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Astrocitoma

Astrocitomas são tumores neuroepiteliais que surgem de astrócitos, células da glia em forma de estrela (tecidos de suporte do SNC). O astrocitoma é um tipo de glioma. Existem 4 graus de astrocitomas. Os tumores de grau I são tipicamente benignos e surgem em crianças, enquanto os tumores de grau IV (conhecidos como glioblastoma multiforme) são os tumores malignos primários mais comuns em adultos e têm um mau prognóstico. A etiologia dos astrocitomas é geralmente desconhecida. Os sintomas dependem da localização e do grau do tumor, mas os doentes podem apresentar dores de cabeça, convulsões e/ou défices neurológicos focais. O diagnóstico é feito recorrendo a uma ressonância magnética e a uma biópsia. O tratamento depende do grau do tumor e pode incluir combinações de cirurgia, radioterapia e/ou quimioterapia.

Última atualização: 30 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Os astrocitomas são tumores neuroepiteliais do SNC que surgem de astrócitos, células da glia em forma de estrela.

  • As células da glia são tecidos de sustentação no cérebro e no sistema nervoso.
  • Os tumores neuroepiteliais são aqueles que envolvem o parênquima cerebral.
  • Os astrocitomas podem ser classificados, mas não são estadiados.

Classificação dos tumores do sistema nervoso

Tabela: Classificação dos tumores do sistema nervoso
Categorias Tumores específicos
Tumores neuroepiteliais no SNC
  • Astrocitomas, incluindo glioblastoma multiforme
  • Oligodendroglioma
  • Ependimoma e tumores do plexo coroide
  • Meduloblastomas (tumores embrionários)
Tumores meníngeos
  • Meningiomas
  • Hemangioblastomas
Tumores da região selar
  • Craniofaringioma
  • Adenoma da hipófise
  • Pinealoma
Linfoma primário do SNC Linfoma primário do SNC
Metástases cerebrais (5x mais comum do que os tumores cerebrais primários) Que resultam frequentemente de:
  • Neoplasia do pulmão, da mama e do carcinoma de células renais
  • Melanoma
Tumores Periféricos
  • Schwannomas, incluindo o neurinoma do acústico
  • Neuroblastoma

Classificação dos astrocitomas

Embora existam vários sistemas de classificação, o mais utilizado é o sistema de classificação da OMS, onde existem quatro graus de malignidade que se baseiam na presença de células atípicas, mitoses, proliferação endotelial e necrose.

  • Grau I: tumores não-invasivos que surgem tipicamente em crianças
    • Astrocitoma pilocítico:
      • Tumores quísticos, bem circunscritos e com crescimento lento
      • Geralmente surgem no cerebelo → podem levar à compressão do 4º ventrículo e/ou ataxia
    • Xantoastrocitoma pleomórfico
      • Tem origem no lóbulo temporal
      • Frequentemente associado a convulsões
    • Astrocitoma subependimario de células gigantes (SEGA):
      • Tumores periventriculares → podem obstruir a saída do LCR → hidrocefalia
      • Associado à esclerose tuberosa
  • Grau II: astrocitomas difusos de baixo grau
    • Também conhecidos como astrocitomas fibrilares
    • Tumores invasivos com limites mal definidos do tecido cerebral envolvente.
    • Apresentam apenas atipia nuclear
    • Podem evoluir para glioblastoma
  • Grau III: astrocitomas anaplásicos
    • Apresentam atipia nuclear com ↑ atividade mitótica e celularidade
    • Não apresenta áreas de necrose nem proliferação microvascular
    • Progride para glioblastoma, normalmente em cerca de 2 anos
  • Grau IV: glioblastoma multiforme (GBM)
    • O tipo de astrocitoma mais maligno e agressivo
    • Caracterizado por áreas de necrose ou proliferação microvascular
    • Pode progredir a partir de um astrocitoma de grau inferior (10%) ou surgir diretamente como um GBM (90%)
    • Prognóstico desfavorável

Epidemiologia

  • Incidência:
    • Incidência padronizada em função da idade: 4,7 por 100.000 pessoas-ano
    • Nos Estados Unidos, são diagnosticados 15.000 novos astrocitomas por ano.
  • Raça/etnia: sem diferenças significativas
  • Predominância em função do sexo:
    • Não existe predominância de sexo no astrocitoma pilocítico.
    • Ligeira predominância masculina nos astrocitomas difusos de baixo grau
    • Duas vezes mais comum no sexo masculino nos astrocitomas anaplásicos
  • Astrocitomas de grau IV:
    • O tumor cerebral primário maligno mais comum: representa cerca de 23% de todos os tumores cerebrais primários
    • 60% de todos os astrocitomas são de grau IV ao diagnóstico.
Tabela: Características epidemiológicas dos astrocitomas por grau
Grau Idade típica de diagnóstico (idade média) Tempo médio de sobrevivência
Grau I Crianças e adolescentes > 10 anos
Grau II 20-60 anos (média, 35) > 5 anos
Grau III 30-60 anos (média, 40) 2-5 anos
Grau IV 50-80 anos (média, 60) Aproximadamente 1 ano

Etiologia

A etiologia da maioria dos astrocitomas é desconhecida. Em última análise, sabe-se que as mutações genéticas levam ao crescimento descontrolado das células e à proliferação tumoral.

  • Os astrocitomas ocorrem com mais frequência nas seguintes doenças genéticas:
    • Síndrome de Li-Fraumeni(p53 mutações da linha germinativa)
    • Síndrome de Turcot (mutações em vários genes supressores de tumor, incluindo APC e MMR)
    • Neurofibromatose tipo 1 (NF1)
    • Esclerose tuberosa
  • A exposição a radiação ionizante é um fator de risco estabelecido:
    • Radioterapia por adenoma da hipófise: 16 x risco aumentado de astrocitoma
    • Crianças submetidas a radioterapia o para tratamento de leucemia linfocítica aguda (ALL): 22 vezes o risco de desenvolver uma malignidade do SNC em 5-10 anos (incluindo astrocitomas de grau II, III, e IV)

Fisiopatologia

Patogénese

Existem várias mutações genéticas associadas ao aparecimento astrocitomas.

  • Mutações na isocitrato desidrogenase 1(gene IDH1 ):
    • IDH1:
      • Catalisa a descarboxilação oxidativa reversível do isocitrato → α-ketoglutarate (α-KG) no ciclo de Krebs
      • Principal produtor de NADPH na maioria dos tecidos, especialmente no cérebro.
      • Também envolvida na atenuação de lesões oxidativas
    • As mutações levam à produção e acumulação de 2-Hidroxiglutarato (2-HG)
      • 2-HG inibe a função enzimática das dioxigenases dependentes de α-KG, envolvidas na desmetilação do DNA.
      • ↑ 2-HG causa desregulação epigenética → pode levar a desenvolvimento tumoral
  • Metilação (ou seja, silenciamento) do promotor de O-6-metilguanina-DNA metiltransferase (MGMT)
    • O MGMT é uma enzima envolvida na reparação do ADN (incluindo a reparação do ADN após a quimioterapia com agentes alquilantes).
    • Metilação do promotor do gene MGMT:
      • Silencia a expressão do gene
      • Pode ocorrer durante o desenvolvimento do tumor → previne a reparação de danos no ADN
      • Melhora a resposta à quimioterapia e a sobrevivência em geral (independentemente de outros fatores de risco)
  • Inativação das mutações p53 (presente em ⅔ dos astrocitomas de baixo grau)
  • Sobrexpressão do fator de crescimento derivado de plaquetas alfa (PDGF-α)
  • Certos tipos de antigénios de leucócitos humanos (HLA) estão associados com um aumento/diminuição do risco.

Fisiopatologia

  • Os astrocitomas normalmente surgem nos hemisférios cerebrais (isto é, no parênquima)
  • Os efeitos regionais no parênquima cerebral incluem:
    • Compressão
    • Invasão
    • Destruição
  • ↑ A pressão intracraniana (PIC) pode ser devida:
    • Efeito directo de massa
    • Edema do tecido cerebral circundante
    • ↑ Volume de sangue
    • ↑ Volume do LCR/hidrocefalia
  • As alterações das funções normais do parênquima são devido a:
    • Hipoxia
    • Competição por nutrientes
    • Libertação de produtos finais de metabolitos:
      • Radicais livres
      • Alterações iónicas
      • Neurotransmissores
    • Libertação e recrutamento de mediadores celulares (por exemplo, citocinas)

Apresentação Clínica

Os sinais e sintomas neurológicos dos astrocitomas resultam de perturbações nas funções do SNC.

Início dos sintomas

  • Graus I e II: O início é subtil e os tumores desenvolvem-se de forma insidiosa devido à capacidade de adaptação do cérebro à presença de um tumor de crescimento lento.
  • Graus III e IV: os sintomas surgem de modo mais repentino e/ou debilitante.

Sintomas

Os sintomas variam de acordo com a localização do tumor e podem ser divididos em 2 categorias:

  • Sintomas gerais: sintomas que podem ocorrer em qualquer neoplasia
    • Dor de cabeça (geralmente pela manhã)
    • Náuseas e/ou vómitos
    • Dificuldades cognitivas:
      • Problemas de memória
      • Mudanças de humor ou de personalidade
    • Alterações na marcha
    • Ataxia
    • Papiledema
  • Sintomas focais: sintomas que ocorrem por tumores em localizações específicas.
    • Convulsões:
      • Sintoma mais frequente nos astrocitomas
      • Os tumores de grau baixo são mais prováveis de causar convulsões do que os tumores de grau alto.
    • Afasia
    • Défices do campo visual
    • Debilidade motora
    • Hemiparesia
    • Anomalias sensoriais

Diagnóstico

A neuroimagem é o único método necessário para o diagnóstico de um astrocitoma. O exame gold strandart é a ressonância magnética, embora a TAC também possa ser usada.

Ressonância magnética

  • Método de imagem gold standard para o diagnóstico
  • Deve ser realizado com e sem contraste de gadolínio
  • Os astrocitomas de grau superior mostram:
    • Isointenso em T1 e hiperintenso em T2
    • Apresentam realce pelo meio de contraste paramagnético
  • Astrocitomas de baixo grau normalmente não realçam com contraste.
Ressonância magnética com contraste de um glioblastoma multiforme

Ressonância magnética com contraste de um glioblastoma multiforme

Imagem: “Glioblastoma multiforme” por Duncan JS, de Tisi J. License: CC BY 3.0

TAC

  • Indicações:
    • Quando há contraindicações formais à realização de ressonância magnética
    • Em contexto de cuidados agudos (por exemplo, onde é necessário descartar hemorragia e/ou acidente vascular cerebral)
    • Pode estar indicada a realização de uma TAC toraco-abdomino-pélvico para procurar lesões primárias se suspeita de metástases no SNC.
  • As imagens mostram uma massa parenquimatosa mal definida.
  • Lesões de baixo grau normalmente não realçam com contraste.

Outros exames

  • EEG: pode ser usado para avaliação e monitorização de convulsões
  • Análise do LCR: pode ajudar a excluir outros diagnósticos (por exemplo, linfoma do SNC, metástase)

Biópsia

Uma biópsia é necessária para classificar e/ou confirmar o diagnóstico após a identificação da lesão nos exames de imagem.

  • Astrocitoma pilocítico: Fibras de Rosenthal- inclusões citoplasmáticas eosinófilas, que surgem como fibras em forma de saca-rolhas
  • Astrocitoma difuso de baixo grau:
    • Aumento ligeiro/moderado do número de núcleos nas células da glia
    • Pleomorfismo nuclear
    • Alta relação núcleo-citoplasma
    • Rede de prolongamentos astrocíticos finos entremeados, GFAP-positivos (proteína glial fibrilar ácida)
    • Macroscopicamente: tumores cinzentos mal definidos
  • Astrocitoma anaplásico:
    • Aumento da celularidade e do pleomorfismo nuclear
    • Alta atividade mitótica e atipia nuclear
    • Alta taxa proliferativa na coloração Ki67
  • Glioblastoma multiforme:
    • Aumento das figuras mitóticas e da celularidade e marcado pleomorfismo nuclear
    • Proliferação vascular ou proliferação de células endoteliais
    • Áreas de necrose (macroscopicamente aparecem firmes e brancas ou suaves e amarelas)
    • As células tumorais são “pseudopaliçadas”.

Tratamento e Prognóstico

Tratamento vária com o grau

O tratamento depende do grau, da localização do tumor (isto é, de quanto pode ser ressecado em segurança) e dos sintomas. O tratamento normalmente envolve uma combinação de cirurgia, radioterapia e quimioterapia.

  • Astrocitoma de grau I:
    • O melhor tratamento é controverso devido a:
      • Falta de evidência
      • A natureza relativamente indolente deste tumor
      • Morbilidade associada aos tratamentos
      • Ao facto do doente típico ser relativamente jovem
    • Considerar ressecção cirúrgica máxima segura se o tumor for acessível.
    • Remoção cirúrgica parcial se tumor envolver partes cruciais do cérebro
    • Considerar radioterapia se o tumor não for totalmente ressecável.
  • Astrocitoma de Grau II:
    • A ressecção cirúrgica está recomendada para tumores acessíveis:
      • Não curativo
      • Terapias adicionais (isto é, radioterapia e quimioterapia) são necessárias em todos os casos.
    • Radioterapia mais quimioterapia adjuvante (tipicamente temozolomida)
    • Vigilância para verificar recorrência/progressão
  • Astrocitomas de grau III e IV:
    • O tratamento padrão inclui cirurgia, radioterapia e quimioterapia (normalmente com temozolomida).
    • A cirurgia pode incluir:
      • Ressecção
      • Procedimentos para alívio sintomático (por exemplo, shunt para aliviar a hidrocefalia)
    • Se a cirurgia não for possível, faz-se radioterapia e quimioterapia.
  • Outros tratamentos a considerar:
    • Profilaxia de TVP em doentes não ambulatórios e hospitalizados
    • Terapia anticonvulsiva em doentes com história de convulsões (a terapia profilática anticonvulsiva é controversa)
    • Corticosteroides (por exemplo, dexametasona) podem ser usados pelas suas propriedades anti-inflamatórias para reduzir o efeito de massa.

Prognóstico

Os fatores que afetam o prognóstico incluem:

  • Grau tumoral:
    • Grau I: 96% taxa de sobrevivência de 5 anos
    • Grau II: Sobrevivência mediana é de 8 anos.
    • Grau III: Sobrevivência mediana é de 2-5 anos.
    • Grau IV: Mediana de sobrevivência é de 15 meses.
  • Extensão da ressecção cirúrgica
  • Uso de radioterapia e/ou quimioterapia adjuvante
    • Idade: idade mais jovem ao diagnóstico associada a uma maior sobrevivência.
  • Estado funcional (por exemplo, sintomas mínimos e/ou função neurológica normal) associado a maior sobrevivência.

Diagnóstico Diferencial

Quando um doente apresenta sintomas neurológicos ao exame objetivo, o diagnóstico diferencial deve incluir processos vasculares (por exemplo, hemorragia, enfarte), infeções (por exemplo, abscesso, encefalite viral) e processos inflamatórios (por exemplo, esclerose múltipla), além de outros tumores cerebrais primários. Os exames de imagem reduzem as hipóteses de diagnóstico para outros tumores cerebrais.

  • Oligodendroglioma: Tumor do SNC que surge de oligodendrócitos Os oligodendrogliomas surgem normalmente no hemisfério cerebral (geralmente nos lobos frontais). Pode apresentar-se com défices neurológicos focais, convulsões e mudanças de personalidade dependendo da sua localização exata. O diagnóstico é feito com recurso à ressonância magnética e a uma biópsia. O tratamento envolve ressecção cirúrgica e eventualmente radioterapia e/ou quimioterapia.
  • Medulloblastoma: é um tumor que surge na fossa posterior. O meduloblastoma é o tumor cerebral maligno mais comum nas crianças. Os doentes apresentam sintomas resultantes do aumento da pressão intracraniana e sinais cerebelosos que se agravam com o tempo. Devemos suspeitar do diagnóstico de meduloblastoma com base nos achados da RM, mas o exame histopatológico é necessário para a confirmação do diagnóstico. O tratamento resulta de uma combinação de cirurgia, radiação e quimioterapia.
  • Ependimoma: subconjunto de tumores gliais que frequentemente surgem no revestimento ependiliano do sistema ventricular, mais comummente na fossa posterior, em contacto com o 4º ventrículo, ou na medula espinhal intramedular. A apresentação clínica varia com a localização exata do tumor. A ressonância magnética é o exame de imagem de escolha, mas é necessário um exame histopatológico para confirmação do diagnóstico. O tratamento dos ependimomas intracranianos assenta na ressecção cirúrgica e radioterapia adjuvante e/ou quimioterapia (em função da idade)
  • Tumor metástático: células neoplásicas que se disseminaram para o cérebro, provenientes de tumores primários noutras partes do corpo. As neoplasias metastáticas são as neoplasias mais comuns no cérebro. A neuroimagem mostra frequentemente múltiplos focos de carcinoma, sugerindo uma origem fora do cérebro. A apresentação clínica depende do tumor primário e da localização e extensão da metástase cerebral. O tratamento é dirigido à neoplasia subjacente e pode envolver ressecção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia.

Referências

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  2. Kapoor, M., Gupta, V. (2021). Astrocytoma. StatPearls. Retrieved May 2, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559042/
  3. Recht, L., van den Bent, M., Shih, H. (2021). Treatment and prognosis of diffuse (grade II) and anaplastic (grade III) astrocytomas in adults. In Wen, P., Loeffler, J. (Ed.), UpToDate. Retrieved May 2, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-diffuse-grade-ii-and-anaplastic-grade-iii-astrocytomas-in-adults
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  6. National Cancer Institute. (2020). Childhood astrocytomas treatment (PDQ®)—patient version. Retrieved April 29, 2021, from https://www.cancer.gov/types/brain/patient/child-astrocytoma-treament-pdq
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  8. National Organization of Rare Diseases. (2015). Astrocytoma. Retrieved April 29, 2021, from https://rarediseases.org/rare-diseases/astrocytoma/
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