Bloqueio Auriculoventricular

O bloqueio auriculoventricular (AV) é uma bradiarritmia causada pelo atraso ou interrupção da condução elétrica entre as aurículas e os ventrículos. O bloqueio auriculoventricular ocorre por disfunção anatómica ou funcional e classifica-se em 3 tipos. O bloqueio de 1º grau deve-se ao atraso na condução através do nó AV. O bloqueio de 2º grau é caracterizado pelo atraso progressivo da condução ou pelo bloqueio intermitente da condução. O bloqueio de 3º grau envolve a interrupção total da condução entre as aurículas e os ventrículos, causando uma dissociação AV completa. Os doentes podem ser assintomáticos ou apresentar-se com síncope, dor torácica, dispneia e bradicardia, dependendo da gravidade do bloqueio. O eletrocardiograma (ECG) permite estabelecer o diagnóstico e o tratamento baseia-se no tipo de bloqueio em causa e na estabilidade hemodinâmica do doente.

Última atualização: Jul 14, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Mais comum em idosos
  • O bloqueio de 3º grau é o mais raro.
  • Os bloqueios auriculoventriculares (AV) de 1º grau e de 2º grau Mobitz tipo 1 podem ser observados em indivíduos saudáveis.

Etiologia

  • Patológico:
    • Fibrose idiopática e esclerose do sistema de condução (aproximadamente 50% dos casos)
    • Enfarte agudo do miocárdio (cerca de 40% dos casos)
    • Cardiomiopatia:
      • Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva
      • Sarcoidose
      • Amiloidose
    • Miocardite:
      • Doença de Lyme
      • Lúpus eritematoso sistémico
      • Endocardite infeciosa
      • Outras causas bacterianas, víricas e parasitárias
    • Cardiopatia congénita:
      • Defeitos dos septos auricular e AV
      • Lúpus neonatal
    • Doença familiar
    • Hipotiroidismo e hipertiroidismo
    • Hipercaliemia
    • Tumores e trauma
  • Fisiológico:
    • Aumento do tónus vagal (devido a exercício físico, sono, dor, massagem do seio carotídeo, síndrome de hipersensibilidade do seio carotídeo)
    • Alterações no tecido cardíaco relacionadas com o envelhecimento
  • Iatrogénico:
    • Cirurgia cardíaca (cirurgia da válvula aórtica)
    • Procedimentos cardíacos transcateter
    • Terapia de ablação cardíaca
    • Fármacos:
      • Betabloqueadores
      • Bloqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos
      • Digoxina
      • Adenosina
      • Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina, procainamida, disopiramida)

Fisiopatologia e Classificação

O bloqueio auriculoventricular (AV) consiste no atraso ou interrupção do impulso elétrico que passa das aurículas para os ventrículos através do nó AV ou do sistema de His-Purkinje. Este é classificado com base na gravidade do bloqueio.

Sistema de condução do coração

Esquema do sistema de condução elétrica do coração. O bloqueio auriculoventricular pode ocorrer no nó AV, no feixe de His ou nos ramos do feixe. Os bloqueios ao nível do nó AV ou do feixe de His serão geralmente de complexos estreitos. Os bloqueios infrahisianos (abaixo do feixe de His) resultam em complexos QRS largos.

Imagem de Lecturio.

Bloqueio AV de primeiro grau

  • Condução atrasada ou prolongada através do nó AV; não é considerado um verdadeiro bloqueio.
  • Definido como um intervalo PR prolongado (> 0,2 seg)
  • Pode ser não patológico

Bloqueio AV de segundo grau

O bloqueio AV de segundo grau é dividido em 2 subtipos:

  • Mobitz tipo 1 (também conhecido como “Wenckebach”):
    • Aumento progressivo do atraso da condução até que ocorre um bloqueio no nó AV → a condução não é transmitida através do nó AV → complexo QRS ausente
    • Geralmente resulta do tónus vagal excessivo do nó AV em atletas
  • Mobitz tipo 2:
    • Bloqueio intermitente da condução através do nó AV → intervalos PR constantes com “falha” intermitente dos complexos QRS
    • Resulta quase sempre de doença do sistema de condução abaixo do nível do nó AV
    • Pode deteriorar-se num bloqueio AV de 3º grau

Bloqueio AV de terceiro grau (completo)

  • Falha completa da condução entre as aurículas e os ventrículos
  • Resulta na dissociação AV:
    • A ativação auricular e a ventricular são independentes uma da outra.
    • Ocorre porque nenhum impulso auricular chega os ventrículos
  • Surge um pacemaker de escape distalmente ao bloqueio:
    • Ritmo de escape juncional de origem superior ao feixe de His
    • Ritmo de escape ventricular de origem inferior ao feixe de His
  • As contrações auriculares e ventriculares são descoordenadas → má circulação do sangue → baixo débito cardíaco → insuficiência cardíaca, instabilidade hemodinâmica ou colapso cardiovascular

Apresentação Clínica

  • Os bloqueios auriculoventriculares de 1º grau e de 2º grau Mobitz tipo 1 são geralmente assintomáticos.
  • O bloqueio AV de 2º grau Mobitz tipo 2 e o bloqueio AV de 3º grau podem apresentar:
    • Dor torácica
    • Bradicardia
    • Náuseas
    • Pré-síncope ou síncope (síndrome de Stokes-Adams)
    • Hipotensão
    • Palidez
    • Visão turva
    • Confusão
    • Fadiga
    • Dispneia
    • Tonturas
    • Paragem cardíaca súbita
    • Doentes com bloqueio de 3º grau podem ter ondas A em canhão (onda auricular):
      • Ondas visíveis ocasionalmente nas veias jugulares
      • Devem-se à contração da aurícula direita contra uma valva tricúspide encerrada.

Diagnóstico

O diagnóstico é feito pelo eletrocardiograma (ECG), e os achados dependem do tipo de bloqueio AV em causa.

Bloqueio AV de primeiro grau

  • Todas as ondas P são seguidas por um complexo QRS.
  • Intervalo PR > 0,2 seg
Ecg de bloqueio av de primeiro grau

ECG de doze derivações que mostra um bloqueio AV de 1º grau: Notar os intervalos PR uniformemente prolongados. Não há complexos QRS em falta.

Imagem: “12-lead ECG” do Department of Cardiac Surgery, Tor Vergata University of Rome, Italy. Licença: CC BY 2.0.

Bloqueio AV de segundo grau, Mobitz tipo 1 (Wenckebach)

  • Ritmo irregular
  • O intervalo PR aumenta progressivamente.
  • A falência do nó AV em conduzir o impulso auricular resulta num complexo QRS ausente.
  • A condução do nó AV recomeça no batimento seguinte e repete o ciclo.
  • Mnemónica: “Longer, longer, longer, drop! This must be a Wenckebach!”
  • O bloqueio AV 2:1 é difícil de diferenciar do Mobitz tipo 2, mas os seguintes pontos podem ser pistas úteis:
    • Intervalo PR > 0,3 seg
    • Aumento da condução do nó AV com atropina
    • Agravamento com massagem carotídea por atrasar a condução do nó AV
Bloqueio av de segundo grau wenckebach

Bloqueio AV de segundo grau, Mobitz 1: O intervalo PR aumenta progressivamente num ritmo irregular até que um complexo QRS “falhe”. Setas: ondas P; linhas vermelhas: prolongamento progressivo do intervalo PR.

Imagem de Lecturio.

Bloqueio AV de segundo grau, Mobitz tipo 2

  • Intervalos PR constantes
  • Uma falha abrupta na condução da onda P resulta num complexo QRS ausente.
  • O ritmo antes e depois da “falha” é normal.
  • Pode formar um padrão (por exemplo, uma razão de condução P:QRS de 3:1)
  • Pode progredir para um bloqueio AV de 2º grau de alto grau, no qual são bloqueadas várias ondas P seguidas.
Bloqueio av de segundo grau mobitz 2

Bloqueio AV de segundo grau, Mobitz tipo 2: o ECG mostra que o impulso do nó SA periodicamente não é conduzido, resultando numa onda P normal seguida por um complexo QRS e uma onda T ausentes. As setas vermelhas indicam ondas P.

Imagem de Lecturio.

Bloqueio AV de terceiro grau

  • Não existe qualquer relação entre as ondas P e os complexos QRS
  • Intervalo PR variável
  • Os intervalos QRS, PP e RR são constantes.
  • Os complexos QRS ocorrem devido a ritmos de escape juncionais ou ventriculares:
    • Os ritmos juncionais têm uma frequência de 40 a 60 bpm.
    • Os ritmos ventriculares têm uma frequência de 20 a 40 bpm.
    • Os complexos QRS podem ser estreitos ou largos, dependendo do local de origem do ritmo.
Bloqueio av de terceiro grau

Bloqueio AV de terceiro grau: as aurículas e os ventrículos estão dessincronizados e seguem os seus próprios pacemakers. Neste ECG, há uma assincronia completa entre as ondas P e os complexos QRS.

Imagem de Lecturio.

Tratamento

Bloqueio AV de primeiro grau

  • Não é necessário tratamento nos doentes assintomáticos
  • Investigar doenças subjacentes e causas reversíveis.
  • Vigilância regular com ECG para monitorizar a progressão
  • Geralmente não está indicada a colocação de pacemaker; algumas exceções incluem:
    • Doentes com complexos QRS largos devido a um atraso da condução abaixo do nó AV, o que pode progredir para um bloqueio cardíaco de 2º e 3º graus.
    • Doentes sintomáticos com “síndrome do pseudo-pacemaker” devido à perda da sincronia AV:
      • Deve-se à contração auricular contra uma válvula mitral fechada ou à contração auricular logo após a sístole ventricular
      • Leva a alterações hemodinâmicas (hipotensão sistémica, pressão arterial pulmonar elevada, ondas A em canhão)

Bloqueio AV de segundo grau, Mobitz tipo 1 (Wenckebach)

  • Assintomáticos (a maioria dos doentes): tratamento igual ao do bloqueio AV de 1º grau
  • Sintomáticos:
    • Estáveis:
      • Monitorização contínua, com os elétrodos de pacing transcutâneo colocados para o caso de deterioração
      • Identificar e tratar as causas reversíveis.
      • Se for persistente e não existirem causas reversíveis, está indicada a colocação de pacemaker permanente
    • Instáveis:
      • Atropina
      • Se não houver resposta, pacing transcutâneo temporário
      • A perfusão de dopamina é uma alternativa.
      • A colocação de um pacemaker é uma opção se não houver uma etiologia reversível.

Bloqueio AV de segundo grau, Mobitz tipo 2

  • Tratamento igual ao dos doentes sintomáticos com Mobitz tipo 1.
  • Requer uma monitorização cuidadosa porque o bloqueio AV de 2º grau Mobitz tipo 2 pode progredir para um bloqueio AV de 3º grau.
  • Frequentemente leva à colocação de um pacemaker, a menos que haja uma causa reversível.

Bloqueio AV de terceiro grau

  • O tratamento dos doentes estáveis e instáveis é o mesmo que no bloqueio AV de 2º grau Mobitz tipo 2.
  • A dobutamina também pode ser utilizada nos doentes instáveis com insuficiência cardíaca.
  • Implica a colocação de um pacemaker, a menos que haja uma causa reversível.

Diagnóstico Diferencial

  • Ritmo juncional: ritmo com origem na junção AV devido à desaceleração do nó sinoauricular (SA) ou à falência dos impulsos elétricos em chegar os ventrículos. Os achados eletrocardiográficos incluem complexos QRS estreitos, bradicardia, ondas P retrógradas (ou não) ou dissociação AV. A morfologia da onda P, a frequência cardíaca e a relação com o complexo QRS ajudam a determinar se o ritmo juncional está relacionado com o bloqueio AV. O tratamento é baseado na etiologia e na estabilidade hemodinâmica do doente.
  • Disfunção do nó sinusal: espetro de anomalias do nó SA que causam alterações na formação e condução do impulso elétrico, resultando em frequências auriculares anormais. Os sintomas incluem tonturas, síncope e períodos alternados de bradicardia e taquicardia. Os achados eletrocardiográficos de bradicardia grave, pausas ou paragens sinusais, ritmo de escape juncional ou bradicardia e taquicardia alternadas diferenciam a disfunção do nó sinusal do bloqueio AV. Geralmente é necessário um pacemaker.
  • Bradicardia sinusal: ritmo sinusal com uma frequência cardíaca < 60 bpm, que pode resultar de tónus vagal aumentado, fármacos ou condições subjacentes. Os sintomas podem incluir tonturas, dor torácica e dispneia. A eletrocardiografia mostra um ritmo lento e regular; complexos QRS estreitos e ondas P de morfologia normal. Os intervalos PR normais e a ausência de batimentos “em falta” diferenciam a bradicardia sinusal do bloqueio AV. O tratamento depende da estabilidade hemodinâmica do doente e da causa subjacente.

Referências

  1. Sandesara, C.M., & Olshansky, B. (2017). Atrioventricular block. In Dizon, J.M. (Ed.), Medscape. Retrieved November 20, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/151597-overview
  2. Sauer, W.H. (2020). Etiology of atrioventricular block. In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-atrioventricular-block
  3. Sauer, W.H. (2020). First degree atrioventricular block. In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/first-degree-atrioventricular-block
  4. Sauer, W.H. (2019). Second degree atrioventricular block: Mobitz type II. In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/second-degree-atrioventricular-block-mobitz-type-ii
  5. Sauer, W.H. (2020). Second degree atrioventricular block: Mobitz type I (Wenckebach block). In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/second-degree-atrioventricular-block-mobitz-type-i-wenckebach-block
  6. Sauer, W.H. (2020). Third degree (complete) atrioventricular block. In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/third-degree-complete-atrioventricular-block
  7. Mitchell, L.B. (2019). Atrioventricular block. [online] MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/arrhythmias-and-conduction-disorders/atrioventricular-block

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