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Artritis Reactiva

La artritis reactiva es una espondiloartropatía autoinmune seronegativa que se produce en respuesta a una infección gastrointestinal (GI) o genitourinaria (GU) previa. La fisiopatología de esta enfermedad no está clara, pero una proporción significativa de los pacientes afectados son positivos al HLA-B27. La enfermedad se manifiesta en forma de oligoartritis asimétrica (sobre todo de las grandes articulaciones de las extremidades inferiores), entesopatía, dactilitis y/o sacroileítis. También pueden producirse manifestaciones oculares, mucocutáneas, gastrointestinales, genitourinarias y cardíacas. El diagnóstico es clínico y hay que intentar descartar otros diagnósticos diferenciales. El tratamiento se centra en el control de los síntomas, normalmente con antiinflamatorios no esteroideos. Una infección activa también debe tratarse, sobre todo de Chlamydia trachomatis.

Última actualización: Mar 11, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La artritis reactiva (AR) es una espondiloartritis autoinmune, postinfecciosa y seronegativa.

Mnemotecnia

Las artropatías seronegativas pueden recordarse como “PAIR (en inglés).

  • P Psoriatic arthritis (artritis psoriásica)
  • A Ankylosing spondylitis (espondilitis anquilosante)
  • I Inflammatory bowel disease–associated arthritis (artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal)
  • R Reactive Arthritis (artritis reactiva)

Epidemiología

  • La AR se desarrolla en:
    • El 1%–3% de los pacientes con uretritis.
    • El 1%–4% de los pacientes con una infección entérica.
  • Incidencia: 0,6–27 casos por cada 100 000 habitantes a nivel mundial
  • Prevalencia: 30–40 por cada 100 000 adultos
  • Es más común en los hombres.
  • Ocurre más frecuentemente en adultos jóvenes (< 40 años)
  • Del 70%–90% tienen el alelo HLA-B27

Etiología

  • Generalmente, ocurre entre 1–4 semanas después de ciertas infecciones:
    • Genitourinarias:
      • Chlamydia trachomatis (más común)
      • Neisseria gonorrhoeae
      • Ureaplasma urealyticum
    • Gastrointestinales:
      • Campylobacter jejuni (más común)
      • Shigella flexneri, S. dysenteriae y S. sonnei
      • Salmonella entérica
      • Yersinia enterocolítica y Yersinia pseudotuberculosis
      • Clostridioides difficile
      • Escherichia coli
    • Pulmonares (menos común):
      • Chlamydia pneumonia
      • Mycobacterium tuberculosis
  • Asociaciones genéticas:
    • HLA-B27 (más común)
    • HLA-B51
    • HLA-DRB1
  • Se desconoce la fisiopatología exacta.

Presentación Clínica

Manifestaciones articulares

La aparición es aguda, entre 1–4 semanas después de una infección desencadenante.

Artritis periférica:

  • Oligoartritis asimétrica
  • Predominio de las grandes articulaciones que soportan el peso de las extremidades inferiores:
    • Rodillas
    • Tobillos
  • Otras articulaciones comunes:
    • Hombros
    • Muñecas
    • Codos
    • Pequeñas articulaciones de las manos y los pies
  • A la exploración física, las articulaciones se encontrarán:
    • Sensibles
    • Calientes
    • Inflamadas

Entesopatía:

  • Inflamación en el lugar de inserción del ligamento, tendón, fascia o cápsula articular al hueso.
  • Causa sensibilidad e inflamación focal
  • Lugares comunes de inserción:
    • Tendón de Aquiles
    • Lugar de inserción de la fascia plantar en el calcáneo.
    • Tuberosidades isquiáticas
    • Crestas ilíacas
    • Tuberosidades tibiales
    • Costillas

Tendinitis y periostitis:

  • Inflamación del tendón o del periostio, respectivamente
  • Lugares comunes:
    • Tendinitis de Aquiles
    • Fascitis plantar
    • Periostitis digital

Dactilitis:

  • Inflamación de los dedos de las manos y de los pies (“dedos de salchicha”)

Sacroilitis:

  • Inflamación de las articulaciones sacroilíacas.
  • Signos y síntomas:
    • Dolor de espalda baja
    • Disminución de la flexión lumbar
Focos inflamatorios comunes en la artritis reactiva

Focos inflamatorios comunes en la AR: La imagen muestra las articulaciones comúnmente implicadas en la AR. La conjuntivitis y la uretritis también son manifestaciones frecuentes, y forman parte de la tríada clínica de la AR.

Imagen por Lecturio.

Manifestaciones extra-articulares

Oculares:

  • Conjuntivitis
  • Uveítis anterior
  • Epiescleritis
  • Queratitis

Genitourinarias:

  • Uretritis
  • Cervicitis
  • Prostatitis
  • Cistitis
  • Salpingo-oforitis

Mucocutáneas:

  • Queratodermia blenorrágica
    • Vesículas en las palmas de las manos, plantas de los pies y alrededor de las uñas.
    • Se vuelven hiperqueratósicas y forman costras.
    • Parece similar a la psoriasis pustulosa.
  • Balanitis circinada
    • Úlceras superficiales e indoloras en el glande del pene.
  • Úlceras orales indoloras.
  • Distrofia ungueal
  • Eritema nodoso (poco común)

Gastrointestinales:

  • Diarrea intermitente
    • Dolor abdominal
    • Colitis

Cardíacas:

  • Aortitis
  • Insuficiencia aórtica
  • Alteraciones de la conducción

Tríada clínica

Esta tríada clásica de síntomas se encuentra solo en un 30% de los pacientes con AR:

  • Artritis post-infecciosa
  • Conjuntivitis
  • Uretritis

Diagnóstico

La artritis reactiva es un diagnóstico clínico basado en:

  • Oligoartritis aguda y manifestaciones articulares típicas.
  • Infección gastrointestinal o genitourinaria previa.
  • Presencia de ≥ 1 manifestación extra-articular.
  • Exclusión de otros diagnósticos.

Soporte diagnóstico

Análisis del líquido sinovial:

  • Se realiza en pacientes con derrames articulares
  • Pueden observarse leucocitos ↑ con predominio de neutrófilos
  • Evaluaciones para descartar otras etiologías:
    • Análisis de cristales
    • Tinción de Gram y cultivo → descartar artritis gonocócica.

Resultados de laboratorio:

  • Velocidad de sedimentación globular (VSG) y proteína C reactiva (PCR) ↑ o normales
  • Leucocitosis leve en el hemograma
  • Coprocultivos → evaluar los organismos causantes si el paciente tiene diarrea.
  • Hisopado de orina o genital → evaluar para C. trachomatis
  • Cultivo de orina → Ureaplasma o Chlamydia
  • Prueba de HLA-B27
  • Prueba para VIH y prueba cutánea de la tuberculina en individuos de alto riesgo (alta asociación con AR)
  • Factor reumatoide (FR) y péptido citrulinado anticíclico → descartar artritis reumatoide

Radiografías de las articulaciones afectadas:

  • Puede utilizarse para evaluar fracturas
  • Evaluar la evidencia de espondilitis anquilosante en pacientes con sacroilitis
  • Los hallazgos son generalmente inespecíficos.

Tratamiento

Tratamiento de la artritis

Los síntomas de la AR suelen resolverse en 3‒4 meses, pero los síntomas prolongados o recurrentes pueden darse hasta en el 50% de los pacientes.

AR aguda (duración < 6 meses):

  • Fisioterapia
  • Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son el pilar del tratamiento.
    • Naproxeno
    • Diclofenaco
    • Indometacina
  • Glucocorticoides intraarticulares o sistémicos
    • Reservados para aquellos con una respuesta inadecuada a los AINE
  • Medicamentos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (DMARD, por sus siglas en inglés).
    • Indicado si el paciente no responde a los tratamientos anteriores

AR crónica (duración > 6 meses):

  • DMARD
    • Sulfasalazina
    • Metotrexato
  • Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés)
    • Considerado en pacientes que no responden a los DMARD
    • Información limitada

Tratamiento de las manifestaciones extra-articulares

Oculares:

  • Referir a una evaluación oftalmológica
  • Uveítis anterior: corticosteroides y colirios midriáticos
  • Conjuntivitis: tratamiento sintomático

Mucocutáneas:

  • Tratamiento sintomático de las lesiones leves
  • Esteroides tópicos
  • Salicilatos tópicos
  • Queratodermía blenorrágica grave: DMARD o inhibidores del TNF
  • Balanitis circinada: higiene genital y esteroides tópicos

Tratamiento de las infecciones subyacentes

  • Infección gastrointestinal
    • Los antibióticos no suelen estar indicados.
    • Excepciones:
      • Enfermedad grave
      • Ancianos
      • Pacientes inmunocomprometidos
  • Infección genitourinaria
    • Tratamiento de C. trachomatis
      • Azitromicina
      • Doxiciclina
      • Fluoroquinolonas (terapia alternativa)
    • N. gonorrhoeae: ceftriaxona

Diagnóstico Diferencial

  • Artritis gonocócica: es una infección debida a N. gonorrhoeae. La enfermedad diseminada puede presentarse de forma similar a la AR con una artritis aguda, inflamatoria y asimétrica con uretritis. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el análisis del líquido sinovial y los resultados del cultivo. El tratamiento incluye antibióticos.
  • Enfermedad de Behcet: es una vasculitis inflamatoria de pequeños y grandes vasos. Los síntomas pueden incluir artritis y úlceras orales y genitales dolorosas, a diferencia de las lesiones indoloras de la AR. También se observan manifestaciones oculares, neurológicas, gastrointestinales y vasculares. El diagnóstico se basa en criterios clínicos. El tratamiento depende de las manifestaciones clínicas e incluye corticosteroides, DMARD e inhibidores del TNF.
  • Artritis reumatoide: enfermedad autoinmune que provoca la inflamación y destrucción de las articulaciones. Esta artritis suele ser simétrica, y los pacientes suelen presentar una inflamación sensible en las articulaciones de las manos y los pies (aunque puede verse afectada cualquier articulación periférica). El esqueleto axial se incluye con menos frecuencia. El diagnóstico se realiza con estudios de laboratorio positivos de FR y péptido citrulinado anticíclico. El tratamiento incluye AINE, DMARD, corticosteroides, medicamentos inmunosupresores, productos biológicos e inhibidores del TNF.
  • Artritis psoriásica: es una espondiloartropatía que se produce en pacientes con psoriasis. Esta artritis inflamatoria es frecuentemente asimétrica. Están implicadas las articulaciones pequeñas y grandes, incluidas las articulaciones interfalángicas distales y la columna sacroilíaca. También se observa entesopatía y dactilitis. El diagnóstico es clínico, y la enfermedad debe sospecharse en pacientes con psoriasis. El tratamiento incluye DMARD y agentes biológicos.
  • Espondilitis anquilosante: es una espondiloartropatía que implica la inflamación del esqueleto axial, lo que provoca dolor de espalda, cifosis y pérdida de lordosis lumbar. Algunos pacientes también pueden presentar afectación articular periférica, uveítis anterior, insuficiencia aórtica, aortitis, anomalías de la conducción cardíaca y lesiones pulmonares cavitarias. El diagnóstico se basa en los hallazgos radiográficos lumbosacros (sacroilitis y “columna de bambú”) y en la presencia de HLA-B27. El tratamiento incluye AINE, inhibidores del TNF o antagonistas de la interleucina 17.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal: incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, y se caracteriza por una inflamación crónica del tracto gastrointestinal debida a una respuesta inmunitaria mediada por células en la mucosa gastrointestinal. Los síntomas incluyen diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Las manifestaciones extraintestinales pueden incluir una artritis periférica migratoria de grandes articulaciones. La enfermedad inflamatoria intestinal también se asocia a otros trastornos, como la espondilitis anquilosante, la sacroilitis y la uveítis. El diagnóstico incluye imagenología, endoscopia y biopsia. El tratamiento incluye esteroides, aminosalicilatos, inmunomoduladores y agentes biológicos

Referencias

  1. Papadakis, M. A., In McPhee, S. J., & In Rabow, M. W. (2020). Current medical diagnosis & treatment. 59th ed. McGraw-Hill Education.
  2. Yu, D.T., and van Tubergen, A. (2020). Reactive arthritis. UpToDate. Retrieved January 1, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/reactive-arthritis
  3. Lozada, C.J., Carpintero, M.F., and Schwartz, R.A. (2020). Reactive arthritis. https://emedicine.medscape.com/article/331347-overview
  4. Kontzias, A. (2020). Reactive arthritis. MSD Manual Professional Version. https://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/joint-disorders/reactive-arthritis

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