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Bouba, Bejel e Pinta

Bouba, bejel e pinta são treponematoses endémicas e não venéreas. Os organismos causadores são subespécies de Treponema pallidum pertenue (bouba), T. pallidum endemicum (bejel) e T. carateum (pinta). Estas treponematoses são geralmente transmitidas pelo contacto direto pele a pele com lesões cutâneas infetadas. A bouba e o bejel afetam a pele e os ossos, resultando em placas e nódulos cutâneos e lesões ósseas destrutivas. Pinta envolve apenas a pele. O diagnóstico é feito com uma combinação de serologia, características clínicas, demografia e distribuição geográfica. O tratamento inclui penicilina G benzatina intramuscular ou azitromicina oral.

Última atualização: 2 Aug, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

Bouba (mais comum):

  • Prevalente em áreas quentes e húmidas de:
    • Sudeste Asiático
    • Indonésia
    • Ilhas do Pacífico
    • África
    • América do Sul
  • Crianças > adultos

Bejel:

  • Prevalente em regiões áridas de:
    • Médio Oriente
    • África Central e do Sul
  • Crianças > adultos

Pinta:

  • Muito rara
  • A ocorrência diminuiu.
  • Ainda pode ser endémica em:
    • América do Sul
    • América Central
  • Adolescentes e adultos > crianças

Etiologia

  • Organismos causadores:
    • Subespécies de Treponema pallidum:
      • Bouba: T. pallidum pertenue
      • Bejel: T. pallidum endemicum
    • Pinta: T. carateum
  • Características básicas do Treponema:
    • Espiroqueta (em forma de espiral)
    • Gram negativo
    • Comprimento médio: 6-15μm; Largura média: 0.1-0.2μm

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Patogénese

Reservatório

Os humanos são o único reservatório.

Transmissão

  • Bouba: contacto pele a pele com lesões
  • Bejel:
    • Contacto pele a pele com lesões
    • Contacto boca a boca com lesões orais
    • Fómites (por exemplo, utensílios para comer e beber)
  • Pinta: contacto pele a pele com lesões

Fisiopatologia

  • Contacto da pele com uma lesão infetada → a espiroqueta adere à pele ou às membranas mucosas
  • Produção de hialuronidase → permite a invasão tecidual
  • Os organismos revestem-se de fibronectina do hospedeiro → previne a fagocitose e o reconhecimento pelo sistema imunológico
  • Viagem para os linfonodos → disseminação pela corrente sanguínea
  • Resposta imune do hospedeiro → manifestações da doença
Patogênese das infecções por treponema

Patogénese das infeções por Treponema:
O patogénio adere à pele ou membranas mucosas, levando à produção de hialuronidase, que permite a invasão tecidual. O patogénio reveste-se de fibronectina do hospedeiro, o que impede a sua fagocitose e o reconhecimento pelo sistema imunológico. Consequentemente, o patogénio dissemina-se pela corrente sanguínea. Em última análise, ocorre uma resposta imune do hospedeiro, que causa manifestações da doença.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

Bouba

Fase primária:

  • Pápula localizada no local da inoculação (“mãe bouba”):
    • Ocorre mais comummente nas extremidades inferiores
    • Sem dor
    • Pode ser pruriginoso
  • Evolução:
    • Progride para um nódulo grande e amarelo
    • Possível ulceração com tecido de granulação vermelho na base da úlcera
    • Regride espontaneamente para uma cicatriz hiperpigmentada

Fase secundária:

  • Lesões secundárias:
    • Após a disseminação linfática da bactéria
    • Surge semanas a 2 anos após a fase primária
  • Morfologia
    • Nódulos solitários e ulcerados que se assemelham a bouba primária
    • Vários nódulos menores
  • Papiloma palmar e plantar doloroso ou placas
  • Artralgias
  • Osteoperiostite:
    • Dor óssea noturna
    • Dactilite

Fase terciária:

  • Rara
  • Lesões tardias que se formam  ≥ 5 anos após a infeção inicial
  • Lesões gomosas (lesões destrutivas, granulomatosas) de:
    • Pele
    • Ossos
  • Lesões destrutivas e mutilantes podem levar a:
    • Malformações de ossos longos (por exemplo, tíbia arqueada)
    • Lesões cutâneas ou subcutâneas justaarticulares
    • Ulcerações da nasofaringe e palato (“rinofaringite mutilante”)
    • Exostose da porção nasal da maxila (“goundou”)

Bejel

Fase primária:

  • Pequena pápula primária, mancha ou úlcera na mucosa oral
  • Não é comummente visto devido ao tamanho pequeno
  • Resolve espontaneamente

Fase Secundária:

  • Úlceras ou manchas indolores:
    • Podem afetar:
      • Membranas mucosas
      • Pele (particularmente regiões quentes e húmidas)
    • Torna-se condilomatoso antes de eventualmente curar
  • Periostite → dor óssea
  • Laringite → rouquidão
  • Úlceras nasofaríngeas
  • Possível úlcera genital semelhante à observada na sífilis

Fase terciária:

  • Lesões gomosas de:
    • Pele
    • Ossos
  • Lesões destrutivas resultam em:
    • Deformidades ósseas
    • Destruição nasofaríngea
    • Nódulos justa-articulares

Pinta

Fase primária:

  • Pápula ou placa vermelha inicial:
    • Pruriginoso
    • Semelhante a escamas
    • ≥ 10 cm de diâmetro
    • Comummente nas extremidades inferiores
    • Podem estar presentes lesões satélite.
  • Linfadenopatia regional

Fase secundária:

  • Pintídeos
    • Surgem meses após a fase primária
    • Múltiplas placas pruriginosas
    • Sofrem mudanças de cor de vermelho para cinza e preto.
  • Semelhante à lesão cutânea inicial da fase primária

Fase terciária ou tardia:

  • Descoloração e despigmentação da pele
  • Atrofia
Lesões cutâneas de pinta

Lesões cutâneas de pinta (infeção por Treponema carateum)
A: placa eritematosa de pinta precoce
B: descoloração da pele da pinta tardia

Imagem : “Endemic treponemal diseases” por Marks M, Solomon AW, Mabey DC. Licença: CC BY 4.0

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

Como estas espécies treponémicas são morfologicamente indistinguíveis, o diagnóstico é baseado na combinação de dados demográficos, região geográfica, apresentação clínica e achados laboratoriais.

Serologia:

  • Testes não treponémicos:
    • Opções:
      • Reagina plasmática rápida
      • VDRL
    • Os títulos devem diminuir após o tratamento.
  • Testes treponémicos:
    • Opções:
      • Teste de absorção de anticorpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS)
      • Teste de microhemaglutinação para anticorpos para T. pallidum (MHA-TP)
      • Teste de aglutinação de partículas de T. pallidum
      • Ensaio enzimático de T. pallidum
      • Imunoensaio de quimioluminescência
    • Não é possível diferenciar entre infeção atual e anterior (os títulos permanecem positivos após o tratamento)

Métodos diretos:

  • Reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês):
    • Detectar DNA de Treponema
    • Amostra: zaragatoas de uma úlcera
  • Microscopia de campo escuro:
    • Uma técnica de microscopia que ilumina as amostras contra um fundo escuro
    • Serão vistas espiroquetas móveis.

Tratamento

O tratamento é o mesmo para todas estas infeções. As opções incluem:

  • Penicilina G benzatina intramuscular (preferida com bejel e pinta)
  • Azitromicina oral

Diagnóstico Diferencial

  • Sífilis: uma infeção bacteriana sexualmente transmissível causada por subespécies T. pallidum pallidum . A sífilis tem 3 fases. A sífilis primária apresenta-se com uma úlcera genital indolor chamada “chancre”. A sífilis secundária apresenta uma erupção cutânea difusa, condiloma lata e sintomas semelhantes aos da gripe. A sífilis terciária apresenta-se com envolvimento neurológico e cardíaco. O diagnóstico é feito com testes serológicos não treponémicos e treponémicos. A base do tratamento é a penicilina G benzatina intramuscular.
  • Cancróide: uma infeção sexualmente transmissível causada por Haemophilus ducreyi. Cancróide apresenta úlceras genitais dolorosas e linfadenopatia inguinal supurativa (bubões). O diagnóstico geralmente é clínico, embora PCR e culturas possam ajudar (se disponíveis). O tratamento é feito com antibióticos macrolídeos.
  • Leishmaniose: infeção causada por espécies de Leishmania , que são parasitas intracelulares obrigatórios transmitidos pelo flebotomíneo. A forma mais leve é a leishmaniose cutânea, caracterizada por úlceras cutâneas indolores. O tipo mucocutâneo envolve mais destruição tecidual e deformidades. A leishmaniose visceral (LV) apresenta hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia e febre. O tratamento é baseado na gravidade clínica. O tratamento sistémico (anfotericina B) é necessário para a LV.
  • Hanseníase: infeção bacteriana crónica causada pelo complexo Mycobacterium leprae. Os sintomas afetam principalmente a pele e os nervos periféricos, resultando em manifestações cutâneas (por exemplo, máculas hipopigmentadas) e manifestações neurológicas (por exemplo, perda de sensibilidade). O diagnóstico é estabelecido clinicamente e apoiado com biópsia de pele. O traatamento inclui combinações de antibióticos de longo prazo.

Referências

  1. Mitjà, O., Mabey, D. (2019). Yaws, bejel, and pinta. Uptodate. Retrieved May 9, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/yaws-bejel-and-pinta
  2. Galadari, H. (2021). Yaws: Background, etiology and pathophysiology, epidemiology. Medscape. Retrieved May 9, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1053612-overview
  3. Fine, S.M. (2021). Treponematosis (Endemic syphilis, yaws, and pinta): Background, pathophysiology, epidemiology. Medscape. Retrieved May 10, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/230403-overview
  4.  Maxfield, L. Crane, J.S. (2020). Yaws. Stat Pearls. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30252269/
  5.  Torok, E. (2009). Oxford Handbook of Infectious Diseases and Microbiology (1st ed.). Oxford University Press. p. 388. ISBN 978-0-19-856925-1
  6. Bush, L.M., Vazquez-Pertejo, M.T. (2020). Bejel, pinta, and yaws. MSD Manual Professional Version. Retrieved May 18, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/spirochetes/bejel,-pinta,-and-yaws

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