Bloqueios de Ramo e Fasciculares

Os bloqueios de ramo e fasciculares ocorrem quando a atividade elétrica normal do sistema de His-Purkinje é interrompida. Estes bloqueios podem ter diversas etiologias, que podem afetar a estrutura do coração ou diretamente o sistema de condução. Os bloqueios são classificados em bloqueio de ramo direito, bloqueio de ramo esquerdo, bloqueio fascicular anterior esquerdo e bloqueio fascicular posterior esquerdo, consoante a localização da interrupção. A maioria dos indivíduos é assintomática. O ECG permite estabelecer o diagnóstico. Alguns achados frequentes no ECG incluem um intervalo QRS prolongado, alterações na onda R, desvio do eixo e (em alguns casos) alterações na onda S. Não está indicado nenhum tratamento específico.

Última atualização: Jun 14, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Classificação e Epidemiologia

Classificação

Os bloqueios de ramo e fasciculares são classificados com base no local onde a interrupção ocorre no sistema de His-Purkinje.

  • Bloqueios de ramo:
    • Bloqueio completo de ramo direito (BCRD)
    • Bloqueio completo de ramo esquerdo (BCRE)
  • Bloqueios fasciculares:
    • Bloqueio ou hemibloqueio fascicular anterior esquerdo (BFAE)
    • Bloqueio ou hemibloqueio fascicular posterior esquerdo (BFPE)
O ramo do feixe e os bloqueios fasciculares surgem devido à obstrução da corrente elétrica

Os bloqueios de ramo e fasciculares surgem devido à obstrução da passagem da corrente elétrica através do sistema de His-Purkinje, sendo nomeados com base na localização dessa interrupção.

Imagem de Lecturio.

Epidemiologia

  • BCRD:
    • Prevalência:
      • Na população geral: < 1%
      • Aumenta com a idade
    • Pode ocorrer em pessoas jovens e saudáveis
  • BCRE:
    • Prevalência:
      • Na população geral: < 1%
      • Aumenta com a idade
    • Ocorre com pouca frequência em pessoas jovens e saudáveis
  • BFAE:
    • Prevalência na população geral: 1% – 2.5%
    • A prevalência aumenta com a idade
  • BFPE:
    • Um BFPE isolado é raro.
    • Prevalência: 0,1% – 0.6%
    • Geralmente ocorre em associação com o BCRD

Etiologia

BCRD

  • Doença estrutural:
    • Inclui patologias que afetam o ventrículo direito:
      • Hipertrofia
      • ↑ Pressão
      • Dilatação
      • Lesão
      • Inflamação/infiltração
    • Exemplos:
      • Hipertensão pulmonar e cor pulmonale
      • Embolia pulmonar
      • Isquemia miocárdica ou EAM
      • Miocardite
      • Cardiomiopatia
      • Doença valvular
      • Defeito no septo auricular
      • Doença de Chagas
  • Doença de condução cardíaca idiopática (doença de Lenegre ou de Lev)
  • Trauma iatrogénico do sistema de condução:
    • Inserção de um cateter cardíaco direito
    • Terapêutica de redução septal através de ablação com etanol
    • Cirurgia cardíaca
  • Também pode ocorrer em pessoas sem doença cardíaca.

BCRE

  • Doença estrutural:
    • Inclui patologias que afetam o ventrículo esquerdo:
      • Hipertrofia
      • ↑ Pressão
      • Dilatação
      • Lesão
      • Inflamação/infiltração
    • Exemplos:
      • Isquemia miocárdica ou EAM (mais comum)
      • Cardiomiopatia
      • Hipertensão arterial
      • Endocardite (particularmente se abcesso)
      • Miocardite
      • Doença valvular
      • Defeitos congénitos
  • Doença de condução cardíaca idiopática
  • Iatrogénico:
    • Miectomia septal
    • Implantação de válvula aórtica transcateter

BFAE e BFPE

Estes bloqueios fasciculares podem resultar de diversas etiologias, comuns ao BCRD ou ao BCRE, principalmente:

  • Doença valvular aórtica (BFAE)
  • Isquemia miocárdica ou EAM
  • Cardiomiopatia
  • Hipertensão arterial
  • Doença de Chagas
  • Doenças infiltrativas e inflamatórias
  • Defeitos congénitos
  • Doença de condução cardíaca idiopática

Fisiopatologia

Fisiologia normal

  • O impulso elétrico cardíaco é gerado por células pacemaker no nó sinoauricular (SA) e desloca-se através das aurículas → despolarização → contração auricular
  • É transmitido ao nó auriculoventricular (AV) → sistema de His-Purkinje → despolarização → contração ventricular
  • Sistema de His-Purkinje:
    • Permite a condução elétrica rápida para os ventrículos → despolarização e contração ventriculares sincronizadas
    • Contém:
      • Feixe de His
      • O feixe divide-se em 2 → ramos direito e esquerdo
      • O ramo esquerdo divide-se → fascículo anterior esquerdo e fascículo posterior esquerdo
      • Fibras de Purkinje

Bloqueios de ramos do feixe de His

  • O comprometimento de um feixe resulta na interrupção da transmissão descendente do impulso cardíaco.
  • Este facto, consequentemente, leva a que o impulso seja conduzido através do ramo oposto.
  • O ventrículo contralateral irá despolarizar primeiro.
  • O ventrículo ipsilateral irá despolarizar mais tarde (o impulso elétrico viaja lentamente através do músculo, chegando ao sistema de condução abaixo do bloqueio).
  • No ECG, isto aparecerá como um prolongamento do intervalo QRS.

Bloqueios fasciculares

  • A fisiopatologia é semelhante à dos bloqueios de ramo, embora o ramo não seja completamente afetado → a despolarização do ventrículo esquerdo depende do fascículo oposto.
  • Isto resulta em desvio do eixo, no entanto, apresenta menos efeito na duração do QRS.
Bloqueios fasciculares anteriores e posteriores esquerdos

Diagrama dos bloqueios fasciculares anteriores e posteriores esquerdos:
No bloqueio ou hemibloqueio fascicular anterior esquerdo (BFAE), o vetor elétrico resultante implica um desvio significativo do eixo esquerdo. No bloqueio ou hemibloqueio fascicular posterior esquerdo (BFPE), o vetor elétrico é desviado um pouco para a direita, mas não é significativamente deslocado da faixa normal do eixo do QRS.

Imagem de Lecturio.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

  • Geralmente assintomáticos.
  • A maioria das pessoas desconhece.
  • Raramente, pode causar síncope ou pré-síncope (pode ter um bloqueio AV associado)
  • É frequente um desdobramento de S1 no BCRD.
  • Um desdobramento de S2 também pode ocorrer:
    • Persistente no BCRD → atraso no encerramento da válvula pulmonar (devido à ativação tardia do ventrículo direito)
    • Paradoxal no BCRE → atraso no encerramento da valva aórtica (devido à ativação tardia do ventrículo esquerdo)
Divisão persistente de s2

Diagrama de um desdobramento persistente de S2, no qual o encerramento da válvula pulmonar é atrasado ainda mais pela inspiração (direita). Isto pode ocorrer num bloqueio de ramo direito.

Imagem de Lecturio.

Áudio:

Este clipe de áudio é um exemplo de um desdobramento de S2 no contexto de um BCRD. Os 2 sons que ocorrem durante o S2 resultam do encerramento tardio da válvula pulmonar em relação à válvula aórtica.

Heart sound de The Regents of the University of Michigan. Licença: CC BY-SA 3.0
Divisão paradoxal de s2

Diagrama de um desdobramento paradoxal no enceramento da válvula aórtica, que está atrasada:
O nome “paradoxal” deve-se ao facto do desdobramento encurtar na inspiração (à direita). Isto pode ser auscultado em alguns indivíduos com bloqueio de ramo esquerdo.

Imagem de Lecturio.

Bloqueio de ramo direito no ECG

  • Duração do QRS ≥ 120 mseg
  • Derivações V1 e V2:
    • Rsr′, rsR’ ou rSR’ (muitas variações)
    • A deflexão R’ ou r’ é geralmente mais larga que a onda R inicial.
    • Aparência de “orelhas de coelho”
  • As derivações I e V6 terão uma onda S que é:
    • Profunda
    • De maior duração
    • Arrastada
  • As ondas T tendem a ser discordantes do vetor QRS terminal.

Bloqueio de ramo esquerdo no ECG

  • Duração do QRS > 120 ms em adultos
  • Onda R com um entalhe largo (R,R’) ou arrastada, nas derivações I, aVL, V5 e V6
  • Ausência de ondas Q nas derivações laterais
  • Onda S de grandes dimensões em V1 e V2
  • Os segmentos ST e as ondas T são geralmente discordantes do complexo QRS.

BRD e BRE incompletos

Um bloqueio de ramo pode ser considerado incompleto se o padrão típico de BRD ou BRE for observado, mas a duração do QRS for de 110-119 ms.

Bloqueio fascicular anterior esquerdo no ECG

  • Duração do QRS < 120 ms
  • Desvio esquerdo do eixo (aproximadamente 45–90 graus)
  • Tempo de pico R ≥ 45 ms na derivação aVL (medido desde o início da onda Q até ao pico da onda R)
  • Complexos qR nas derivações I e aVL
  • Complexos rS nas derivações II, III e aVF
Bloqueio fascicular anterior esquerdo no ecg

ECG demonstrando um bloqueio fascicular anterior esquerdo:
Aqui, o eixo está desviado para –60 graus e uma pequena onda Q é visível em aVL. O QRS está ligeiramente prolongado, mas ainda < 120 ms.

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Bloqueio fascicular posterior esquerdo no ECG

  • Duração do QRS < 120 ms
  • Desvio direito do eixo (90–180 graus)
  • Complexos qR nas derivações II, III e aVF
  • Complexos rS nas derivações I e aVL
Bloqueio fascicular posterior esquerdo no ecg

ECG que demonstra um bloqueio fascicular posterior esquerdo:
Há um desvio do eixo para a direita (+ 100 graus), pequenas ondas Q em II, III e aVF, complexos rS em I e aVL. A duração do complexo QRS é também < 120 ms.

Imagem de Lecturio.

Tratamento

  • A maioria dos indivíduos é assintomática e não necessita de tratamento.
  • Se existir uma causa subjacente (por exemplo, isquemia miocárdica), o tratamento deverá ser dirigido à mesma.
  • Pode ser considerada a colocação de um pacemaker em indivíduos com:
    • Outro distúrbio de condução (por exemplo, bloqueio AV de alto grau)
    • BCRE e síncope
  • Terapêutica de ressincronização cardíaca:
    • Método de estimulação cardíaca usado para ressincronizar a contração cardíaca
    • As indicações incluem o BCRE com:
      • Fração de ejeção do ventrículo esquerdo ≤ 35% em ritmo sinusal
      • Intervalo QRS prolongado ≥ 150 ms

Diagnóstico Diferencial

  • Hipercalemia: elevação da concentração sérica de potássio devido ao movimento anormal para fora das células, diminuição da excreção renal ou aumento da ingestão. A hipercalemia pode apresentar-se por fraqueza muscular e por toxicidade cardíaca perigosa, como fibrilhação ventricular ou assistolia (se grave). O diagnóstico é feito pelo doseamento do potássio sérico. A aparência no ECG pode ser semelhante ao BCRD ou BCRE devido à condução diminuída pelo sistema de His-Purkinje. O tratamento agudo inclui insulina, bicarbonato de sódio, albuterol / salbutamol, gluconato de cálcio, trocadores de catiões e/ou diálise.
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White: patologia de pré-excitação congénita na qual a condução anterógrada ocorre por uma via acessória. Os indivíduos podem apresentar taquipneia, dor torácica, palpitações e dificuldade respiratória devido à taquiarritmia. A apresentação no ECG pode ser semelhante à do BCRE, mas com intervalo PR reduzido. O tratamento consiste na ablação por radiofrequência e em fármacos antiarrítmicos.
  • Taquicardia ventricular: ≥ 3 batimentos ventriculares a uma frequência de ≥ 120 batimentos/min. Os sintomas da taquicardia ventricular dependem da duração e variam desde a ausência de sintomas a palpitações, instabilidade hemodinâmica e morte. O diagnóstico é feito por ECG, que pode parecer semelhante ao BCRE ou BCRD devido ao alargamento do QRS. No entanto, haverá uma dissociação AV e um desvio extremo do eixo. O tratamento dos episódios agudos é feito com cardioversão ou fármacos antiarrítmicos. O tratamento a longo prazo faz-se com um cardioversor-desfibrilador implantável.
  • Pacing ventricular: através de um pacemaker cardíaco implantado. O ECG pode parecer semelhante ao BCRE (raramente BCRD). No entanto, geralmente também se observa os picos do pacemaker a preceder o complexo QRS.

Referências

  1. Goldberger, A.L. (2019). Basic approach to delayed intraventricular conduction. UpToDate. Retrieved July 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/basic-approach-to-delayed-intraventricular-conduction
  2. Sauer, W.H. (2020). Right bundle branch block. Retrieved July 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/right-bundle-branch-block
  3. Sauer, W.H. (2020). Left bundle branch block. UpToDate. Retrieved July 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/left-bundle-branch-block
  4. Sauer, W.H. (2019). Left anterior fascicular block. UpToDate. Retrieved July 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/left-anterior-fascicular-block
  5. Sauer, W.H. (2020). Left posterior fascicular block. UpToDate. Retrieved July 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/left-posterior-fascicular-block
  6. Mitchell, L.B. (2021). Bundle branch block and fascicular block. MSD Manual Professional Version. Retrieved July 29, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/arrhythmias-and-conduction-disorders/bundle-branch-block-and-fascicular-block
  7. Lederer, E., et al. (2020). Hyperkalemia. Retrieved July 30, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/240903-overview

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