Blastomyces/Blastomicose

Características Gerais e Epidemiologia

Características básicas do Blastomyces

• Taxonomia:
  • Ordem: Onygenales
  • Família: Ajellomycetaceae
• Microfungo dimórfico:
  • Fase de micélio:
    • Presente à temperatura ambiente
    • Mofo branco → troncos castanhos claros
    • Hifas ramificadas
    • Conidióforos de ângulo reto com um conídio único
    • Forma conídios (esporos)
  • Fase de levedura:
    • Ocorre a 37°C (98,6°F)
    • Cor creme ou bege
    • Parede celular espessa
    • Multinucleada
    • Reprodução assexuada: gemulação

Espécies clinicamente relevantes

A blastomicose é causada pelo Blastomyces dermatitidis.

Epidemiologia

• Endémico nos solos das seguintes regiões:
  • Vales dos rios Ohio e Mississippi
  • Região dos Grandes Lagos
  • Sudeste dos Estados Unidos
• Incidência anual nas regiões endémicas: < 1 caso por 100.000 pessoas

Patogénese

Reservatório

• Solo húmido
• Material em decomposição

Transmissão

Os conídios do B. dermatitidis podem ser aerossolizados por perturbação da colónia de fungos, com inalação dos mesmos em seguida.

Fatores de risco do hospedeiro

A blastomicose é mais comum em indivíduos imunocomprometidos, no entanto, também pode ocorrer em indivíduos imunocompetentes.

Fatores de virulência

• Paredes celulares espessas conferem resistência à fagocitose.
• Adesina de Blastomyces 1 (BAD-1, pela sigla em inglês):
  • Glicoproteína adesina
  • Permite a ligação às células hospedeiras
  • Prejudica a resposta pró-inflamatória
• Dipeptidil peptidase-IVA:
  • Protease de serina
  • Reduz a libertação de citocinas
  • Inativa o fator de estimulação de colónias de granulócitos macrófagos (GM-CSF, pela sigla em inglês)

Fisiopatologia

• Os conídios são inalados → fagocitados por neutrófilos e macrófagos nos alvéolos → infeção eliminada
• Alguns fungos evitam a fagocitose → passam rapidamente para a fase de levedura → resistentes à fagocitose
• A levedura multiplica-se nos tecidos pulmonares → espalha-se através do sangue ou dos vasos linfáticos para outros tecidos:
  • Pele
  • Osso
  • Trato genitourinário
  • Cérebro

Apresentação Clínica

A gravidade da infeção depende do sistema imunológico de cada pessoa.

Doença pulmonar

• Pneumonia aguda:
  • Febre
  • Tosse:
    • Inicialmente não produtiva
    • Geralmente torna-se produtiva (expetoração purulenta)
  • Dor torácica
  • Dispneia
  • Hemoptises
  • Mialgias
• Pneumonia crónica:
  • Apresentação semelhante à tuberculose
  • Febre baixa
  • Tosse
  • Suores noturnos
  • Perda ponderal
• ARDS:
  • Rara
  • Pneumonite difusa
  • Rapidamente progressiva
  • Alta mortalidade

Doença extrapulmonar

• Cutânea:
  • Lesões verrucosas (semelhantes a verrugas)
  • Lesões ulceradas, com pequenas pústulas nas margens
• Ossos e articulações:
  • Osteomielite:
    • As lesões líticas podem causar dor óssea ou articular.
    • Edema dos tecidos moles
    • Fístulas
  • Artrite
• Genital:
  • Piúria assintomática
  • Prostatite
  • Epididimite-orquite
  • Endometrite
  • Abcesso tubo-ovárico
• Sistema nervoso:
  • Meningite
  • Abcesso intracraniano
  • Abcesso epidural

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Confirmado pela identificação de organismos na expetoração ou nos tecidos através de:
  • Preparação de KOH
  • Histologia (biópsia de tecido)
• PCR do DNA de B. dermatitidis
• Teste de antigénio urinário
• Cultura do organismo
• Imagiologia (depende da apresentação):
  • Pulmonar:
    • Raio-X torácico: infiltrados alveolares ou uma massa
    • TC torácica: nódulos, consolidação +/- cavitação, opacidades em arborização (“tree-in-bud”)
  • Osteomielite: lesões osteolíticas bem circunscritas (mais comum)

Tratamento

A remissão espontânea pode ocorrer, no entanto, os doentes têm indicação para terapêutica antifúngica no sentido de reduzir a probabilidade de disseminação ou recorrência.

• Itraconazol (tratamento de escolha para a maioria das formas da doença)
• Anfotericina B:
  • Alternativa com maior toxicidade
  • Reservado para os doentes críticos e para aqueles com infeção do SNC
• Azóis:
  • Usados como tratamento de redução nos doentes com infeção do SNC
  • Boa penetração no SNC
  • Opções:
    • Itraconazol
    • Voriconazol
    • Fluconazol

Prognóstico

• A recorrência é rara.
• 80%–95% dos indivíduos imunocompetentes são tratados com sucesso.
• Nos doentes imunocomprometidos o prognóstico é mau.

Diagnósticos Diferenciais

• Tuberculose: doença infeciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis. A doença pulmonar apresenta-se com febre, sudorese noturna, tosse, hemoptises, fadiga e perda de peso. As manifestações extrapulmonares podem incluir pleurisia, meningite, doença de Pott, pericardite e doença miliar. O diagnóstico é estabelecido através do teste tuberculínico, cultura de expetoração e imagiologia pulmonar. A base do tratamento são os antibióticos.
• Pneumonia atípica: forma de infeção pulmonar que normalmente tem início e progressão lentos e que se apresenta com tosse seca não produtiva e com sintomas extrapulmonares como fadiga, mal-estar e cefaleias. O diagnóstico é feito com base na história clínica, exame objetivo e imagiologia torácica. A pneumonia atípica é geralmente tratada com antibióticos.
• Cancro do pulmão: consiste na transformação maligna do tecido pulmonar, sendo a principal causa de morte relacionada com cancro. O cancro do pulmão é geralmente classificado histologicamente como de pequenas células ou de não pequenas células. Os sintomas incluem tosse, dispneia, perda de peso e desconforto torácico. O diagnóstico definitivo e o estadiamento são feitos por biópsia, pesquisa de mutações genéticas com biomarcadores e exames de imagem. O tratamento é orientado pelo estadio e pelo perfil molecular associado.
• Tularémia: infeção rara causada por Francisella tularensis, adquirida pelo contacto com tecidos animais, carraças ou moscas que picam. A infeção manifesta-se como uma pápula, seguida de febre, cefaleias e adenopatias supurativas. A tularemia pode ter envolvimento multiorgânico. O diagnóstico baseia-se nas culturas de sangue e de tecidos infetados. O tratamento faz-se com antibióticos.
• Carcinoma de células escamosas (CEC): proliferação maligna de queratinócitos atípicos. O cancro apresenta-se como uma placa ou pápula firme, eritematosa e queratótica. A análise histopatológica deve ser realizada em todos os casos suspeitos visto que muitas lesões, como a queratose actínica, mimetizam a aparência do CEC. A excisão cirúrgica é a base do tratamento.
• Pioderma gangrenoso: necrose crónica, progressiva e neutrofílica da pele. A etiologia do pioderma gangrenoso é desconhecida, mas frequentemente associada a doenças sistémicas. Os doentes podem ter apresentações variadas, com lesões cutâneas que evoluem de pápula ou nódulo para úlceras de base necrótica e margens violáceas. A febre e o mal-estar podem acompanhar estas apresentações. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui os cuidados com as feridas e tratamento com anti-inflamatórios e imunossupressores.