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Bloqueos de Rama y Fasciculares

Los bloqueos de rama y fasciculares se producen cuando se interrumpe la actividad eléctrica normal del sistema de His-Purkinje. Estos bloqueos pueden deberse a muchas etiologías que pueden afectar a la estructura del corazón o al sistema de conducción directamente. Los bloqueos se clasifican en bloqueo de rama derecha, bloqueo de rama izquierda, bloqueo del fascículo anterior izquierdo y bloqueo del fascículo posterior izquierdo en función de la localización de la alteración. La mayoría de los individuos son asintomáticos. El ECG proporcionará el diagnóstico. Algunos hallazgos comunes del ECG incluyen un intervalo QRS prolongado, cambios en la onda R, desviación del eje y (en algunos casos) cambios en la onda S. No está indicado ningún tratamiento específico.

Última actualización: 14 Jun, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Clasificación y Epidemiología

Clasificación

Los bloqueos de rama y fasciculares se clasifican en función del lugar donde se produce la alteración dentro del sistema de His-Purkinje.

  • Bloqueos de rama:
    • Bloqueo de rama derecha
    • Bloqueo de rama izquierda
  • Bloqueos fasciculares:
    • Bloqueo fascicular anterior izquierdo o hemibloqueo
    • Bloqueo fascicular posterior izquierdo o hemibloqueo
Los bloqueos de rama y fasciculares surgen debido a la obstrucción de la corriente eléctrica

Los bloqueos de rama y fasciculares surgen debido a la obstrucción de la corriente eléctrica a través del sistema de His-Purkinje y se denominan en función de la localización de dicha interrupción.

Imagen por Lecturio.

Epidemiología

  • Bloqueo de rama derecha:
    • Prevalencia:
      • En la población general: < 1%
      • Aumenta con la edad
    • Puede ocurrir en personas jóvenes y sanas
  • Bloqueo de rama izquierda:
    • Prevalencia:
      • En la población general: < 1%
      • Aumenta con la edad
    • Ocurre con poca frecuencia en personas jóvenes y sanas
  • Bloqueo fascicular anterior izquierdo:
    • Prevalencia en la población general: 1%–2,5%
    • La prevalencia aumenta con la edad
  • Bloqueo fascicular posterior izquierdo:
    • Un bloqueo fascicular posterior izquierdo aislado es raro.
    • Prevalencia: 0,1%–0,6%
    • A menudo se produce en asociación con el bloqueo de rama derecha

Etiología

Bloqueo de rama derecha

  • Enfermedad estructural:
    • Incluye condiciones que resultan en patología del ventrículo derecho:
      • Hipertrofia
      • ↑ Presión
      • Dilatación
      • Lesión
      • Inflamación/infiltración
    • Ejemplos:
      • Hipertensión pulmonar y cor pulmonale
      • Embolia pulmonar
      • Isquemia miocárdica o IM
      • Miocarditis
      • Cardiomiopatía
      • Enfermedad valvular
      • Comunicación interauricular
      • Enfermedad de Chagas
  • Enfermedad idiopática de la conducción cardíaca (enfermedad de Lenegre o de Lev)
  • Traumatismo iatrogénico en el sistema de conducción:
    • Inserción de un catéter en el corazón derecho
    • Terapia de reducción septal con ablación de etanol
    • Cirugía cardíaca
  • También puede ocurrir en quienes no tienen una enfermedad cardíaca

Bloqueo de rama izquierda

  • Enfermedad estructural:
    • Incluye condiciones que resultan en patología del ventrículo izquierdo:
      • Hipertrofia
      • ↑ Presión
      • Dilatación
      • Lesión
      • Inflamación/infiltración
    • Ejemplos:
      • IM/Isquemia miocárdica (más común)
      • Cardiomiopatía
      • Hipertensión
      • Endocarditis (especialmente con absceso)
      • Miocarditis
      • Enfermedad valvular
      • Defectos congénitos
  • Enfermedad de conducción cardíaca idiopática
  • Iatrogénica:
    • Miectomía septal
    • Implantación de válvula aórtica transcatéter

Bloqueo fascicular anterior izquierdo y bloqueo fascicular posterior izquierdo

Estos bloqueos fasciculares pueden producirse por muchas de las mismas causas del bloqueo de rama izquierda o derecha, sobre todo:

  • Valvulopatía aórtica (bloqueo fascicular anterior izquierdo)
  • Isquemia miocárdica o IM
  • Cardiomiopatía
  • Hipertensión
  • Enfermedad de Chagas
  • Enfermedades infiltrativas e inflamatorias
  • Defectos congénitos
  • Enfermedad de conducción cardíaca idiopática

Fisiopatología

Fisiología normal

  • El impulso cardíaco es generado por las células marcapaso del nodo sinoauricular y se desplaza por las aurículas → despolarización → contracción auricular
  • Se transmite al nodo auriculoventricular → sistema His-Purkinje → despolarización → contracción ventricular
  • Sistema His-Purkinje:
    • Proporciona una conducción eléctrica rápida para los ventrículos → despolarización y contracción ventricular sincronizada
    • Contiene:
      • Haz de His
      • El haz se divide en dos → ramas derecha e izquierda
      • La rama izquierda se divide → fascículo anterior izquierdo y fascículo posterior izquierdo
      • Fibras de Purkinje

Bloqueos de rama

  • La alteración de una rama provoca la interrupción de la transmisión del impulso cardíaco hacia abajo.
  • Esto hace que, posteriormente, el impulso sea conducido a través de la rama opuesta.
  • El ventrículo contralateral se despolarizará primero.
  • El ventrículo ipsilateral se despolarizará más tarde (el impulso eléctrico viaja lentamente a través del músculo, alcanzando el sistema de conducción por debajo del bloqueo).
  • Esto aparecerá como una prolongación del intervalo QRS en el ECG.

Bloqueos fasciculares

  • La fisiopatología es similar a la de los bloqueos de rama, aunque la rama no está completamente afectada → la despolarización del ventrículo izquierdo depende del fascículo opuesto
  • Esto provoca la desviación del eje, pero tiene menos efecto sobre la duración del QRS.
Bloqueos fasciculares anteriores y posteriores izquierdos

Esquema de los bloqueos fasciculares anterior y posterior izquierdos:
En el bloqueo fascicular anterior izquierdo o hemibloqueo, el vector eléctrico resultante provoca una desviación significativa del eje izquierdo. En el bloqueo fascicular posterior izquierdo o hemibloqueo, el vector eléctrico se desvía un poco hacia la derecha pero no se desplaza significativamente del rango normal del eje QRS.

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

  • Generalmente asintomática
  • La mayoría de la gente no es consciente.
  • En raras ocasiones, puede provocar un síncope o presíncope (puede haber un bloqueo auriculoventricular asociado)
  • Un S1 dividido es común en el bloqueo de rama derecha.
  • También se puede observar una división S2:
    • Persistente en el bloqueo de rama derecha → retraso en el cierre de la válvula pulmonar (debido al retraso en la activación del ventrículo derecho)
    • Paradójico en el bloqueo de rama izquierda → cierre retardado de la válvula aórtica (debido a la activación retardada del ventrículo izquierdo)
Persistencia del desdoblamiento de s2

Un diagrama de un S2 dividido persistente, en el que el cierre de la válvula pulmonar se retrasa aún más por la inspiración (derecha). Esto puede ocurrir en un bloqueo de rama derecha.

Imagen por Lecturio.

Audio:

Este clip de audio es un ejemplo de un S2 dividido en el contexto de un bloqueo de rama derecha. Los dos ruidos que se producen durante la S2 son el resultado de un retraso en el cierre de la válvula pulmonar con respecto a la válvula aórtica.

Heart sound por The Regents of the University of Michigan. Licencia: CC BY-SA 3.0
Desdoblamiento paradójico de s2

Un diagrama de una división paradójica en el cierre de la válvula aórtica que se retrasa:
El nombre “paradójico” se debe a que la división se estrecha con la inspiración (derecha). Esto puede oírse en algunos individuos con un bloqueo de rama izquierda.

Imagen por Lecturio.

Bloqueo de rama derecha en el ECG

  • Duración del QRS ≥ 120 mseg
  • Derivadas V1 y V2:
    • Rsr′, rsR’ o rSR’ (muchas variaciones)
    • La desviación R’ o r’ suele ser más amplia que la onda R inicial.
    • Aparece como “orejas de conejo”
  • Las derivaciones I y V6 tendrán una onda S que es:
    • Profunda
    • De mayor duración
    • Deslizada
  • Las ondas T tienden a ser discordantes con el vector QRS terminal.

Bloqueo de rama izquierda en el ECG

  • Duración del QRS > 120 mseg en adultos
  • Onda R ancha (R,R’) o desplazada en las derivaciones I, aVL, V5 y V6
  • Ausencia de ondas Q en las derivaciones laterales
  • Gran onda S en V1 y V2
  • Los segmentos ST y las ondas T suelen ser discordantes con el complejo QRS.

Bloqueo de rama derecha y bloqueo de rama izquierda incompletos

Un bloqueo de rama puede considerarse incompleto si se observa el patrón habitual de bloqueo de rama izquierda o derecha, pero la duración del QRS es de 110–119 mseg.

Bloqueo fascicular anterior izquierdo en el ECG

  • Duración del QRS < 120 mseg
  • Desviación del eje izquierdo (aproximadamente 45–90 grados)
  • Tiempo al pico de la onda R ≥ 45 mseg en la derivación aVL (medido desde el inicio de la onda Q hasta el pico de la onda R)
  • Complejos qR en las derivadas I y aVL
  • Complejos rS en las derivadas II, III y aVF
Bloqueo fascicular anterior izquierdo en el electrocardiograma

ECG que demuestra el bloqueo fascicular anterior izquierdo:
Aquí, el eje se desvía a –60 grados y se observa una pequeña onda Q en aVL. El QRS está ligeramente prolongado, pero todavía < 120 mseg.

Imagen por Lecturio.

Bloqueo fascicular posterior izquierdo en el ECG

  • Duración del QRS < 120 mseg
  • Desviación del eje derecho (90–180 grados)
  • Complejos qR en las derivadas II, III y aVF
  • Complejos rS en las derivadas I y aVL
Bloqueo fascicular posterior izquierdo en el ecg

ECG que demuestra un bloqueo fascicular posterior izquierdo:
Hay desviación del eje derecho (+ 100 grados), pequeñas ondas Q en II, III y aVF, complejos rS en I y aVL. La duración del complejo QRS también es < 120 mseg.

Imagen por Lecturio.

Tratamiento

  • La mayoría de los individuos son asintomáticos y no requieren tratamiento.
  • Si existe una causa subyacente (e.g., isquemia miocárdica), el tratamiento se basa en ella.
  • El marcapasos puede ser considerado en individuos con:
    • Otra alteración de la conducción (e.g., un bloqueo auriculoventricular de alto grado)
    • Bloqueo de rama izquierda con síncope
  • Terapia de resincronización cardíaca:
    • Método de estimulación cardíaca utilizado para resincronizar la contracción cardíaca
    • Las indicaciones incluyen el bloqueo de rama izquierda con:
      • Fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤ 35% en ritmo sinusal
      • Intervalo QRS prolongado ≥ 150 mseg

Diagnóstico Diferencial

  • Hiperpotasemia: aumento de la concentración sérica de potasio debido a un movimiento anormal fuera de las células, a la disminución de la excreción renal o al aumento de la ingesta. La hiperpotasemia puede cursar con debilidad muscular y toxicidad cardiaca peligrosa, como fibrilación ventricular o asistolia (si es grave). El diagnóstico se realiza mediante la medición del potasio sérico. La apariencia en el ECG puede ser similar al bloqueo de rama derecha o izquierda debido a la conducción deprimida en el sistema His-Purkinje. El tratamiento agudo incluye insulina, bicarbonato de sodio, albuterol, gluconato de calcio, intercambiadores de cationes y/o diálisis.
  • Síndrome de Wolff-Parkinson-White: condición congénita de preexcitación en la que la conducción anterógrada se produce a través de una vía accesoria. Los individuos pueden presentar taquipnea, dolor torácico, palpitaciones y dificultad para respirar debido a la taquiarritmia. La apariencia en el ECG puede ser similar al bloqueo de rama izquierda, pero con un intervalo PR acortado. El tratamiento es mediante ablación por radiofrecuencia y medicamentos antiarrítmicos.
  • Taquicardia ventricular: ≥ 3 latidos ventriculares a una frecuencia de ≥ 120 latidos/min. Los síntomas de la taquicardia ventricular dependen de la duración y varían desde la ausencia de síntomas hasta las palpitaciones, la inestabilidad hemodinámica y la muerte. El diagnóstico se realiza mediante el ECG, que puede parecer similar al bloqueo de rama izquierda o derecha debido al ensanchamiento del QRS. Sin embargo, habrá disociación auriculoventricular y desviación extrema del eje. El tratamiento de los episodios agudos es con cardioversión o medicamentos antiarrítmicos. El tratamiento a largo plazo es con un desfibrilador cardioversor implantable.
  • Estimulación ventricular: debido a un marcapasos cardíaco implantado. El ECG puede tener una apariencia similar al bloqueo de rama izquierda (raramente bloqueo de rama derecha). Sin embargo, los picos de marcapasos suelen verse también precediendo al complejo QRS.

Referencias

  1. Goldberger, A.L. (2019). Basic approach to delayed intraventricular conduction. UpToDate. Retrieved July 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/basic-approach-to-delayed-intraventricular-conduction
  2. Sauer, W.H. (2020). Right bundle branch block. Retrieved July 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/right-bundle-branch-block
  3. Sauer, W.H. (2020). Left bundle branch block. UpToDate. Retrieved July 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/left-bundle-branch-block
  4. Sauer, W.H. (2019). Left anterior fascicular block. UpToDate. Retrieved July 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/left-anterior-fascicular-block
  5. Sauer, W.H. (2020). Left posterior fascicular block. UpToDate. Retrieved July 29, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/left-posterior-fascicular-block
  6. Mitchell, L.B. (2021). Bundle branch block and fascicular block. MSD Manual Professional Version. Retrieved July 29, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/arrhythmias-and-conduction-disorders/bundle-branch-block-and-fascicular-block
  7. Lederer, E., et al. (2020). Hyperkalemia. Retrieved July 30, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/240903-overview

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