Bloqueo Auriculoventricular (Bloqueo AV)

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Más común en las personas mayores
• El bloqueo de 3er grado es el más raro.
• El bloqueo auriculoventricular de 1er grado y el de 2do grado Mobitz tipo 1 se pueden observar en pacientes sanos.

Etiología

• Patológica:
  • Fibrosis idiopática y esclerosis del sistema de conducción (aproximadamente el 50% de los casos)
  • Infarto al miocardio (aproximadamente el 40% de los casos)
  • Miocardiopatía:
    • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
    • Sarcoidosis
    • Amiloidosis
  • Miocarditis:
    • Enfermedad de Lyme
    • Lupus eritematoso sistémico
    • Endocarditis infecciosa
    • Otras causas bacterianas, virales y parasitarias
  • Enfermedades cardíacas congénitas:
    • Defectos septales auriculares y auriculoventriculares
    • Lupus neonatal
  • Enfermedad familiar
  • Hipotiroidismo e hipertiroidismo
  • Hiperpotasemia
  • Tumores y traumatismos
• Fisiológica:
  • Aumento del tono vagal (debido al entrenamiento deportivo, al sueño, al dolor, al masaje del seno carotídeo, al síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo)
  • Cambios en el tejido cardíaco relacionados con el envejecimiento
• Iatrogénica:
  • Cirugía cardíaca (cirugía de la válvula aórtica)
  • Procedimientos cardíacos mediante el uso de cateteres
  • Terapia de ablación cardíaca
  • Medicamentos:
    • Betabloqueadores
    • Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos
    • Digoxina
    • Adenosina
    • Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina, procainamida, disopiramida)

Fisiopatología y Clasificación

El bloqueo auriculoventricular es un retraso, o interrupción, del impulso eléctrico a medida que pasa de las aurículas a los ventrículos a través del nodo auriculoventricular o del sistema His-Purkinje. El bloqueo auriculoventricular se clasifica en función de la gravedad de la alteración.

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

• Conducción retardada o prolongada a través del nodo auriculoventricular; no se considera un verdadero bloqueo
• Se define como un intervalo PR prolongado (> 0,2 seg)
• Puede no ser patológico

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

El bloqueo auriculoventricular de segundo grado se divide a su vez en 2 subtipos:

• Mobitz tipo 1 (también conocido como «Wenckebach»):
  • Aumento progresivo del retraso de la conducción hasta que se forma un bloqueo en el nodo auriculoventricular → la conducción no se transmite a través del nodo auriculoventricular → el complejo QRS se «cae»
  • Suele ser el resultado de un exceso de tono vagal del nodo auriculoventricular en los deportistas
• Mobitz tipo 2:
  • Bloqueo intermitente de la conducción a través del nodo auriculoventricular → intervalos PR sin cambios con complejos QRS intermitentes «caídos»
  • Casi siempre es el resultado de una enfermedad del sistema de conducción por debajo del nivel del nodo auriculoventricular
  • Puede deteriorarse hasta progresar a un bloqueo auriculoventricular de 3er grado

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado (completo)

• Fallo completo de la conducción entre las aurículas y los ventrículos
• Da como resultado una disociación auriculoventricular:
  • La activación auricular y la activación ventricular son independientes entre sí.
  • Se produce porque los impulsos auriculares no llegan a los ventrículos
• Se produce un marcapasos de escape distal al bloqueo:
  • Ritmo de escape de la unión por encima del haz de His
  • Ritmo de escape ventricular por debajo del haz de His
• Las contracciones auriculares y ventriculares se descoordinan → escaso movimiento de la sangre → escaso gasto cardíaco → insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica o colapso cardiovascular

Presentación Clínica

• El bloqueo auriculoventricular de 1er grado y el de 2do grado Mobitz tipo 1 suelen ser asintomáticos.
• El bloqueo auriculoventricular de 2do grado Mobitz tipo 2 y el bloqueo auriculoventricular de 3er grado pueden presentarse con:
  • Dolor torácico
  • Bradicardia
  • Náuseas
  • Presíncope o síncope (síndrome de Stokes-Adams)
  • Hipotensión
  • Palidez
  • Visión borrosa
  • Confusión
  • Fatiga
  • Disnea
  • Mareo
  • Paro cardíaco súbito
  • Los pacientes con bloqueo de 3er grado pueden tener ondas A de cañón (onda auricular):
    • Ondas observadas ocasionalmente en las venas yugulares
    • Debido a que la aurícula derecha se contrae contra una válvula tricúspide cerrada

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante electrocardiografía, y los hallazgos dependen del tipo de bloqueo auriculoventricular.

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

• Todas las ondas P van seguidas de un complejo QRS.
• Intervalo PR > 0,2 seg.

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, Mobitz tipo 1 (Wenckebach)

• Ritmo irregular
• El intervalo PR se alarga progresivamente.
• Si el nodo auriculoventricular no conduce el impulso auricular, no se desencadena una complejo QRS.
• La conducción del nodo auriculoventricular se reanuda con el siguiente latido y repite el ciclo.
• Mnemotecnia: “Longer, longer, longer, drop! This must be a Wenckebach!” («¡Más largo, más largo, más largo, cae! Esto debe ser un Wenckebach!»)
• El bloqueo auriculoventricular 2:1 es difícil de diferenciar del Mobitz tipo 2, pero lo siguiente puede generar la sospecha:
  • Un intervalo PR > 0,3 seg
  • Mejora de la conducción del nodo auriculoventricular con atropina
  • Empeora con el masaje carotídeo al ralentizar la conducción del nodo auriculoventricular

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, Mobitz tipo 2

• Intervalos PR constantes e invariables
• Un fallo brusco de la conducción de la onda P da lugar a que no se genere un complejo QRS.
• El ritmo a ambos lados de la caída es normal.
• Puede formar un patrón (e.g., una relación de conducción P:QRS de 3:1)
• Puede evolucionar a un bloqueo auriculoventricular de 2do grado de alto grado, en el que se bloquean varias ondas P sucesivas

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado

• No hay relación entre las ondas P y los complejos QRS
• Intervalo PR variable
• Los intervalos QRS, P-P y R-R son constantes.
• Los complejos QRS son debidos a ritmos de escape en la unión o ventriculares:
  • Los ritmos de unión tendrán una frecuencia de 40–60 latidos/min.
  • Los ritmos ventriculares tendrán una frecuencia de 20–40 latidos/min.
  • Los complejos QRS pueden ser estrechos o anchos, dependiendo del lugar de aparición.

Tratamiento

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

• No se necesita tratamiento en pacientes asintomáticos
• Evaluar las condiciones subyacentes y las causas reversibles.
• Seguimiento regular con ECG para controlar la progresión
• La colocación de un marcapasos no suele estar indicada; las excepciones son:
  • Pacientes con complejos QRS amplios debido a un retraso en la conducción por debajo del nodo auriculoventricular, que puede progresar a un bloqueo cardíaco de 2do y 3er grado
  • Pacientes sintomáticos con «síndrome de pseudo-marcapasos» debido a la pérdida de sincronía auriculoventricular:
    • Debido a la contracción auricular contra una válvula mitral cerrada o cuando la contracción auricular se produce justo después de la sístole ventricular
    • Conduce a cambios hemodinámicos (hipotensión sistémica, presión arterial pulmonar elevada, ondas A tipo cañón)

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, Mobitz tipo 1 (Wenckebach)

• Asintomático (la mayoría de los pacientes): mismo tratamiento del bloqueo auriculoventricular de primer grado
• Sintomático:
  • Estable:
    • Monitorización continua con parches de estimulación transcutánea en caso de deterioro
    • Identificar y tratar las causas reversibles.
    • Si es persistente y no hay causas reversibles, se coloca un marcapasos permanente
  • Inestable:
    • Atropina
    • Si no hay respuesta, entonces estimulación transcutánea temporal
    • La infusión de dopamina es una alternativa.
    • La colocación de un marcapasos se lleva a cabo si no hay una etiología reversible.

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, Mobitz tipo 2

• El mismo tratamiento que con los pacientes sintomáticos con bloqueo Mobitz tipo 1
• Requiere un control cuidadoso porque el bloqueo auriculoventricular de 2do grado, Mobitz tipo 2, puede progresar a un bloqueo auriculoventricular de 3er grado
• Suele llevar a la colocación de un marcapasos a menos que haya una causa reversible

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado

• El tratamiento de los pacientes estables e inestables es el mismo que el del bloqueo auriculoventricular de 2do grado Mobitz tipo 2.
• La dobutamina también puede utilizarse en pacientes inestables que presentan insuficiencia cardíaca.
• Requerirá la colocación de un marcapasos a menos que haya una causa reversible

Diagnóstico Diferencial

• Ritmo de la unión: ritmo que se origina en la unión auriculoventricular debido a la ralentización del nodo sinoauricular o a la imposibilidad de que los impulsos eléctricos lleguen a los ventrículos. Los hallazgos electrocardiográficos incluyen complejos QRS estrechos, bradicardia, ondas P retrógradas (o inexistentes) o disociación auriculoventricular. La morfología de la onda P, la frecuencia y la relación con el complejo QRS ayudarán a determinar si el ritmo de unión está relacionado con el bloqueo auriculoventricular. El tratamiento se realiza basándose en la causa y estabilidad del paciente.
• Disfunción del nodo sinusal: un espectro de anomalías del nodo sinoauricular que causan alteraciones en la formación y conducción del impulso eléctrico, lo que da lugar a frecuencias auriculares anormales. Los síntomas incluyen mareos, síncopes y períodos alternados de bradicardia y taquicardia. Los hallazgos electrocardiográficos de bradicardia grave, pausas o paradas sinusales, ritmo de escape de la unión o bradicardia y taquicardia alternas diferenciarán la disfunción del nodo sinusal del bloqueo auriculoventricular. Normalmente, se necesita un marcapasos.
• Bradicardia sinusal: ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca < 60 latidos/min, que puede ser consecuencia del tono vagal, de medicamentos o de enfermedades subyacentes. Los síntomas pueden incluir mareos, dolor torácico y disnea. El electrocardiograma muestra un ritmo lento y regular, complejos QRS estrechos y una morfología de la onda P normal. Los intervalos PR normales y la ausencia de latidos «caídos» diferencian la bradicardia sinusal del bloqueo auriculoventricular. El tratamiento depende de la estabilidad del paciente y la causa subyacente.