusal e o bloqueio auriculoventricular de alto grau são as indicações mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns para a colocação de um pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias permanente.

Etiologia

Causas intrínsecas:

• Envelhecimento: principal causa (degeneração do sistema de condução e das células pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias)
• Insuficiência cardíaca
• Doença cardíaca isquémica (por exemplo, enfarte agudo do miocárdio)
• Doença cardíaca congénita
• Doenças cardíacas infiltrativas (por exemplo, sarcoidose, amiloidose, hemocromatose)
• Fibrose pós-radiação
• Fibrose isquémica
• Disfunção de canais iónicos
• Disfunção autonómica
• Doenças cardíacas inflamatórias (doença de Chagas, doença de Lyme, miocardite)

Causas extrínsecas:

• Fármacos:
  • Causa extrínseca mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum
  • Betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs), digoxina, antiarrítmicos, inibidores da acetilcolinesterase (AchEIs, pela sigla em inglês), lítio, simpaticolíticos, ivabradina
• Hipotiroidismo
• Hipercalemia, hipocalemia
• Hipotermia
• Lúpus neonatal: bloqueio cardíaco congénito por transferência transplacentar de anticorpos (anti-Ro, anti-La)
• Cirurgia (implantação transcateter da válvula aórtica, ablação por radiofrequência, ablação transcoronária da hipertrofia septal)
• Síndrome da apneia obstrutiva do sono
• Patologia do sistema nervoso central (SNC) (hipertensão intracraniana)
• Aumento da atividade vagal (por exemplo, estimulação do seio carotídeo, vómitos, tosse, manobra de Valsalva)

Bradiarritmia por Disfunção do nó Sinusal

Disfunção do nó sinusal (sinoauricular) (DNS)

• Também conhecida como síndrome do seio doente
• Frequência sinusal não fisiológica de <50/min e/ou pausas sinusais > 3 seg
• Alterações no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) e sintomas clínicos estão ambos presentes.
• Os achados de ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) isoladamente não indicam DNS (por exemplo, atletas de alta competição).

Fisiopatologia

• Disfunção na formação do impulso cardíaco (automaticidade) e/ou na condução a partir do nó SA.
• Frequentemente secundária à senescência do nó SA (fibrose do nó sinusal)
• O nó SA é incapaz de gerar uma frequência cardíaca suficiente para as necessidades fisiológicas do indivíduo.

Tipos

• Bradicardia sinusal:
  • Ritmo sinusal com uma frequência cardíaca < 60/min
  • O nó SA envia impulsos elétricos a intervalos regulares.
  • ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):
    • A onda P é seguida por um complexo QRS.
    • Intervalo PR normal
• Paragem ou pausa sinusal:
  • Disfunção da automaticidade
  • O nó sinusal não consegue gerar um impulso.
  • ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):
    • Ausência de onda P, complexo QRS e onda T → pausa gerada
    • A duração da pausa não tem relação com a duração do ciclo sinusal.
  • Pausa sinusal < 3 seg: pode acontecer em indivíduos normais
  • O nó AV e o sistema de condução inferior assumem a função de pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias, sendo produzido um ritmo de escape.
  • Na ausência de ritmo de escape ou se as pausas forem longas (> 3 seg) → sintomas (síncope, tonturas)
• Bloqueio da saída sinoauricular (bloqueio SA):
  • Disfunção da condução
  • O nó SA despolariza, mas há uma falha na transmissão do sinal para o resto das aurículas.
  • ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):
    • Ausência de ondas P no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)
    • Característica diferenciadora da pausa sinusal: A duração do bloqueio SA é um múltiplo do intervalo PP antes da pausa.
• Síndrome taquicardia-bradicardia: episódios de taquicardia e bradicardia alternados

Bradiarritmia por Bloqueio Auriculoventricular

Bloqueio auriculoventricular

• Defeito de condução (da aurícula para o ventrículo)
• Pode ser transitório ou permanente
• Bloqueio AV fisiológico: deve-se ao tónus vagal aumentado (por exemplo, atletas, sono, massagem do seio carotídeo, síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo)

Fisiopatologia

• Atraso ou interrupção na condução elétrica entre as aurículas e os ventrículos
• Devido a disfunção anatómica ou funcional

Tipos

• Bloqueio AV de 1º grau:
  • Condução atrasada da aurícula para o ventrículo, sem interrupção
  • Complexos QRS regulares
  • Pode ser fisiológico
  • Frequentemente assintomático e diagnosticado por ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG)
  • ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG): intervalo PR >0,2 segundos ou >200 ms MS Multiple sclerosis (MS) is a chronic inflammatory autoimmune disease that leads to demyelination of the nerves in the CNS. Young women are more predominantly affected by this most common demyelinating condition. Multiple Sclerosis (normal: 0,12 – 0,20 seg)
• Bloqueio AV de 2º grau:
  • Bloqueio AV incompleto: há condução auricula-ventrículo intermitente.
  • Mobitz tipo 1 ( Wenckebach Wenckebach Atrioventricular block (AV block)):
    • Os impulsos auriculares não chegam aos ventrículos.
    • Disfunção habitualmente no nó AV
    • Pode ser fisiológico em atletas jovens de alta competição
    • Geralmente assintomático
    • ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):
      • O intervalo PR aumenta de forma progressiva e previsível.
      • Onda P não conduzida → complexo QRS ausente
    • Mnemónica (em inglês): “Longer, longer, longer, drop! This must be a Wenckebach Wenckebach Atrioventricular block (AV block)!”
  • Mobitz tipo 2:
    • Disfunção distal ao nó AV (feixe de His e respetivos ramos)
    • Maior risco de progressão para bloqueio AV de 3º grau
    • Pode estar associado a instabilidade hemodinâmica
    • ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):
      • Intervalos PR consistentes e inalteráveis
      • Falha abrupta da condução da onda P: complexo QRS ausente
      • O complexo QRS falha de forma imprevisível, sem prolongamento do intervalo PR.
• Bloqueio AV de 2º grau, alto grau:
  • Duas ou mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome ondas P bloqueadas consecutivamente
  • Em comparação com o bloqueio AV de 3º grau, há alguma relação entre as ondas P e o QRS, indicando algum grau de condução AV.
• Bloqueio AV de 3º grau (completo):
  • Desconexão completa das vias elétricas entre as aurículas e o sistema ventricular
  • Associado a instabilidade hemodinâmica
  • ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG):
    • Sem relação entre as ondas P e os complexos QRS
    • Intervalo PR variável
    • Os intervalos QRS, PP e RR RR Relative risk (RR) is the risk of a disease or condition occurring in a group or population with a particular exposure relative to a control (unexposed) group. Measures of Risk são constantes.

Apresentação Clínica

Os sintomas relacionam-se com a bradiarritmia, que causa um débito cardíaco reduzido:

• Dor torácica
• Fadiga
• Síncope, pré-síncope
• Hipotensão
• Dispneia
• Tonturas, sensação de cabeça leve
• Confusão, lentificação cognitiva (por hipoperfusão cerebral)
• Incompetência cronotrópica por disfunção do nó sinoauricular: incapacidade de aumentar a frequência cardíaca em resposta ao aumento da demanda ou da atividade.

Diagnóstico

Estudos cardíacos para diagnóstico

• ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG): melhor exame para diagnóstico dos doentes com bradiarritmia
• Holter:
  • Gravação contínua de até 2 semanas com correlação sintoma-ritmo feita através de um diário do doente
  • Deteta eventos e sintomas que ocorrem frequentemente
• Registador de eventos:
  • Tipo de registador de eventos com gravação contínua e armazenamento de dados de ritmo ao longo de semanas
  • Permite a gravação antes, durante e após o evento
  • Pode ser um gravador externo ou implantável
• Registador pós-evento:
  • A monitorização inicia-se quando os sintomas do doente começam.
  • Dependente da ativação do dispositivo por parte do doente.
• Telemetria cardíaca de ambulatório:
  • Aparelho de monitorização móvel ou em tempo real, que proporciona gravação até 30 dias
  • Análise contínua do ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) com transmissão em tempo real do evento cardíaco para a unidade cardíaca assistente
• Estudo eletrofisiológico (EPS, pela sigla em inglês): Nos bloqueios AV, o EPS ajuda a determinar o nível de bloqueio e o ritmo que condiciona risco de bloqueio cardíaco completo.
• Prova de esforço:
  • Permite excluir isquemia miocárdica
  • Deteta incompetência cronotrópica
• Challenge farmacológico com atropina ou isoproterenol Isoproterenol Isopropyl analog of epinephrine; beta-sympathomimetic that acts on the heart, bronchi, skeletal muscle, alimentary tract, etc. It is used mainly as bronchodilator and heart stimulant. Sympathomimetic Drugs:
  • Utilização de fármacos para aumentar a frequência sinusal
  • Um aumento da frequência < 25% ou uma frequência < 90/min são considerados anormais
  • Raramente utilizado.

Exames cardíacos adicionais

• Ecocardiograma:
  • Avalia a função ventricular esquerda
  • Auxilia na deteção de doenças infiltrativas
• Ressonância magnética cardíaca: para avaliação diagnóstica de cardiomiopatia, que pode causar arritmias.

Análises laboratoriais

• Painel metabólico
• Estudo da função tiroideia
• Teste serológico para a doença de Lyme se houver suspeita (bloqueio da condução AV: achado objetivo mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum na cardite de Lyme)

Polissonografia

• Distúrbios respiratórios do sono: causa comum de bradiarritmia noturna
• Apneia do sono: associada a bradicardia e a bloqueios AV

Tratamento

Tratamento Geral

Avaliar a estabilidade hemodinâmica do doente com bradiarritmia:

• Doentes hemodinamicamente instáveis:
  • 1ª linha: atropina 0,5 mg em bólus IV (repetir a dose até 3 mg)
  • Instabilidade persistente:
    • Pancing transcutâneo (opção inicial para estabilizar o doente; limitada pela captação miocárdica inconsistente)
    • Seguido de pacing transvenoso
  • Se hipotensão: dopamina, adrenalina ou isoproterenol Isoproterenol Isopropyl analog of epinephrine; beta-sympathomimetic that acts on the heart, bronchi, skeletal muscle, alimentary tract, etc. It is used mainly as bronchodilator and heart stimulant. Sympathomimetic Drugs
  • Uma vez estável, prosseguir o tratamento da mesma forma que nos doentes hemodinamicamente estáveis.
• Doentes hemodinamicamente estáveis:
  • Investigar causas reversíveis.
  • Tratar a causa adequadamente.
  • Colocação de um pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias permanente: se sintomas persistentes sem uma etiologia identificada.

Considerações específicas

• Condições estáveis e assintomáticas não requerem tratamento:
  • Bradicardia sinusal
  • Bloqueio AV de 1º grau
  • Bloqueio AV de 2º grau Mobitz tipo 1
• As causas reversíveis não necessitam de um pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias permanente:
  • Corrigir distúrbios eletrolíticos (por exemplo, hipercalemia).
  • Tratar infeções e doenças subjacentes.
  • Suspender os fármacos causadores.
• Indicações para colocação de um pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias permanente:
  • Disfunção do nó sinusal sintomática (por exemplo, incompetência cronotrópica, pausas sinusais frequentes com sintomas)
  • Bradicardia sinusal sintomática que resulta de uma terapêutica farmacológica necessária para uma doença.
  • Bloqueio cardíaco completo
  • Bloqueio AV de alto grau
  • Bloqueio AV de 2º grau Mobitz 2
  • Bloqueio AV de 2º grau Mobitz 1 se sintomático ou se o bloqueio ocorre em níveis intra ou infra-hisianos
  • Bloqueio AV de 1º grau com comprometimento hemodinâmico
  • Bloqueios de condução AV em determinadas situações:
    • Doença neuromuscular
    • Cardiomiopatias infiltrativas (por exemplo, sarcoidose)
    • Cardiomiopatia associada à mutação do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics lamina A/C
    • Bloqueio AV sintomático de etiologia reversível, mas persistente.

Relevância Clínica

Potenciais etiologias de defeitos de condução:

• Doença de Lyme: doença causada por uma infeção por Borrelia burgdorferi Borrelia burgdorferi A specific species of bacteria, part of the borrelia burgdorferi group, whose common name is lyme disease spirochete. Borrelia. A cardite de Lyme apresenta-se geralmente com bloqueio auriculoventricular dentro de 1 a 2 meses após a infeção. O diagnóstico é feito por ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) e pelo teste serológico de Lyme positivo. Doentes com bloqueio AV sintomático são tratados com antibióticos intravenosos (IV) (ceftriaxona). Doentes assintomáticos com bloqueio AV de 1º grau são tratados com antibióticos orais (doxiciclina, amoxicilina, cefuroxima). É esperada a resolução do bloqueio AV com o tratamento.
• Sarcoidose: doença multissistémica caracterizada por granulomas Granulomas A relatively small nodular inflammatory lesion containing grouped mononuclear phagocytes, caused by infectious and noninfectious agents. Sarcoidosis não caseosos nos órgãos afetados. A sarcoidose cardíaca afeta geralmente o miocárdio ventricular. O bloqueio auriculoventricular é a apresentação mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente. A investigação deve incluir ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG), ressonância magnética cardíaca e biópsia endomiocárdica, se necessária. O tratamento consiste em terapêutica imunossupressora. Quando há bloqueio cardíaco completo ou disfunção de condução de alto grau, está indicada a colocação de um pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias permanente.
• Hipercalemia: nível sérico de potássio >5,5 mEq/L. As manifestações cardíacas ocorrem geralmente quando a concentração de potássio atinge ≥ 7 mEq/L. A hipercalemia com alterações cardíacas é uma emergência médica. Os achados no eletrocardiograma incluem ondas T pontiagudas, bloqueio AV avançado, bradicardia sinusal e pausa sinusal. Tratamentos de ação rápida, incluindo cálcio intravenoso, insulina e glicose são administradas juntamente com agentes para remoção de potássio.
• Enfarte agudo do miocárdio: refere-se à isquemia do tecido miocárdico devido a obstrução das artérias coronárias. O enfarte do miocárdio é geralmente acompanhado por um aumento das enzimas cardíacas, alterações típicas no ECG ECG An electrocardiogram (ECG) is a graphic representation of the electrical activity of the heart plotted against time. Adhesive electrodes are affixed to the skin surface allowing measurement of cardiac impulses from many angles. The ECG provides 3-dimensional information about the conduction system of the heart, the myocardium, and other cardiac structures. Electrocardiogram (ECG) e dor torácica. No enfarte do miocárdio podem ocorrer anomalias de condução. Os bloqueios auriculoventriculares podem ser tratados com pacing cardíaco temporário enquanto o doente é estabilizado. As arritmias podem resolver com o tratamento da isquemia, mas a persistência irá implicar a colocação de um pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias.
• Síndrome de apneia obstrutiva do sono (SAOS): doença caracterizada por obstrução recorrente das vias aéreas superiores durante o sono, causando hipóxia e sono fragmentado. Descobriu-se que os indivíduos com apneia obstrutiva do sono apresentam bradicardia sinusal, pausas sinusais e bloqueio auriculoventricular. A terapêutica com pressão positiva nas vias aéreas ( CPAP CPAP A technique of respiratory therapy, in either spontaneously breathing or mechanically ventilated patients, in which airway pressure is maintained above atmospheric pressure throughout the respiratory cycle by pressurization of the ventilatory circuit. Noninvasive Ventilation) ajuda a melhorar as arritmias em doentes com SAOS.
• Betabloqueadores: grupo de fármacos utilizados no tratamento da hipertensão, doença cardíaca isquémica, enxaqueca e insuficiência cardíaca. Bradicardia e hipotensão são as apresentações mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns da sobredosagem de betabloqueadores. Nos doentes gravemente sintomáticos, deve ser realizada ressuscitação volémica e atropina IV sob monitorização cardíaca. Tratamentos adicionais que podem ser administrados para evitar os efeitos cardiotóxicos incluem o glucagon Glucagon A 29-amino acid pancreatic peptide derived from proglucagon which is also the precursor of intestinal glucagon-like peptides. Glucagon is secreted by pancreatic alpha cells and plays an important role in regulation of blood glucose concentration, ketone metabolism, and several other biochemical and physiological processes. Gastrointestinal Secretions IV, sais de cálcio IV, insulina com glicose e vasopressores.