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Bloqueadores Neuromusculares

Bloqueadores Neuromusculares

Os bloqueadores neuromusculares são fármacos relaxantes do músculo esquelético que bloqueiam a contração muscular através de alguns mecanismos. Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes ligam-se aos recetores colinérgicos nicotínicos (nAChRs, pela sigla em inglês), bloqueando o canal iónico aberto. Isto resulta numa despolarização inicial persistente, seguida de dessensibilização do recetor que resulta em relaxamento muscular e paralisia. Os bloqueadores neuromusculares não despolarizantes também se ligam a estes mesmos recetores; no entanto, agem no sentido de encerrar o canal para evitar a despolarização. Estes agentes são frequentemente usados como adjuvantes da anestesia geral durante a cirurgia e para facilitar a entubação endotraqueal. Como estes fármacos também atuam nos músculos associados à respiração, deve ser aplicado suporte respiratório. Também é importante que seja administrada uma sedação adequada, uma vez que estes agentes não têm efeito sedativo. Os efeitos adversos comuns incluem anafilaxia, bradicardia, hipotensão e paralisia prolongada. Os médicos também devem estar cientes do potencial de fasciculações musculares e hipercalemia com succinilcolina.

Última atualização: May 9, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Classificação e Mecanismo de Ação

Classificação

Os bloqueadores neuromusculares podem ser classificados com base no seu mecanismo de ação.

  • Bloqueadores despolarizantes da junção neuromuscular (JNM): succinilcolina
  • Bloqueadores não despolarizantes da JNM:
    • Atracúrio
    • Cisatracúrio
    • Mivacúrio
    • Pancurónio
    • Rocurônio
    • Tubocurarina
    • Vecurónio

Mecanismo de ação

Fisiologia normal:

  • Os recetores colinérgicos nicotínicos (nAChRs) são ionotrópicos (recetores controlados por ligantes que são canais iónicos).
    • Evocam o potencial pós-sináptico excitatório rápido (EPSP, pela sigla em inglês)
    • Alvo para relaxantes musculares esqueléticos
  • Localização N 1 nAChR: JNM (placa terminal) nos músculos esqueléticos inervados pelo sistema nervoso somático (SNS)
  • Ativação de nAChRs por acetilcolina (ACh, pela sigla em inglês):
    • O canal iónico abre → influxo Na + → EPSP rápido
    • Despolarização na membrana pós-sináptica → potencial de ação na fibra muscular → contração muscular

Bloqueadores neuromusculares despolarizantes:

  • Ligam-se de forma não competitiva ao N 1 nAChR e mantêm o canal iónico aberto → influxo Na + → contrações musculares transitórias, seguidas de despolarização persistente da placa terminal
    • Bloqueio Fase I
    • Associado a fasciculações do músculo esquelético
  • A placa terminal eventualmente repolariza, mas o N 1 nAChR é dessensibilizado → bloqueio não despolarizante
    • Bloqueio Fase II
    • Associado à paralisia flácida
  • A succinilcolina é degradada pela pseudocolinesterase plasmática.
  • Os inibidores da colinesterase não revertem os efeitos → podem prolongar a despolarização devido à inibição da pseudocolinesterase plasmática

Bloqueadores neuromusculares não despolarizantes:

  • Bloquear competitivamente a ligação da ACh ao N 1 nAChR e manter o canal iónico fechado → previne a contração muscular
  • Efeitos revertidos por inibidores da colinesterase (por exemplo, fisostigmina, neostigmina)
Bloqueador não despolarizante

Os bloqueadores neuromusculares ligam-se aos recetores colinérgicos nicotínicos N 1 ionotrópicos (nAChRs) e podem fechar o canal iónico (bloqueador não despolarizante) ou inativar o canal iónico aberto (bloqueador despolarizante). Este último resultará num curto período de contração muscular transitória antes de o canal ficar dessensibilizado, o que resulta em relaxamento muscular.

Imagem por Lecturio.

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Farmacocinética

Tabela: Farmacocinética dos agentes bloqueadores neuromusculares
Fármaco Início da ação (min) Duração da ação (min) Metabolismo Excreção
Succinilcolina <1 4–6 Pseudocolinesterase plasmática Urina
Atracúrio 2–3 20-35
  • Hidrólise de éster
  • Eliminação de Hofmann*
 Urina (mínima)
Cisatracúrio 2–3 20-35 Eliminação de Hofmann* Urina e bílis
Pancurónio 2–3 60–100
  • Hepático
  • Metabolito ativo
 Urina e bílis
Rocurónio 1-2 30
  • Hepático (mínimo)
  • Metabolito menos ativo
 Bílis e urina
Vecurónio 3–5 45–65
  • Hepático
  • Metabolito ativo
 Bílis e urina
*Eliminação de Hofmann: a degradação espontânea de um composto à temperatura corporal e pH fisiológicos, permitindo que o composto passe a depuração renal e hepática

Indicações

  • Indução de bloqueio neuromuscular para:
    • Facilitação da entubação endotraqueal
    • Ventilação mecânica:
      • Dissincronia severa do ventilador apesar da sedação
      • Previne o esforço respiratório espontâneo, que pode ter potencial de lesão pulmonar em determinadas circunstâncias
    • Adjuvante à anestesia geral durante a cirurgia
  • Nota: Os bloqueadores neuromusculares não têm efeito sedativo, portanto, devem ser administrados em conjunto com sedação adequada.

Efeitos Adversos e Contraindicações

Tabela: Efeitos adversos, precauções, contraindicações, e interações medicamentosas associadas a agentes bloqueadores neuromusculares
Fármaco Efeitos adversos Precauções Contraindicações Interações farmacológicas
Succinilcolina
  • Paragem respiratória
  • Bradicardia
  • Hipotensão
  • Hipercaliemia
  • Anafilaxia
  • Hipertermia maligna
  • Fasciculações
  • Mialgia pós-operatória
  • ↑ PIO
  • Taquifilaxia
 Gene atípico da colinesterase plasmática → metabolismo alterado
  • Durante a recuperação a seguir de (risco de ↑ K+):
    • Grandes queimaduras
    • Trauma extenso
    • Desnervação do músculo esquelético ou lesão do NMS
  • História de hipertermia maligna
  • Miopatia do músculo esquelético
  • Hipersensibilidade
  • ↑ Atividade BNM:
    • Aminoglicosídeos
    • Tetraciclinas
    • Clindamicina
    • Anfotericina B
    • Vancomicina
    • Anestésicos inalatórios
    • BCC
    • Beta bloqueadores
    • Procainamida
    • Diuréticos de ansa
    • Esteroides
    • Ciclofosfamida
    • Ciclosporina
    • Dantroleno
    • Mg
  • ↓ Atividade BNM:
    • Carbamazepina
    • Fenitoína
    • Ranitidina
    • Teofilina
Atracúrio
  • Bradicardia
  • Hipotensão
  • Paragem respiratória
  • Libertação de histamina
  • Anafilaxia
 Resistência em doentes queimados ou imobilizados Hipersensibilidade
Cisatracúrio
  • Bradicardia
  • Paragem respiratória
  • Paralisia residual
  • Anafilaxia
Pancurónio
  • Hipertensão ou hipotensão
  • Taquicardia
  • Paragem respiratória
  • Libertação de histamina
  • Anafilaxia
 Insuficiência renal e hepática → depuração reduzida
Rocurónio
  • Taquicardia
  • Hipertensão ou hipotensão
  • Paragem respiratória
  • ↑ Resistência vascular
  • Anafilaxia
  • Paralisia prolongada
  • Insuficiência renal e hepática
  • Valvulopatia ou HP
Vecurónio
  • Paragem respiratória
  • Anafilaxia
  • Paralisia prolongada
 Insuficiência renal e hepática
PIO: pressão intraocular
BNM: bloqueio neuromuscular
HP: hipertensão pulmonar
MNS: neurónio motor superior
BCC: bloqueador dos canais de cálcio

Referências

  1. Ishii, M, Kurachi, Y. (2006). Muscarinic acetylcholine receptors. Curr Pharm Des. 12(28), 3573–81. https://doi.org/10.2174/138161206778522056
  2. Wess, J. (2003). Novel insights into muscarinic acetylcholine receptor function using gene targeting technology. Trends Pharmacol Sci. 24(8), 414–20. https://doi.org/10.1016/S0165-6147(03)00195-0
  3. Olshansky, B, Sullivan, RM. (2013). Inappropriate sinus tachycardia. J Am Coll Cardiol. 61(8), 793–801. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2012.07.074
  4. Greenberg, SB, Vender, J. (2013). The use of neuromuscular blocking agents in the ICU: Where are we now? Crit Care Med. 41(5), 1332–44. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e31828ce07c
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  6. Saguil, A. (2005). Evaluation of the patient with muscle weakness. Am Fam Physician. 71(7), 1327–36. https://www.aafp.org/afp/2005/0401/p1327.pdf
  7. Rosenbaum, P, et al. (2007). A report: The definition and classification of cerebral palsy. April 2006. Dev Med Child Neurol Suppl. 109, 8–14. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17370477/ 
  8. Khanna, AK, et al. (2018). Respiratory depression in low acuity hospital settings: Seeking answers from the PRODIGY trial. J Crit Care. 47,80–87. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2018.06.014
  9. The 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel. (2019). American Geriatrics Society 2019. Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc. 67(4), 674–694. https://doi.org/10.1111/jgs.15767
  10. Bittner, EA. (2021). Neuromuscular blocking agents in critically ill patients: Use, agent selection, administration, and adverse effects. In Finlay, G., and Crowley, M. (Eds.), UpToDate. Retrieved November 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/neuromuscular-blocking-agents-in-critically-ill-patients-use-agent-selection-administration-and-adverse-effects
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