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Blastomyces/Blastomicose

A blastomicose é uma infeção causada pela inalação dos esporos do fungo Blastomyces. As espécies de Blastomyces crescem em solo húmido e em material em decomposição, sendo comuns nos vales dos rios Ohio e Mississippi, bem como nas regiões dos Grandes Lagos dos Estados Unidos e Canadá. Embora a maioria dos doentes seja assintomática, alguns podem desenvolver pneumonia. Pode ainda ocorrer doença extrapulmonar, como lesões cutâneas, osteomielite, infeções geniturinárias e meningite. O diagnóstico é feito pela identificação do organismo em amostras de expetoração ou de tecidos, através das culturas, PCR ou testes de antigénio. Para o tratamento são utilizados antifúngicos.

Última atualização: 6 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Gerais e Epidemiologia

Características básicas do Blastomyces

  • Taxonomia:
    • Ordem: Onygenales
    • Família: Ajellomycetaceae
  • Microfungo dimórfico:
    • Fase de micélio:
      • Presente à temperatura ambiente
      • Mofo branco → troncos castanhos claros
      • Hifas ramificadas
      • Conidióforos de ângulo reto com um conídio único
      • Forma conídios (esporos)
    • Fase de levedura:
      • Ocorre a 37°C (98,6°F)
      • Cor creme ou bege
      • Parede celular espessa
      • Multinucleada
      • Reprodução assexuada: gemulação
Forma de levedura blastomyces dermatitidis

Forma de levedura de Blastomyces dermatitidis a 37°C

Imagem: “Blastomyces dermatitidis yeast form” de Medmyco.  Licença: CC0 1.0

Espécies clinicamente relevantes

A blastomicose é causada pelo Blastomyces dermatitidis.

Epidemiologia

  • Endémico nos solos das seguintes regiões:
    • Vales dos rios Ohio e Mississippi
    • Região dos Grandes Lagos
    • Sudeste dos Estados Unidos
  • Incidência anual nas regiões endémicas: < 1 caso por 100.000 pessoas

Patogénese

Reservatório

  • Solo húmido
  • Material em decomposição

Transmissão

Os conídios do B. dermatitidis podem ser aerossolizados por perturbação da colónia de fungos, com inalação dos mesmos em seguida.

Fatores de risco do hospedeiro

A blastomicose é mais comum em indivíduos imunocomprometidos, no entanto, também pode ocorrer em indivíduos imunocompetentes.

Fatores de virulência

  • Paredes celulares espessas conferem resistência à fagocitose.
  • Adesina de Blastomyces 1 (BAD-1, pela sigla em inglês):
    • Glicoproteína adesina
    • Permite a ligação às células hospedeiras
    • Prejudica a resposta pró-inflamatória
  • Dipeptidil peptidase-IVA:
    • Protease de serina
    • Reduz a libertação de citocinas
    • Inativa o fator de estimulação de colónias de granulócitos macrófagos (GM-CSF, pela sigla em inglês)

Fisiopatologia

  • Os conídios são inalados → fagocitados por neutrófilos e macrófagos nos alvéolos → infeção eliminada
  • Alguns fungos evitam a fagocitose → passam rapidamente para a fase de levedura → resistentes à fagocitose
  • A levedura multiplica-se nos tecidos pulmonares → espalha-se através do sangue ou dos vasos linfáticos para outros tecidos:
    • Pele
    • Osso
    • Trato genitourinário
    • Cérebro

Apresentação Clínica

A gravidade da infeção depende do sistema imunológico de cada pessoa.

Doença pulmonar

  • Pneumonia aguda:
    • Febre
    • Tosse:
      • Inicialmente não produtiva
      • Geralmente torna-se produtiva (expetoração purulenta)
    • Dor torácica
    • Dispneia
    • Hemoptises
    • Mialgias
  • Pneumonia crónica:
    • Apresentação semelhante à tuberculose
    • Febre baixa
    • Tosse
    • Suores noturnos
    • Perda ponderal
  • ARDS:
    • Rara
    • Pneumonite difusa
    • Rapidamente progressiva
    • Alta mortalidade

Doença extrapulmonar

  • Cutânea:
    • Lesões verrucosas (semelhantes a verrugas)
    • Lesões ulceradas, com pequenas pústulas nas margens
  • Ossos e articulações:
    • Osteomielite:
      • As lesões líticas podem causar dor óssea ou articular.
      • Edema dos tecidos moles
      • Fístulas
    • Artrite
  • Genital:
    • Piúria assintomática
    • Prostatite
    • Epididimite-orquite
    • Endometrite
    • Abcesso tubo-ovárico
  • Sistema nervoso:
    • Meningite
    • Abcesso intracraniano
    • Abcesso epidural

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

  • Confirmado pela identificação de organismos na expetoração ou nos tecidos através de:
    • Preparação de KOH
    • Histologia (biópsia de tecido)
  • PCR do DNA de B. dermatitidis
  • Teste de antigénio urinário
  • Cultura do organismo
  • Imagiologia (depende da apresentação):
    • Pulmonar:
      • Raio-X torácico: infiltrados alveolares ou uma massa
      • TC torácica: nódulos, consolidação +/- cavitação, opacidades em arborização (“tree-in-bud”)
    • Osteomielite: lesões osteolíticas bem circunscritas (mais comum)

Tratamento

A remissão espontânea pode ocorrer, no entanto, os doentes têm indicação para terapêutica antifúngica no sentido de reduzir a probabilidade de disseminação ou recorrência.

  • Itraconazol (tratamento de escolha para a maioria das formas da doença)
  • Anfotericina B:
    • Alternativa com maior toxicidade
    • Reservado para os doentes críticos e para aqueles com infeção do SNC
  • Azóis:
    • Usados como tratamento de redução nos doentes com infeção do SNC
    • Boa penetração no SNC
    • Opções:
      • Itraconazol
      • Voriconazol
      • Fluconazol

Prognóstico

  • A recorrência é rara.
  • 80%–95% dos indivíduos imunocompetentes são tratados com sucesso.
  • Nos doentes imunocomprometidos o prognóstico é mau.

Diagnósticos Diferenciais

  • Tuberculose: doença infeciosa causada por bactérias do complexo Mycobacterium tuberculosis. A doença pulmonar apresenta-se com febre, sudorese noturna, tosse, hemoptises, fadiga e perda de peso. As manifestações extrapulmonares podem incluir pleurisia, meningite, doença de Pott, pericardite e doença miliar. O diagnóstico é estabelecido através do teste tuberculínico, cultura de expetoração e imagiologia pulmonar. A base do tratamento são os antibióticos.
  • Pneumonia atípica: forma de infeção pulmonar que normalmente tem início e progressão lentos e que se apresenta com tosse seca não produtiva e com sintomas extrapulmonares como fadiga, mal-estar e cefaleias. O diagnóstico é feito com base na história clínica, exame objetivo e imagiologia torácica. A pneumonia atípica é geralmente tratada com antibióticos.
  • Cancro do pulmão: consiste na transformação maligna do tecido pulmonar, sendo a principal causa de morte relacionada com cancro. O cancro do pulmão é geralmente classificado histologicamente como de pequenas células ou de não pequenas células. Os sintomas incluem tosse, dispneia, perda de peso e desconforto torácico. O diagnóstico definitivo e o estadiamento são feitos por biópsia, pesquisa de mutações genéticas com biomarcadores e exames de imagem. O tratamento é orientado pelo estadio e pelo perfil molecular associado.
  • Tularémia: infeção rara causada por Francisella tularensis, adquirida pelo contacto com tecidos animais, carraças ou moscas que picam. A infeção manifesta-se como uma pápula, seguida de febre, cefaleias e adenopatias supurativas. A tularemia pode ter envolvimento multiorgânico. O diagnóstico baseia-se nas culturas de sangue e de tecidos infetados. O tratamento faz-se com antibióticos.
  • Carcinoma de células escamosas (CEC): proliferação maligna de queratinócitos atípicos. O cancro apresenta-se como uma placa ou pápula firme, eritematosa e queratótica. A análise histopatológica deve ser realizada em todos os casos suspeitos visto que muitas lesões, como a queratose actínica, mimetizam a aparência do CEC. A excisão cirúrgica é a base do tratamento.
  • Pioderma gangrenoso: necrose crónica, progressiva e neutrofílica da pele. A etiologia do pioderma gangrenoso é desconhecida, mas frequentemente associada a doenças sistémicas. Os doentes podem ter apresentações variadas, com lesões cutâneas que evoluem de pápula ou nódulo para úlceras de base necrótica e margens violáceas. A febre e o mal-estar podem acompanhar estas apresentações. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui os cuidados com as feridas e tratamento com anti-inflamatórios e imunossupressores.

Referências

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