Artrite Reativa

A artrite reativa é uma espondiloartropatia autoimune seronegativa que é normalmente resultado de uma infeção gastrointestinal (GI) ou geniturinária (GU) anterior. A fisiopatologia desta doença ainda está por esclarecer, mas uma proporção significativa de doentes afetados tem o antigénio HLA-B27 positivo. A doença manifesta-se com oligoartrite assimétrica (particularmente nas grandes articulações dos membros inferiores), entesopatias, dactilites, ou sacroiliíte. Podem também ocorrer manifestações oculares, mucocutâneas, genitourinárias, gastrointestinais ou cardíacas. O diagnóstico é clínico, e devem ser excluídos diagnósticos alternativos. A abordagem terapêutica tem como principal objetivo o controlo sintomático, normalmente com anti-inflamatórios não esteróides (AINE). Caso se detete uma infeção ainda ativa, esta também deverá ser tratada, destacando-se a infeção por Chlamydia trachomatis.

Última atualização: 27 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A artrite reativa (AR) é uma espondiloartrite autoimune, pós-infecciosa e seronegativa.

Mnemónica

As artropatias seronegativas podem ser lembradas através da mnemónica “PAIR“.

  • Artrite Psoriática
  • Espondilite Anquilosante
  • Artrite associada a Doença Inflamatória Intestinal
  • Artrite Reativa

Epidemiologia

  • A AR desenvolve-se em:
    • 1%–3% dos doentes com uretrite
    • 1%–4% dos doentes com uma enterite
  • Incidência (mundial): 0,6-27 casos por cada 100.000/hab.
  • Prevalência: 30-40 casos / 100.000 adultos
  • Mais comum nos homens
  • Ocorre mais frequentemente em jovens adultos (idade <40 anos)
  • 70%–90% apresentam o alelo HLA-B27

Etiologia

  • Costuma aparecer 1-4 semanas após algumas infeções, destacando-se:
    • Infeções do aparelho genitourinário (GU):
      • Chlamydia trachomatis (mais comum)
      • Neisseria gonorrhoeae
      • Ureaplasma urealyticum
    • Infeções do trato gastrointestinal (GI):
      • Campylobacter jejuni (mais comum)
      • Shigella flexneri, S. dysenteriaee S. sonnei
      • Salmonella enterica
      • Yersinia enterocolitica e Yersinia pseudotuberculosis
      • Clostridioides difficile
      • Escherichia coli
    • Infeções pulmonares (menos comum):
      • Chlamydia pneumonia
      • Mycobacterium tuberculosis
  • Associações genéticas:
    • HLA-B27 (mais comum)
    • HLA-B51
    • HLA-DRB1
  • A fisiopatologia exata é desconhecida.

Apresentação Clínica

Manifestações articulares

Tem um início agudo, cerca de 1 a 4 semanas após uma infeção (desencadeante).

Artrite periférica:

  • Oligoartrite assimétrica
  • Predominantemente nas grandes articulações que suportam o peso dos membros inferiores:
    • Joelhos
    • Tornozelos
  • Outras articulações comuns:
    • Ombros
    • Punhos
    • Cotovelos
    • Pequenas articulações das mãos e dos pés
  • Ao exame objetivo, as articulações estarão:
    • Dolorosas
    • Quentes
    • Edemaciadas

Entesopatias:

  • Inflamação no local de inserção do ligamento, tendão, fáscia ou cápsula articular no osso
  • Causa dor localizada e edema
  • Locais de inserção geralmente afetados:
    • Tendão de Aquiles
    • Local de inserção da fáscia plantar no calcâneo
    • Tuberosidades isquiáticas
    • Crista ilíaca
    • Tuberosidades tibiais
    • Costelas

Tendinite e periosteíte:

  • Inflamação do tendão ou do periósteo, respetivamente
  • Locais mais comuns:
    • Tendinite de Aquiles
    • Fascite plantar
    • Periostite digital

Dactilite:

  • Edema dos dedos das mãos e pés (“dedos em salsicha”)

Sacroileíte:

  • Inflamação das articulações sacroilíacas
  • Sinais e sintomas:
    • Lombalgia
    • Flexão lombar diminuída
Locais mais afetados na artrite reativa.

Locais de inflamação comuns na AR: a imagem revela as articulações geralmente envolvidas na artrite reativa. Conjuntivite e uretrite também são manifestações frequentes, e fazem parte da tríade clínica da AR.

Imagem da Lecturio.

Manifestações extra-articulares

Oculares:

  • Conjuntivite
  • Uveíte anterior
  • Episclerite
  • Queratite

Manifestações genitourinárias:

  • Uretrite
  • Cervicite
  • Prostatite
  • Cistite
  • Salpingo-oforite

Manifestações mucocutâneas:

  • Queratoderma blenorrágico
    • Vesículas nas palmas das mãos, plantas dos pés e periungueais
    • Hiperqueratósico, ocorrendo a formação de crostas
    • Semelhante à psoríase pustulosa
  • Balanite circinada
    • Úlceras pouco profundas e não dolorosas na glande peniana
  • Úlceras na mucosa oral, não dolorosas
  • Distrofia das unhas
  • Eritema nodoso (raro)

Manifestações gastrointestinais:

  • Diarreia intermitente
    • Dor abdominal
    • Colite

Manifestações cardíacas:

  • Aortite
  • Regurgitação aórtica
  • Alterações da condução

Tríade clínica

Esta tríade clássica de sintomas é encontrada somente em cerca de 30% dos doentes com AR:

  • Artrite após infeção
  • Conjuntivite
  • Uretrite

Diagnóstico

O diagnóstico de artrite reativa é clínico, sendo baseado em:

  • Oligoartrite aguda e manifestações articulares típicas
  • História prévia de infeção gastrointestinal ou geniturinária
  • Presença de ≥ 1 manifestação extra-articular
  • Exclusão de outros diagnósticos

Exames complementares de apoio diagnóstico

Análise do líquido sinovial:

  • Realiza-se em doentes com derrames articulares
  • Pode ocorrer ↑ leucócitos, com predomínio de neutrófilos
  • Exames para exclusão de outros diagnósticos:
    • Análise dos cristais no líquido sinovial
    • Cultura e coloração Gram → para excluir artrite gonocócica

Achados laboratoriais:

  • Velocidade de sedimentação (VS) e da Proteína C Reativa (PCR) normais ou elevadas
  • Ligeira leucocitose no hemograma
  • Culturas de fezes, caso o doente esteja com diarreia para excluir possíveis microorganismos causadores
  • Esfregaço uretral/genital → para excluir infeção por C. trachomatis
  • Urocultura → para excluir Ureaplasma ou Chlamydia
  • Deteção do antigénio HLA-B27
  • Prova cutânea da tuberculina e exclusão de infeção por HIV em indivíduos com perfil de alto risco (pela elevada associação com a AR)
  • Fator reumatoide (FR) e anticorpo anti-peptídeo citrulinado cíclico (anti-PCC) → visa excluir a hipótese de artrite reumatoide

Radiografia das articulações afetadas:

  • Podem ser usadas para excluir fraturas
  • Em doentes com sacroileíte, pode excluir achados típicos de espondilite anquilosante
  • Os achados são geralmente inespecíficos.

Abordagem Terapêutica

Tratamento da artrite

Os sintomas da AR normalmente regridem em 3-4 meses, mas em cerca de 50% dos doentes podem prolongar-se ou tornarem-se recorrentes no tempo.

AR aguda (duração < 6 meses):

  • Fisioterapia
  • A base da terapia medicamentosa são os anti-inflamatórios não esteróides (AINE)
    • Naproxeno
    • Diclofenac
    • Indometacina
  • Glucocorticoides (para infiltração intra-articular ou sistémicos)
    • Apenas indicado para doentes sem resposta aos AINE
  • Fármacos anti-reumáticos modificadores da doença (“disease-modifying antirheumatic drugs” – DMARDs)
    • Indicados se as medidas terapêuticas acima falharem

AR crónica (duração > 6 meses):

  • DMARDs
    • Sulfassalazina
    • Metotrexato
  • Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)
    • Deve ser considerado nos doentes sem resposta aos DMARDs
    • Evidência limitada

Abordagem terapêutica das manifestações extra-articulares

Oculares:

  • Referenciação para avaliação oftalmológica
  • Uveíte anterior: corticosteróides e gotas oftálmicas midriáticas
  • Conjuntivite: tratamento sintomático

Mucocutâneas:

  • Tratamento sintomático para lesões ligeiras
  • Corticoesteróides tópicos
  • Salicilatos tópicos
  • Queratoderma blenorrágico severo: DMARDs ou inibidores do TNF
  • Balanite circinada: higiene genital e corticoesteróides tópicos

Abordagem das infeções concomitantes

  • Infeção do trato gastrointestinal:
    • Os antibióticos não costumam estar indicados.
    • Exceções:
      • Doença grave
      • Idosos
      • Doentes imunossuprimidos
  • Infeção genitourinária
    • Tratamento da C. trachomatis
      • Azitromicina
      • Doxiciclina
      • Fluoroquinolonas (terapêutica alternativa)
    • N. gonorreia: ceftriaxone

Diagnóstico Diferencial

  • Artrite gonocócica: uma infeção provocada pela N. gonorrhoeae. A doença disseminada pode apresentar-se semelhante à AR com uma artrite aguda, inflamatória e assimétrica com uretrite. O diagnóstico é baseado na história clínica, análise do líquido sinovial e resultados da cultura. O tratamento inclui antibióticos.
  • Doença de Behcet: uma vasculite inflamatória de vasos pequenos e grandes. Os sintomas podem incluir artrite e úlceras orais e genitais dolorosas, ao contrário das lesões sem dor na AR. Também são observadas manifestações oculares, neurológicas, gastrointestinais e vasculares. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. A abordagem depende das manifestações clínicas e inclui corticosteróides, DMARDs e inibidores de TNF.
  • Artrite reumatoide: uma doença auto-imune que resulta em inflamação e destruição das articulações. Esta artrite é tipicamente simétrica e os pacientes terão frequentemente inflamação dolorosa nas articulações das mãos e dos pés (embora possam estar envolvidas quaisquer articulações periféricas). O esqueleto axial é pouco afetado. O diagnóstico é feito com estudos laboratoriais positivos de FR e anti-CCP. O tratamento inclui AINEs, DMARDs, corticosteróides, medicamentos imunossupressores, biológicos e inibidores de TNF.
  • Artrite psoriática: é uma espondiloartropatia que ocorre em doentes com psoríase. É uma artrite inflamatória, frequentemente assimétrica. As articulações pequenas e grandes estão envolvidas, incluindo as articulações interfalângicas distais e a coluna sacroilíaca. Também podem estar presentes entesopatias ou dactilites. O diagnóstico é clínico, e deve-se suspeitar dele em doentes com psoríase. O tratamento inclui DMARDs e agentes biológicos.
  • Espondilite anquilosante: uma espondiloartropatia que envolve inflamação do esqueleto axial, resultando em dor nas costas, cifose e perda da lordose lombar. Alguns pacientes também podem ter envolvimento articular periférico, uveíte anterior, insuficiência aórtica, aortite, anormalidades de condução cardíaca e lesões pulmonares cavitárias. O diagnóstico é baseado em achados radiográficos lombossacrais (sacroiliíte e “espinha de bambu”) e na presença de HLA-B27. A gestão inclui AINEs, inibidores de TNF ou antagonistas da interleucina-17.
  • Doença inflamatória intestinal (DII): inclui a doença de Crohn e colite ulcerativa, e é caracterizada pela inflamação crónica do trato gastrointestinal devido a uma resposta imunológica mediada por células à mucosa gastrointestinal. Os sintomas incluem diarreia, dor abdominal e perda de peso. As manifestações extraintestinais podem incluir uma artrite periférica migratória de grandes articulações. A doença inflamatória intestinal também está associada a outras doenças, tais como espondilite anquilosante, sacroilite e uveíte. O diagnóstico necessita de estudo imagiológico, endoscopia e biópsia. O tratamento envolve esteróides, aminossalicilatos, imunomoduladores e agentes biológicos.

Referências

  1. Papadakis, M. A., In McPhee, S. J., & In Rabow, M. W. (2020). Current medical diagnosis & treatment. 59th ed. McGraw-Hill Education.
  2. Yu, D.T., and van Tubergen, A. (2020). Reactive arthritis. UpToDate. Retrieved January 1, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/reactive-arthritis
  3. Lozada, C.J., Carpintero, M.F., and Schwartz, R.A. (2020). Reactive arthritis. https://emedicine.medscape.com/article/331347-overview
  4. Kontzias, A. (2020). Reactive arthritis. MSD Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/joint-disorders/reactive-arthritis

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