Asma

A asma é uma doença respiratória inflamatória crónica caracterizada por hiperreatividade brônquica e obstrução do fluxo aéreo. Esta resulta da interação complexa entre o hospedeiro e fatores ambientais que aumentam a predisposição à doença, com a inflamação a provocar sintomas e alterações estruturais. Tipicamente os pacientes apresentam sibilos, tosse e dispneia. O diagnóstico é confirmado com um teste de função pulmonar que revela um padrão obstrutivo reversível. O tratamento, baseado na gravidade dos sintomas, inclui broncodilatadores e corticosteróides inalados para controlo da inflamação. Os agentes biológicos dirigidos a mediadores inflamatórios foram desenvolvidos para a asma persistente grave.

Última atualização: 8 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Epidemiologia

Definição

A asma é uma doença inflamatória crónica das vias aéreas:

  • Com envolvimento de diversas células e elementos celulares (mastócitos, eosinófilos, neutrófilos, linfócitos T, macrófagos e células epiteliais)
  • Caracterizada por episódios recorrentes de tosse, sibilância, dispneia e aperto torácico
  • Associada a obstrução episódica do fluxo aéreo, frequentemente reversível (espontaneamente ou com tratamento)

Epidemiologia

  • Afeta cerca de 8% da população nos Estados Unidos
  • Doença crónica mais comum da infância com pico de apresentação aos 3 anos de idade
  • A razão homem/mulher é de 2:1 na infância, mas inverte no final da idade adulta.
  • Alguns casos de asma na infância resolvem na adolescência, mas, em indivíduos com asma grave, esta mantém-se na idade adulta.

Etiologia

Fatores predisponentes para asma

  • Fatores de risco do hospedeiro:
    • Genética
      • Estudos familiares revelam hereditariedade na asma.
      • A influência ambiental e de múltiplos genes complica os estudos genéticos.
    • Atopia
      • Predisposição genética para a produção de anticorpos imunoglobulina E (IgE) na exposição ao alergénio
      • Fator de risco forte para asma
    • Fatores perinatais (aumento do risco de asma)
      • Prematuridade ao nascimento
      • Anomalia da função pulmonar neonatal ou precoce
    • Sexo
      • A asma é mais comum em rapazes antes da puberdade.
      • Proporção de 1:1 na idade adulta, com as mulheres mais afetadas aos 40 anos
      • Não é claro se as hormonas sexuais estão associadas ao desenvolvimento de asma
    • Obesidade: ↑ risco de asma
  • Fatores maternos
    • Diminuição do risco de asma:
      • Aumento da idade materna no parto (> 30 anos)
      • Aleitamento materno: ↓ sibilância nos primeiros 2 anos de vida
    • Aumento do risco de asma:
      • Dieta materna: pobre em vitamina D e ácidos gordos poli-insaturados ómega-3
      • Asma materna mal controlada
      • Exposição pré-natal ao tabagismo materno
  • Fatores ambientais
    • Infeções respiratórias no início da vida:
      • 40% desenvolvem asma/sibilância mais tardiamente.
      • Geralmente por vírus sincicial respiratório, rinovírus humano
    • Poluição: residência próxima de uma estrada principal e ↑ dióxido de nitrogénio → ↑ asma
    • Tabagismo (incluindo tabagismo passivo)
    • Exposição ocupacional (incêndios, pesticidas, agentes industriais)
    • Alergénios (fungos, ácaros, alergénios de baratas)
    • Exposição precoce a alergénios de animais de estimação:
      • Resultados variados
      • Proteção pela diminuição da sensibilização a alergénios de animais de estimação
      • Em alguns casos, desenvolve-se asma, possivelmente por influência de outras exposições (tabaco, poluição).

Desencadeantes de asma

Na asma estabelecida, existem diversos fatores desencadeantes que podem exacerbar os sintomas. Estes incluem:

  • Ambientais e induzidos por fármacos:
    • Alergénios
    • Ar frio
    • Tintas e fumos
    • Gases irritantes
    • Poluição atmosférica
    • Fármacos (betabloqueadores e aspirina)
  • Endócrinos:
    • Hormonas pré-menstruais
    • Tirotoxicose
    • Hipotiroidismo
  • Comportamentais e psicológicos:
    • Exercício físico
    • Hiperventilação
    • Stress
  • Outros:
    • Infeções do trato respiratório superior
    • Refluxo gastroesofágico

Fisiopatologia

Resposta inflamatória predominante

  • Exposição inicial ao antigénio:
    • Promove a diferenciação de células T naíve em células T auxiliares (Th, pela sigla em inglês) 2
    • Seguida pela produção de anticorpos IgE, que se ligam a mastócitos e basófilos (prontos para responder à reexposição ao antigénio)
  • Fase inicial: inalação de antigénio (apresentado pelas células dendríticas): desgranulação de mastócitos e basófilos ligados a IgE (reação de fase inicial) → libertação de mediadores (prostaglandina D₂, histamina, leucotrienos) → contração do músculo liso das vias aéreas → contração das vias aéreas
  • Fase tardia: recrutamento de células inflamatórias: células Th2 → produção de mediadores e citocinas
    • IL-5: ↑ diferenciação de eosinófilos (que migram para os pulmões)
    • IL-3, IL-4 e fator estimulador de colónias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF, pela sigla em inglês) prolongam a sobrevivência dos eosinófilos.
    • A IL-4 também contribui para a diferenciação de células T e produção de IgE.
    • A IL-13 aumenta as glândulas mucosas, a fibrose das vias aéreas e a remodelação.
    • Os eosinófilos (as células mais proeminentes) aumentam a libertação de mediadores inflamatórios.
  • Efeitos:
    • Resposta celular → inflamação das vias aéreas
    • Contração do músculo liso das vias aéreas e edema, com formação de rolhões mucosos → obstrução das vias aéreas
    • Aumento da histamina, massa muscular lisa das vias aéreas, sensibilidade das vias nervosas com constrição exagerada das vias aéreas → hiperreatividade das vias aéreas
    • As alterações estruturais (hiperplasia e hipertrofia do músculo liso, aumento da matriz extracelular) afetam a reversibilidade da obstrução → remodelação das vias aéreas

Outro mecanismo

  • Não eosinofílico
  • Não associado às células Th2
  • Fatores ambientais (poluição, tabagismo, infeções, alergénios) → associação a respostas celulares Th1 e Th17 → inflamação neutrofílica e hiperreatividade das vias aéreas
  • Inflamação neutrofílica:
    • Contagem elevada de neutrófilos na expetoração
    • Associada a exacerbações graves de asma
    • Frequentemente difícil de tratar e menos responsiva aos corticosteróides

Heterogeneidade da asma

  • Tipos de asma com base em desencadeantes e etiologia:
    • Asma alérgica (atópica) ou extrínseca
      • Tipicamente prevalente na infância
      • Desencadeada por alergénios ambientais
    • Asma não alérgica ou intrínseca
      • Início na idade adulta
      • Vários desencadeantes: infeção, exercício, aspirina
  • Atualmente, acredita-se que a asma apresente mais fenótipos, com uma classificação baseada no mecanismo fisiopatológico subjacente:
    • Inflamação mediada por Th2 (T2 alta): associada a eosinofilia e resposta a corticosteróides
    • Não-Th2 (não-T2): sem eosinofilia, com neutrófilos na expetoração (ou eosinófilos e neutrófilos normais) e sem resposta a corticosteróides
  • Implicação: Existem opções de tratamento disponíveis e em desenvolvimento com base na fisiopatologia.

Apresentação Clínica

Sintomas

  • Sibilância recorrente
  • Dispneia: aperto/sensação de peso torácico
  • Tosse:
    • Pode ser seca ou produtiva (com expetoração)
    • Pior à noite e nas primeiras horas da manhã
  • Episódica, pode resolver espontaneamente ou com tratamento
  • Os sintomas ocorrem com desencadeantes característicos (i.e., alergénios, ar frio).

Sinais

  • Assintomático quando a asma está controlada
  • Quando sintomático:
    • Taquipneia, taquicardia
    • Sibilos expiratórios ± inspiratórios e roncos
    • Prolongamento da fase expiratória

Classificação da asma com base na gravidade

Componente Classificação
Intermitente Persistente: ligeira Persistente: moderada Persistente: grave
Sintomas ≤ 2 dias/semana > 2 mas < 7 dias/semana Diários Ao longo do dia
Uso de broncodilatador de curta ação ≤ 2 dias/semana >2 dias/semana Diário Várias vezes por dia
Despertar noturno ≤ 2/mês 3-4/mês ≥ 1/semana Todas as noites
Limitação da atividade Nenhuma Minor Alguma Extrema
Função pulmonar VEF1 > 80% VEF1 > 80% VEF1 60%–80% VEF1 < 60%
VEF1: volume expiratório forçado no 1.º segundo

Diagnóstico

Achados clínicos

  • Estão presentes episódios recorrentes de obstrução do fluxo aéreo ou hiperreatividade das vias aéreas.
  • A obstrução do fluxo de ar é, pelo menos, parcialmente reversível.
  • São excluídos diagnósticos alternativos.

Testes de função pulmonar

  • Espirometria:
    • Inalação máxima seguida de exalação rápida e vigorosa (pelo menos 6 segundos)
    • Medidas:
      • VEF1 (volume expiratório forçado no 1.º segundo)
      • CVF (capacidade vital forçada ou volume máximo exalado com esforço máximo)
    • ↓ VEF1 e relação VEF1/CVF < 0,70 (sugere obstrução das vias aéreas)
  • Resposta broncodilatadora:
    • Administração de broncodilatador nebulizado ou 2 – 4 inalações (e.g., albuterol) e, após 15 minutos, realizar nova espirometria
    • Aumento do VEF1 em > 12% e 200 mL (resposta ao broncodilatador)
  • Pico de fluxo expiratório (PEF, pela sigla em inglês):
    • Inalação máxima e, em seguida, exalação rápida e vigorosa (< 2 segundos) no medidor de pico de fluxo
    • Durante os sintomas é obtido um único pico de fluxo.
    • Os resultados são comparados com os valores médios normais (com base na altura e idade)
    • Após a administração de broncodilatador, a melhoria > 20% sugere obstrução reversível das vias aéreas (favorece o diagnóstico de asma)
    • Utilizado mais frequentemente em contexto de monitorização do que diagnóstico
  • Teste de broncoprovocação:
    • É provocado um estímulo (metacolina, exercício, histamina, manitol inalado) para desencadear a broncoconstrição.
    • Redução ≥ 20% no VEF1 com o teste de broncoprovocação (hiperreatividade das vias aéreas)
  • Oscilometria de impulso (OSI):
    • Para crianças < 5 anos ou indivíduos que não conseguem realizar uma espirometria
    • Medição passiva da mecânica pulmonar
    • Requer cooperação mínima do paciente, mas não está disponível para muitos profissionais

Óxido nítrico exalado

  • Medição de óxido nítrico quando o paciente exala o ar
  • Racional do teste: a inflamação eosinofílica das vias aéreas regula positivamente a sintase do óxido nítrico → ↑ quantidade da fração de óxido nítrico exalado (FENO, pela sigla em inglês)
  • FENO > 50 partes por bilhão:
    • Indica inflamação eosinofílica das vias aéreas
    • Melhora com corticosteróide inalado (CSI)
  • Limitações:
    • A asma nem sempre ocorre por inflamação eosinofílica das vias aéreas.
    • FENO diminuído: não permite excluir o uso de CSI (porque existe benefício mesmo na asma ligeira)
    • Afetado pelo tabagismo, atopia, idade e sexo

Raio-x do tórax

  • Exclusão de outros diagnósticos (pneumotórax ou pneumonia nas exacerbações)
  • Normal na asma ligeira
  • Pode revelar hiperinsuflação na asma grave (aplanamento do diafragma, aumento dos espaços intercostais)
  • Indicado em apresentações atípicas da asma (febre, crepitações, hipoxemia)

Exames adicionais

  • Nenhuma análise sanguínea consegue confirmar o diagnóstico de asma.
  • Hemograma completo: pode revelar eosinofilia (sugerindo asma atópica)
  • Nível de IgE:
    • Asma moderada a grave
    • Quando é considerado o tratamento com anticorpos monoclonais anti-IgE
  • Testes de alergias: podem determinar desencadeantes alérgicos e ajudar a fornecer medidas de evicção de alergénios
  • Nível de alfa-1 antitripsina: deteta défice de alfa-1 antitripsina (para pacientes com obstrução persistente das vias aéreas)
  • Biomarcadores:
    • Eosinófilos na expetoração: podem ser utilizados como biomarcadores para a asma com T2 alta
    • Periostina: biomarcador para inflamação eosinofílica apesar do uso de corticosteróides
  • Teste do cloro no suor:
    • Em crianças com sintomas respiratórios persistentes, para excluir a presença de fibrose quística
    • Baixo limiar para a realização do teste devido às implicações da doença ao longo da vida
  • Gasimetria arterial (na exacerbação da asma grave):
    • Realizar quando saturação de oxigénio < 94%, ausência de resposta broncodilatadora, alteração(ões) do estado de consciência
    • Achados iniciais: hipóxia (diminuição do oxigénio), hipocapnia (pela hiperventilação), ↑ pH
    • Insuficiência respiratória: hipóxia, hipercapnia, ↓ pH (acidose respiratória)
Volume de fluxo de asma

A curva débito-volume (linha azul) revela um padrão obstrutivo expiratório, diminuição do pico de fluxo expiratório (cerca de 4 L/s) e hiperinsuflação pulmonar (cerca de 4 L de volume residual e > 8 L após uma inspiração completa). Para comparação, são demonstrados um padrão normal (linha verde) e um padrão restritivo (linha vermelha).

Imagem por Lecturio.

Tratamento

Tratamento não farmacológico

  • Educação do paciente:
    • Sintomas de asma
    • Indicações e técnica adequada no uso inaladores de broncodilatadores e corticosteróides
    • Discussão do plano de ação da asma (monitorização do PEF e ação correspondente)
  • Objetivos:
    • Controlo de sintomas e desencadeantes
    • Redução de riscos e complicações futuras
  • Cessação tabágica
  • Atualização de vacinas contra influenza e pneumococo.

Tratamento farmacológico e invasivo

  • Para o tratamento de exacerbações agudas:
    • Beta 2-agonistas de curta ação (SABA, pela sigla em inglês): para a asma induzida pelo exercício ou exacerbação da asma
    • Beta2-agonistas de longa ação (LABA, pela sigla em inglês): corticosteróides inalados em baixa dose; o formoterol pode ser utilizado para alívio sintomático agudo (normas Global Initiative for Asthma)
  • Controladores:
    • Corticosteróides inalados (CSI): fármacos anti-inflamatórios mais eficazes para a asma
    • Corticosteróides sistémicos:
      • Recomendado tratamento de curto prazo (< 7 dias)
      • Desmame necessário se > 2 semanas
    • Antagonistas do recetor de leucotrienos (ARLT) e inibidores da 5-lipoxigenase:
      • Broncoespasmo induzido pelo exercício
      • Asma persistente ligeira + rinite alérgica
      • Asma + doença respiratória exacerbada pela aspirina
  • Anticorpos monoclonais para a asma grave:
    • Anticorpo IgE ou anti-IgE: omalizumab
    • Antagonista IL-5: mepolizumab, reslizumab
    • Antagonista do recetor da IL-5: benralizumab
    • Antagonista do recetor anti-IL-4: dupilumab
  • Termoplastia brônquica:
    • Ablação dos músculos lisos brônquicos através da aplicação de calor durante a broncoscopia
    • Comporta riscos associados ao procedimento; apenas melhoria ligeira da asma
    • Critérios de seleção rigorosos (incluindo pacientes que não respondem ao máximo tratamento farmacológico)

Tratamento de emergência

O tratamento de emergência é utilizado numa exacerbação grave da asma (e não como resposta ao tratamento inicial em ambulatório)

  • Alvo de oxigenoterapia: 93%–95% de saturação de oxigénio (adultos)
  • Tratamento inalatório:
    • Alta dose de SABA via nebulizador ou câmara expansora
    • Nebulização de ipratrópio se ausência de resposta aos beta2-agonistas
    • Administração de alta dose de CSI na 1.ª hora
  • Fármaco(s) endovenoso(s):
    • Corticosteróides EV:
      • Se não existir melhoria consistente da asma após o tratamento com SABA
      • Se existir exacerbação apesar do tratamento diário oral contínuo com corticosteróides
      • Se a exacerbação for recorrente após a descontinuação recente de corticosteróides sistémicos
    • Considerar sulfato de magnésio EV (1 dose):
      • Diminui os internamentos hospitalares em alguns pacientes
      • Não é utilizado de forma rotineira nas exacerbações da asma
      • Contraindicado na insuficiência renal
  • Entubação endotraqueal e ventilação mecânica em caso de insuficiência respiratória iminente:
    • Alterações do estado de consciência (confusão, agitação ou sonolência)
    • Silêncio auscultatório
    • Fadiga respiratória (frequência respiratória > 30/min, frequência cardíaca > 120/min, utilização de músculos acessórios)
    • Acidose respiratória com aumento da hipercapnia
    • Baixa saturação de oxigénio (< 92%) apesar de alto fluxo de oxigénio
  • Melhoria do PEF > 80% e resolução dos sintomas: alta

Vídeos recomendados

Normas de Tratamento

National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP)

  • Base da gravidade da doença:
    • Sintomas, limitação da atividade, uso de SABA, função pulmonar
    • Inclui valores espirométricos na determinação da gravidade (asma intermitente a persistente)
    • Abordagem passo a passo no início e manutenção do(s) fármaco(s) com base na gravidade
  • SABA: tratamento de 1.ª linha para a exacerbação aguda
  • Corticosteróides:
    • Iniciados se sintomas de asma persistente
    • Aumento da dose dependendo da gravidade
Tabela: Recomendações NAEPP de acordo com a classificação
Intermitente Persistente: ligeira Persistente: moderada Persistente: grave
Controlo Preferido: Dose baixa diária de CSI Dose baixa diária de CSI-LABA Dose média diária de CSI-LABA +/- ARLT, zileuton
Controlo alternativo e tratamentos adjuvantes ARLT diário Dose média diária de CSI ou dose baixa diária de CSI + ARLT Sintomas mais graves: dose alta diária de CSI-LABA +/- omalizumab +/- CS oral
Alívio SABA, conforme necessário SABA, conforme necessário SABA, conforme necessário

Global Initiative for Asthma (GINA)

  • Atualização em 2020
  • Base da gravidade: nível de tratamento (degraus) necessário para controlar os sintomas e as exacerbações
  • Todos os pacientes realizam CSI diariamente ou conforme necessário
  • CSI-formoterol:
    • Tratamento de 1.ª linha (alívio) para adultos e adolescentes > 12 anos de idade
    • Preferido relativamente aos SABAs para alívio conforme necessário (exceto se idade < 5 anos)
Tabela: Recomendações GINA 2019 de acordo com a classificação
Degrau 1 (< 2x por mês) Degrau 2 (> 2x por mês, não diariamente) Degrau 3 (na maioria dos dias) Degrau 4 (asma não controlada)
Controlador Ver medicação de alívio preferida Dose baixa de CSI-formoterol conforme necessário ou dose baixa diária de CSI Dose baixa diária de CSI-LABA
  • Degrau 4: dose média diária de CSI-LABA
  • Degrau 5: dose alta diária de CSI-LABA
Controlador alternativo Ver medicação de alívio alternativa Dose baixa de CSI, se administração de SABA, ou ARLT diário Dose média diária de CSI ou baixa dose diária de CSI com ARLT
  • Dose alta diária de CSI
  • Sintomas mais graves: adição de tiotrópio, ARLT, corticosteróides orais e outros tratamentos (e.g., zileuton, anti-Ig-E/IL-5/IL-5R/IL-4)
Alívio preferido CSI-formoterol em baixa dose, conforme necessário CSI-formoterol em baixa dose, conforme necessário CSI-formoterol em baixa dose, conforme necessário CSI-formoterol em baixa dose, conforme necessário
Alívio alternativo SABA, conforme necessário SABA, conforme necessário SABA, conforme necessário SABA, conforme necessário

Diagnóstico Diferencial

  • Obstrução das vias aéreas superiores por tumor ou edema laríngeo: causa estridor e não sibilos. A curva fluxo-volume revela uma limitação do fluxo inspiratória e expiratória. A broncoscopia confirma o diagnóstico.
  • Aspiração de corpo estranho: apresenta-se com sibilos localizados ou generalizados. A radiografia de tórax pode ser normal, revelar hiperinsuflação ou infiltrado unilateral. A broncoscopia é diagnóstica e terapêutica (remoção do corpo estranho).
  • Insuficiência ventricular esquerda: sibilos acompanhados de crepitações. A história clínica, o exame físico com a radiografia de tórax, o ecocardiograma e o ECG ajudam na distinção da insuficiência cardíaca congestiva.
  • Disfunção das cordas vocais: apresenta-se com sibilos, tosse e dispneia. A espirometria revelaria uma curva inspiratória achatada, sugestiva de obstrução extratorácica variável. A laringoscopia (gold standard) é recomendada para o diagnóstico.
  • Granulomatose eosinofílica com poliangeíte: pode apresentar-se com tosse e sibilos. Esta patologia é refratária ao tratamento habitual da asma e apresenta manifestações periféricas de vasculite.
  • Doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC): manifesta-se com dispneia, tosse e sibilos. Esta condição apresenta uma forte associação com o tabagismo. Os testes de função pulmonar revelam um padrão obstrutivo sem reversibilidade significativa. O enfisema, uma forma de DPOC, também reduz a capacidade de difusão do pulmão para o monóxido de carbono (DLCO, pela sigla em inglês).

Referências

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  2. Bell, M., Busse, W. (2015). The biology of asthma. Grippi, M., Elias, J., Fishman, J., Kotloff, R., Pack, A., Senior, R., Siegel, M. Fishman’s Pulmonary Diseases and disorders (5th Ed). McGraw-Hill.
  3. Carr, T., Zeki, A., Kraft, M. (2018). Eosinophilic and Noneosinophilic Asthma. Am J Respir Crit Care Med 197 (1): 22–37. https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201611-2232PP
  4. Esteban-Gorgojo, I., Antolin-Amerigo, D., Dominguez-Ortega, J., Quirce, S. (2018). Non-eosinophilic asthma: current perspectives. J Asthma Allergy. 11: 267–281. doi: 10.2147/JAA.S153097
  5. Fanta, C., Wood, R., Bochner, B., Hollingsworth, H., TePas, E. (Eds.). (2020). An overview of asthma management. UpToDate. Retrieved 28 Oct 2020, from https://www.uptodate.com/contents/an-overview-of-asthma-management
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  9. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (2020). Retrieved 28 Oct 2020, from www.ginasthma.org
  10. Morris, M., Pearson, D., Mosenifar, Z. (Ed.). (2019) Asthma. MedscapeRetrieved 6 Sept 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/296301-overview
  11. Sinyor, B., Perez, L. (2020) Pathophysiology of Asthma. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551579
  12. Sze, E., Bhalla, A., Nair, P. (2019). Mechanisms and therapeutic strategies for Non-T2 asthma. European Journal of Allergy and Clinical Immunology. https://doi.org/10.1111/all.13985

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