Artrite Reativa

Descrição Geral

Definição

A artrite reativa (AR) é uma espondiloartrite autoimune, pós-infecciosa e seronegativa.

Mnemónica

As artropatias seronegativas podem ser lembradas através da mnemónica “PAIR“.

• Artrite Psoriática
• Espondilite Anquilosante
• Artrite associada a Doença Inflamatória Intestinal
• Artrite Reativa

Epidemiologia

• A AR desenvolve-se em:
  • 1%–3% dos doentes com uretrite
  • 1%–4% dos doentes com uma enterite
• Incidência (mundial): 0,6-27 casos por cada 100.000/hab.
• Prevalência: 30-40 casos / 100.000 adultos
• Mais comum nos homens
• Ocorre mais frequentemente em jovens adultos (idade <40 anos)
• 70%–90% apresentam o alelo HLA-B27

Etiologia

• Costuma aparecer 1-4 semanas após algumas infeções, destacando-se:
  • Infeções do aparelho genitourinário (GU):
    • Chlamydia trachomatis (mais comum)
    • Neisseria gonorrhoeae
    • Ureaplasma urealyticum
  • Infeções do trato gastrointestinal (GI):
    • Campylobacter jejuni (mais comum)
    • Shigella flexneri, S. dysenteriaee S. sonnei
    • Salmonella enterica
    • Yersinia enterocolitica e Yersinia pseudotuberculosis
    • Clostridioides difficile
    • Escherichia coli
  • Infeções pulmonares (menos comum):
    • Chlamydia pneumonia
    • Mycobacterium tuberculosis
• Associações genéticas:
  • HLA-B27 (mais comum)
  • HLA-B51
  • HLA-DRB1
• A fisiopatologia exata é desconhecida.

Apresentação Clínica

Manifestações articulares

Tem um início agudo, cerca de 1 a 4 semanas após uma infeção (desencadeante).

Artrite periférica:

• Oligoartrite assimétrica
• Predominantemente nas grandes articulações que suportam o peso dos membros inferiores:
  • Joelhos
  • Tornozelos
• Outras articulações comuns:
  • Ombros
  • Punhos
  • Cotovelos
  • Pequenas articulações das mãos e dos pés
• Ao exame objetivo, as articulações estarão:
  • Dolorosas
  • Quentes
  • Edemaciadas

Entesopatias:

• Inflamação no local de inserção do ligamento, tendão, fáscia ou cápsula articular no osso
• Causa dor localizada e edema
• Locais de inserção geralmente afetados:
  • Tendão de Aquiles
  • Local de inserção da fáscia plantar no calcâneo
  • Tuberosidades isquiáticas
  • Crista ilíaca
  • Tuberosidades tibiais
  • Costelas

Tendinite e periosteíte:

• Inflamação do tendão ou do periósteo, respetivamente
• Locais mais comuns:
  • Tendinite de Aquiles
  • Fascite plantar
  • Periostite digital

Dactilite:

• Edema dos dedos das mãos e pés (“dedos em salsicha”)

Sacroileíte:

• Inflamação das articulações sacroilíacas
• Sinais e sintomas:
  • Lombalgia
  • Flexão lombar diminuída

Manifestações extra-articulares

Oculares:

• Conjuntivite
• Uveíte anterior
• Episclerite
• Queratite

Manifestações genitourinárias:

• Uretrite
• Cervicite
• Prostatite
• Cistite
• Salpingo-oforite

Manifestações mucocutâneas:

• Queratoderma blenorrágico
  • Vesículas nas palmas das mãos, plantas dos pés e periungueais
  • Hiperqueratósico, ocorrendo a formação de crostas
  • Semelhante à psoríase pustulosa
• Balanite circinada
  • Úlceras pouco profundas e não dolorosas na glande peniana
• Úlceras na mucosa oral, não dolorosas
• Distrofia das unhas
• Eritema nodoso (raro)

Manifestações gastrointestinais:

• Diarreia intermitente
  • Dor abdominal
  • Colite

Manifestações cardíacas:

• Aortite
• Regurgitação aórtica
• Alterações da condução

Tríade clínica

Esta tríade clássica de sintomas é encontrada somente em cerca de 30% dos doentes com AR:

• Artrite após infeção
• Conjuntivite
• Uretrite

Diagnóstico

O diagnóstico de artrite reativa é clínico, sendo baseado em:

• Oligoartrite aguda e manifestações articulares típicas
• História prévia de infeção gastrointestinal ou geniturinária
• Presença de ≥ 1 manifestação extra-articular
• Exclusão de outros diagnósticos

Exames complementares de apoio diagnóstico

Análise do líquido sinovial:

• Realiza-se em doentes com derrames articulares
• Pode ocorrer ↑ leucócitos, com predomínio de neutrófilos
• Exames para exclusão de outros diagnósticos:
  • Análise dos cristais no líquido sinovial
  • Cultura e coloração Gram → para excluir artrite gonocócica

Achados laboratoriais:

• Velocidade de sedimentação (VS) e da Proteína C Reativa (PCR) normais ou elevadas
• Ligeira leucocitose no hemograma
• Culturas de fezes, caso o doente esteja com diarreia para excluir possíveis microorganismos causadores
• Esfregaço uretral/genital → para excluir infeção por C. trachomatis
• Urocultura → para excluir Ureaplasma ou Chlamydia
• Deteção do antigénio HLA-B27
• Prova cutânea da tuberculina e exclusão de infeção por HIV em indivíduos com perfil de alto risco (pela elevada associação com a AR)
• Fator reumatoide (FR) e anticorpo anti-peptídeo citrulinado cíclico (anti-PCC) → visa excluir a hipótese de artrite reumatoide

Radiografia das articulações afetadas:

• Podem ser usadas para excluir fraturas
• Em doentes com sacroileíte, pode excluir achados típicos de espondilite anquilosante
• Os achados são geralmente inespecíficos.

Abordagem Terapêutica

Tratamento da artrite

Os sintomas da AR normalmente regridem em 3-4 meses, mas em cerca de 50% dos doentes podem prolongar-se ou tornarem-se recorrentes no tempo.

AR aguda (duração < 6 meses):

• Fisioterapia
• A base da terapia medicamentosa são os anti-inflamatórios não esteróides (AINE)
  • Naproxeno
  • Diclofenac
  • Indometacina
• Glucocorticoides (para infiltração intra-articular ou sistémicos)
  • Apenas indicado para doentes sem resposta aos AINE
• Fármacos anti-reumáticos modificadores da doença (“disease-modifying antirheumatic drugs” – DMARDs)
  • Indicados se as medidas terapêuticas acima falharem

AR crónica (duração > 6 meses):

• DMARDs
  • Sulfassalazina
  • Metotrexato
• Inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)
  • Deve ser considerado nos doentes sem resposta aos DMARDs
  • Evidência limitada

Abordagem terapêutica das manifestações extra-articulares

Oculares:

• Referenciação para avaliação oftalmológica
• Uveíte anterior: corticosteróides e gotas oftálmicas midriáticas
• Conjuntivite: tratamento sintomático

Mucocutâneas:

• Tratamento sintomático para lesões ligeiras
• Corticoesteróides tópicos
• Salicilatos tópicos
• Queratoderma blenorrágico severo: DMARDs ou inibidores do TNF
• Balanite circinada: higiene genital e corticoesteróides tópicos

Abordagem das infeções concomitantes

• Infeção do trato gastrointestinal:
  • Os antibióticos não costumam estar indicados.
  • Exceções:
    • Doença grave
    • Idosos
    • Doentes imunossuprimidos
• Infeção genitourinária
  • Tratamento da C. trachomatis
    • Azitromicina
    • Doxiciclina
    • Fluoroquinolonas (terapêutica alternativa)
  • N. gonorreia: ceftriaxone

Diagnóstico Diferencial

• Artrite gonocócica: uma infeção provocada pela N. gonorrhoeae. A doença disseminada pode apresentar-se semelhante à AR com uma artrite aguda, inflamatória e assimétrica com uretrite. O diagnóstico é baseado na história clínica, análise do líquido sinovial e resultados da cultura. O tratamento inclui antibióticos.
• Doença de Behcet: uma vasculite inflamatória de vasos pequenos e grandes. Os sintomas podem incluir artrite e úlceras orais e genitais dolorosas, ao contrário das lesões sem dor na AR. Também são observadas manifestações oculares, neurológicas, gastrointestinais e vasculares. O diagnóstico é baseado em critérios clínicos. A abordagem depende das manifestações clínicas e inclui corticosteróides, DMARDs e inibidores de TNF.
• Artrite reumatoide: uma doença auto-imune que resulta em inflamação e destruição das articulações. Esta artrite é tipicamente simétrica e os pacientes terão frequentemente inflamação dolorosa nas articulações das mãos e dos pés (embora possam estar envolvidas quaisquer articulações periféricas). O esqueleto axial é pouco afetado. O diagnóstico é feito com estudos laboratoriais positivos de FR e anti-CCP. O tratamento inclui AINEs, DMARDs, corticosteróides, medicamentos imunossupressores, biológicos e inibidores de TNF.
• Artrite psoriática: é uma espondiloartropatia que ocorre em doentes com psoríase. É uma artrite inflamatória, frequentemente assimétrica. As articulações pequenas e grandes estão envolvidas, incluindo as articulações interfalângicas distais e a coluna sacroilíaca. Também podem estar presentes entesopatias ou dactilites. O diagnóstico é clínico, e deve-se suspeitar dele em doentes com psoríase. O tratamento inclui DMARDs e agentes biológicos.
• Espondilite anquilosante: uma espondiloartropatia que envolve inflamação do esqueleto axial, resultando em dor nas costas, cifose e perda da lordose lombar. Alguns pacientes também podem ter envolvimento articular periférico, uveíte anterior, insuficiência aórtica, aortite, anormalidades de condução cardíaca e lesões pulmonares cavitárias. O diagnóstico é baseado em achados radiográficos lombossacrais (sacroiliíte e “espinha de bambu”) e na presença de HLA-B27. A gestão inclui AINEs, inibidores de TNF ou antagonistas da interleucina-17.
• Doença inflamatória intestinal (DII): inclui a doença de Crohn e colite ulcerativa, e é caracterizada pela inflamação crónica do trato gastrointestinal devido a uma resposta imunológica mediada por células à mucosa gastrointestinal. Os sintomas incluem diarreia, dor abdominal e perda de peso. As manifestações extraintestinais podem incluir uma artrite periférica migratória de grandes articulações. A doença inflamatória intestinal também está associada a outras doenças, tais como espondilite anquilosante, sacroilite e uveíte. O diagnóstico necessita de estudo imagiológico, endoscopia e biópsia. O tratamento envolve esteróides, aminossalicilatos, imunomoduladores e agentes biológicos.