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Bloqueo Auriculoventricular

El bloqueo auriculoventricular es una bradiarritmia causada por un retraso, o interrupción, en la conducción eléctrica entre las aurículas y los ventrículos. El bloqueo auriculoventricular se produce por una alteración anatómica o funcional, y se clasifica en 3 tipos. El bloqueo de primer grado se debe a un retraso en la conducción a través del nodo auriculoventricular. El bloqueo de 2º grado se caracteriza por un retraso progresivo de la conducción o un bloqueo intermitente de la misma. El bloqueo de 3er grado implica la interrupción total de la conducción entre las aurículas y los ventrículos, provocando una disociación auriculoventricular completa. Los pacientes pueden ser asintomáticos o presentar síncope, dolor torácico, disnea y bradicardia, dependiendo de la gravedad del bloqueo. El electrocardiograma establece el diagnóstico, y el tratamiento se basa en el tipo de bloqueo y la estabilidad hemodinámica del paciente.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Más común en las personas mayores
  • El bloqueo de tercer grado es el más raro.
  • El bloqueo auriculoventricular de primer grado y el de segundo grado de tipo Mobitz pueden observarse en pacientes sanos.

Etiología

  • Patológica:
    • Fibrosis idiopática y esclerosis del sistema de conducción (aproximadamente el 50% de los casos)
    • Infarto de miocardio (aproximadamente el 40% de los casos)
    • Miocardiopatía:
      • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva
      • Sarcoidosis
      • Amiloidosis
    • Miocarditis:
      • Enfermedad de Lyme
      • Lupus eritematoso sistémico
      • Endocarditis infecciosa
      • Otras causas bacterianas, virales y parasitarias
    • Enfermedades cardíacas congénitas:
      • Defectos septales auriculares y auriculoventriculares
      • Lupus neonatal
    • Enfermedad familiar
    • Hipotiroidismo e hipertiroidismo
    • Hiperpotasemia
    • Tumores y traumatismos
  • Fisiológica:
    • Aumento del tono vagal (debido al entrenamiento deportivo, al sueño, al dolor, al masaje del seno carotídeo, al síndrome de hipersensibilidad del seno carotídeo)
    • Cambios en el tejido cardíaco relacionados con el envejecimiento
  • Iatrogénica:
    • Cirugía cardíaca (cirugía de la válvula aórtica)
    • Procedimientos cardíacos transcatéter
    • Terapia de ablación cardíaca
    • Medicamentos:
      • Bloqueadores beta
      • Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos
      • Digoxina
      • Adenosina
      • Antiarrítmicos (amiodarona, quinidina, procainamida, disopiramida)

Fisiopatología y Clasificación

El bloqueo auriculoventricular es un retraso, o interrupción, del impulso eléctrico cuando pasa de las aurículas a los ventrículos a través del nodo auriculoventricular o del sistema His-Purkinje. El bloqueo auriculoventricular se clasifica en función de la gravedad de la alteración.

Sistema de conducción del corazón

Esquema del sistema eléctrico del corazón. El bloqueo auriculoventricular puede producirse en el nodo auriculoventricular, en el haz de His o en las ramas del haz de His. Los bloqueos a nivel del nodo auriculoventricular o del haz de His serán generalmente estrechos. Los bloqueos infrahisianos (por debajo del haz de His) dan lugar a complejos QRS amplios.

Imagen por Lecturio.

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

  • Conducción retardada o prolongada a través del nodo auriculoventricular; no se considera un verdadero bloqueo
  • Se define como un intervalo PR prolongado (> 0,2 seg)
  • Puede ser no patológico

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado

El bloqueo auriculoventricular de segundo grado se divide a su vez en 2 subtipos:

  • Mobitz tipo 1 (también conocido como «Wenckebach»):
    • Aumento progresivo del retraso de la conducción hasta que se forme un bloqueo en el nodo auriculoventricular → la conducción no se transmite a través del nodo auriculoventricular → el complejo QRS se «cae»
    • Suele ser el resultado de un exceso de tono vagal del nodo auriculoventricular en los deportistas
  • Mobitz tipo 2:
    • Bloqueo intermitente de la conducción a través del nodo auriculoventricular → intervalos PR sin cambios con complejos QRS intermitentes «caídos»
    • Casi siempre es el resultado de una enfermedad del sistema de conducción por debajo del nivel del nodo auriculoventricular
    • Puede deteriorarse en un bloqueo auriculoventricular de tercer grado

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado (completo)

  • Fallo completo de la conducción entre las aurículas y los ventrículos
  • Resultados de la disociación auriculoventricular:
    • La activación auricular y la activación ventricular son independientes entre sí.
    • Se produce porque los impulsos auriculares no llegan a los ventrículos
  • Se produce un marcapasos de escape distal al bloqueo:
    • Ritmo de escape de la unión por encima del haz de His
    • Ritmo de escape ventricular por debajo del haz de His
  • Las contracciones auriculares y ventriculares se descoordinan → escaso movimiento de la sangre → escaso gasto cardíaco → insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica o colapso cardiovascular

Presentación Clínica

  • El bloqueo auriculoventricular de primer grado y el de segundo grado tipo 1 de Mobitz suelen ser asintomáticos.
  • El bloqueo auriculoventricular de segundo grado Mobitz tipo 2 y el bloqueo auriculoventricular de tercer grado pueden presentarse con:
    • Dolor precordial
    • Bradicardia
    • Náuseas
    • Presíncope o síncope (síndrome de Stokes-Adams)
    • Hipotensión
    • Palidez
    • Visión borrosa
    • Confusión
    • Fatiga
    • Disnea
    • Mareo
    • Paro cardíaco súbito
    • Los pacientes con bloqueo de tercer grado pueden tener ondas A de cañón (onda auricular):
      • Olas observadas ocasionalmente en las venas yugulares
      • Debido a que la aurícula derecha se contrae contra una válvula tricúspide cerrada

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante electrocardiografía, y los hallazgos dependen del tipo de bloqueo auriculoventricular.

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

  • Todas las ondas P van seguidas de un complejo QRS.
  • Intervalo PR > 0,2 seg.
Bloqueo auriculoventricular de primer grado en electrocardiograma

Electrocardiograma de doce derivadas que muestra un bloqueo auriculoventricular de primer grado: observe los intervalos PR uniformemente prolongados. No hay complejos QRS «caídos».

Imagen: “12-lead ECG ” por the Department of Cardiac Surgery, Tor Vergata University of Rome, Italy. Licencia: CC BY 2.0.

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, Mobitz tipo 1 (Wenckebach)

  • Ritmo irregular
  • El intervalo PR se alarga progresivamente.
  • Si el nodo auriculoventricular no conduce el impulso auricular, se produce un complejo QRS ausente.
  • La conducción del nodo auriculoventricular se reanuda con el siguiente latido y repite el ciclo.
  • Mnemotecnia: «¡Más largo, más largo, más largo, cae! Esto debe ser un Wenckebach!»
  • El bloqueo auriculoventricular 2:1 es difícil de diferenciar del tipo 2 de Mobitz, pero lo siguiente puede ser una pista:
    • Un intervalo PR > 0,3 seg.
    • Mejora de la conducción del nodo auriculoventricular con atropina
    • Empeora con el masaje carotídeo al ralentizar la conducción del nodo auriculoventricular
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado wenckebach

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, Mobitz 1: el intervalo PR se alarga progresivamente en un ritmo irregular hasta que un complejo QRS se «cae». Flechas: ondas P; líneas rojas: prolongación progresiva del intervalo PR.

Imagen por Lecturio.

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, tipo Mobitz 2

  • Intervalos PR constantes e invariables
  • Un fallo brusco de la conducción de la onda P da lugar a un complejo QRS ausente.
  • El ritmo a ambos lados de la caída es normal.
  • Puede formar un patrón (por ejemplo, una relación de conducción P:QRS de 3:1)
  • Puede evolucionar a un bloqueo auriculoventricular de segundo grado de alto grado, en el que se bloquean varias ondas P seguidas
Bloqueo auriculoventricular de segundo grado mobitz 2

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, Mobitz 2: el electrocardiograma muestra que el impulso del nodo sinoauricular se «cae» periódicamente, dando lugar a una onda P normal seguida de una caída del complejo QRS y de la onda T. Las flechas rojas indican las ondas P.

Imagen por Lecturio.

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado

  • No hay relación entre las ondas P y los complejos QRS
  • Intervalo PR variable
  • Los intervalos QRS, P-P y R-R son constantes.
  • Los complejos QRS son debidos a ritmos de escape en la unión o ventriculares:
    • Los ritmos de unión tendrán una frecuencia de 4060 latidos/min.
    • Los ritmos ventriculares tendrán una frecuencia de 2040 latidos/min.
    • Los complejos QRS pueden ser estrechos o anchos, dependiendo del lugar de aparición.
Bloqueo auriculoventricular de tercer grado

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado: las aurículas y los ventrículos están desincronizados y siguen sus propios marcapasos. En este electrocardiograma, existe una asincronía completa entre las ondas P y los complejos QRS.

Imagen por Lecturio.

Tratamiento

Bloqueo auriculoventricular de primer grado

  • No se necesita tratamiento en pacientes asintomáticos
  • Evaluar las condiciones subyacentes y las causas reversibles.
  • Seguimiento regular con electrocardiograma para controlar la progresión
  • La colocación de un marcapasos no suele estar indicada; las excepciones son:
    • Pacientes con complejos QRS amplios debido a un retraso en la conducción por debajo del nodo auriculoventricular, que puede progresar a un bloqueo cardíaco de segundo y tercer grado
    • Pacientes sintomáticos con «síndrome de pseudo-marcapasos» debido a la pérdida de sincronía auriculoventricular:
      • Debido a la contracción auricular contra una válvula mitral cerrada o cuando la contracción auricular se produce justo después de la sístole ventricular
      • Conduce a cambios hemodinámicos (hipotensión sistémica, presión arterial pulmonar elevada, ondas A del cañón)

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, Mobitz tipo 1 (Wenckebach)

  • Asintomático (la mayoría de los pacientes): igual que el tratamiento del bloqueo auriculoventricular de primer grado
  • Sintomático:
    • Estable:
      • Monitorización continua con parches de estimulación transcutánea en caso de deterioro
      • Identificar y tratar las causas reversibles.
      • Si es persistente y no hay causas reversibles, se coloca un marcapasos permanente
    • Inestable:
      • Atropina
      • Si no hay respuesta, entonces estimulación transcutánea temporal
      • La infusión de dopamina es una alternativa.
      • Al igual que en el caso anterior, se procede a la colocación de un marcapasos si no existe una etiología reversible.

Bloqueo auriculoventricular de segundo grado, tipo Mobitz 2

  • El mismo tratamiento que con los pacientes sintomáticos de Mobitz tipo 1
  • Requiere un control cuidadoso porque el bloqueo auriculoventricular de segundo grado, tipo 2 de Mobitz, puede progresar a un bloqueo auriculoventricular de tercer grado
  • Suele llevar a la colocación de un marcapasos a menos que haya una causa reversible

Bloqueo auriculoventricular de tercer grado

  • El tratamiento de los pacientes estables e inestables es el mismo que el del bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo 2 de Mobitz.
  • La dobutamina también puede utilizarse en pacientes inestables que presentan insuficiencia cardíaca.
  • Requerirá la colocación de un marcapasos a menos que haya una causa reversible

Diagnóstico Diferencial

  • Ritmo de unión: ritmo que se origina en la unión auriculoventricular debido a la ralentización del nodo sinoauricular o a la imposibilidad de que los impulsos eléctricos lleguen a los ventrículos. Los hallazgos electrocardiográficos incluyen complejos QRS estrechos, bradicardia, ondas P retrógradas (o inexistentes) o disociación auriculoventricular. La morfología de la onda P, la frecuencia y la relación con el complejo QRS ayudarán a determinar si el ritmo de unión está relacionado con el bloqueo auriculoventricular. El tratamiento se basa en la causa y en la estabilidad del paciente.
  • Disfunción del nodo sinusal: un espectro de anomalías del nodo sinoauricular que causan alteraciones en la formación y conducción del impulso eléctrico, lo que da lugar a frecuencias auriculares anormales. Los síntomas incluyen mareos, síncopes y períodos alternados de bradicardia y taquicardia. Los hallazgos electrocardiográficos de bradicardia grave, pausas o paradas sinusales, ritmo de escape de la unión o bradicardia y taquicardia alternas diferenciarán la disfunción del nodo sinusal del bloqueo auriculoventricular. Normalmente se necesita un marcapasos.
  • Bradicardia sinusal: ritmo sinusal con una frecuencia cardíaca < 60 latidos/min, que puede ser consecuencia del tono vagal, de medicamentos o de enfermedades subyacentes. Los síntomas pueden incluir mareos, dolor en el pecho y disnea. El electrocardiograma muestra un ritmo lento y regular, complejos QRS estrechos y una morfología de la onda P normal. Los intervalos PR normales y la ausencia de latidos «caídos» diferencian la bradicardia sinusal del bloqueo auriculoventricular. El tratamiento depende de la estabilidad del paciente y de la causa subyacente.

Referencias

  1. Sandesara, C.M., & Olshansky, B. (2017). Atrioventricular block. In Dizon, J.M. (Ed.), Medscape. Retrieved November 20, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/151597-overview
  2. Sauer, W.H. (2020). Etiology of atrioventricular block. In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-atrioventricular-block
  3. Sauer, W.H. (2020). First degree atrioventricular block. In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/first-degree-atrioventricular-block
  4. Sauer, W.H. (2019). Second degree atrioventricular block: Mobitz type II. In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/second-degree-atrioventricular-block-mobitz-type-ii
  5. Sauer, W.H. (2020). Second degree atrioventricular block: Mobitz type I (Wenckebach block). In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/second-degree-atrioventricular-block-mobitz-type-i-wenckebach-block
  6. Sauer, W.H. (2020). Third degree (complete) atrioventricular block. In Saperia, G.M. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 20, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/third-degree-complete-atrioventricular-block
  7. Mitchell, L.B. (2019). Atrioventricular block. [online] MSD Manual Professional Version. https://www.msdmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/arrhythmias-and-conduction-disorders/atrioventricular-block

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