Articulação do Tornozelo

Ossos do Tornozelo

O tornozelo é uma articulação sinovial que consiste em articulações entre a tíbia, peróneo e tálus, que são reforçadas pelos ligamentos medial, lateral e por uma sindesmose. Geralmente, a articulação do tornozelo tem superior e anteriormente uma forma mais larga para acomodar o tálus em forma de cunha, o que contribui para a estabilidade articular.

• Tíbia distal
  • Juntamente com ao peróneo distal, formam um encaixe retangular (cavidade) no qual fica a tróclea do tálus.
  • Maléolo medial
    • Extensão distal da tíbia
    • Fornece suporte medial
    • Plafond tibial: a superfície articular distal da tíbia
• Peróneo distal
  • Juntamente com a tíbia distal, eles formam um encaixe retangular (cavidade) no qual se localiza o tálus.
  • Maléolo lateral
    • Extensão distal do peróneo
    • Oferece suporte lateral
• Tálus
  • O 2º maior osso do tarso
  • Tem formato de cunha
  • A maior parte da superfície do tálus é coberta por cartilagem articular.
  • Nenhum tendão ou músculo se insere ou tem origem no tálus.
  • Articula-se com os ossos da tíbia, peróneo, navicular e calcâneo

Articulações do Tornozelo

A tíbia, o peróneo e o tálus formam a articulação do tornozelo e, juntamente com as articulações subtalar e talar, contribuem para o movimento coordenado do tornozelo.

Tibioperoneal distal

• Tipo: sindesmose fibrosa
• Componentes:
  • Lado medial da extremidade distal do peróneo
  • Lado lateral da extremidade distal da tíbia
• Ligamentos de sustentação:
  • Ligamentos tibioperoneais inferiores anteriores e posteriores
  • Ligamento transverso
  • Membrana interóssea
• Função:
  • Estabilidade
  • Suporte de peso
  • Movimento mínimo

Articulação talocrural (tornozelo verdadeiro)

• Tipo: articulação sinovial
• Componentes:
  • Maléolo medial da tíbia
  • Maléolo lateral do peróneo
  • Faceta proximolateral e tróclea do tálus
• Ligamentos de sustentação:
  • Complexo ligamentar medial ou ligamento deltoide:
    • Ligamento tibionavicular
    • Ligamento tibiocalcâneo
    • Ligamento tibiotalar
  • Complexo do ligamento colateral lateral (LCL, pela sigla em inglês):
    • Taloperoneal anterior
    • Taloperoneal posterior
    • Ligamento calcaneoperoneal (CFL, pela sigla em inglês)
• Função:
  • 30-50 graus de flexão plantar (flexão do tornozelo)
  • 20 graus de dorsiflexão plantar (extensão do tornozelo)

Articulação subtalar (talocalcânea)

• Tipo: articulação sinovial
• Componentes:
  • Articulações talocalcâneas anterior, posterior e média
  • Composto por 3 áreas alternadas convexo-côncavas em cada um dos ossos do tálus e do calcâneo
• Ligamentos de sustentação:
  • Ligamento talocalcâneo interósseo
  • Ligamentos talocalcâneos anterior, posterior, lateral e medial
• Função:
  • 10 graus de dorsiflexão
  • Inversão e eversão do tornozelo e retropé

Articulação transversa do tarso (mediotarsal)

• Modelo:
  • A articulação talocalcaneonavicular é uma articulação esferográfica modificada.
  • A articulação calcaneocuboide é uma articulação do tipo sela modificada.
• Componentes:
  • Articulação talocalcaneonavicular:
    • Cabeça do tálus
    • Concavidade formada pela área posterior do navicular e área anterior do calcâneo
  • Articulação calcaneocuboide:
    • Superfície distal do calcâneo
    • Área proximal do cuboide
• Ligamentos de sustentação:
  • Articulação talocalcaneonavicular: cápsula articular, ligamento talonavicular dorsal e ligamento calcaneonavicular plantar
  • Articulação calcaneocuboide: ligamento bifurcado (em forma de Y) superiormente, ligamento plantar longo inferiormente e ligamento plantar curto
• Função:
  • A articulação talocalcaneonavicular realiza a inversão e eversão do pé.
  • A articulação calcaneocuboide realiza movimentos de deslizamento e rotação entre o calcâneo e o cuboide.

Ligamentos e Retináculos

Existem vários complexos ligamentares importantes no tornozelo para fornecer estabilidade e suporte.

Complexo ligamentar lateral

• Resiste à inversão excessiva do pé
• Estende-se do maléolo lateral do peróneo
• Consiste em:
  • CFL
    • Passa posteroinferiormente
    • Fixa-se na ponta do maléolo lateral
  • Ligamento taloperoneal anterior (ATFL, pela sigla em inglês)
    • Estende-se anteromedialmente
    • Fixa-se ao maléolo lateral
    • Ligamento mais frequentemente lesionado
    • Lesionado nas entorses de inversão
  • Ligamento taloperoneal posterior (PTFL, pela sigla em inglês)
    • Insere-se na fossa maleolar do peróneo
    • Localizado medialmente, corre horizontalmente
    • Suporta tornozelo em dorsiflexão

Ligamento medial ou deltoide

• Mais forte que o complexo lateral
• Resiste à eversão excessiva do pé
• Este ligamento tem origem no maléolo medial e depois dispersa-se em 4 componentes distintos:
  • Ligamento tibiocalcâneo
    • Corre inferiormente, quase verticalmente
    • Fixa-se ao sustentáculo posterior do tálus ou plataforma talar do calcâneo, que é a eminência horizontal
  • Ligamento tibionavicular
    • Corre anteriormente
    • Insere-se na tuberosidade do osso navicular
  • Ligamento tibiotalar anterior
    • Ligamento curto e fino que corre anterior e inferiormente
    • Fixa-se ao tálus medial e ao tubérculo medial
    • Encontra-se profundamente nos ligamentos tibionavicular e tibiospring
  • Ligamento tibiotalar posterior
    • Corre posterior e inferiormente
    • Fixa-se à superfície posteromedial do osso tálus

Sindesmose do tornozelo

• Responsável pela integridade do encaixe do tornozelo
• Consiste nos seguintes elementos:
  • Membrana interóssea
  • Ligamento transverso
  • Ligamentos tibioperoneais inferiores anteriores e posteriores

Retináculo

• Uma faixa fibrosa que envolve ou recobre e estabiliza os tendões
• Atua como um sistema de roldanas para permitir uma superfície de deslizamento suave para os tendões musculares, o que evita o encurvamento do tendão
• Retináculo anterior ou extensor
  • Os tendões musculares do compartimento anterior da perna passam sob este retináculo.
  • Retináculo extensor superior: banda anterior transversa entre o peróneo e a tíbia
  • Retináculo extensor inferior: faixa transversal em forma de Y que se estende do maléolo medial e da aponevrose plantar lateralmente até a superfície lateral do osso calcâneo
• Retináculo medial ou flexor
  • Formado por uma faixa oblíqua que se estende do maléolo medial da tíbia até a superfície medial do osso calcâneo
  • Os tendões musculares da camada profunda do compartimento posterior da perna passam sob este retináculo.
  • Além disso, os vasos tibiais posteriores e o nervo tibial passam por baixo deste.
  • Forma o teto do túnel társico, com um espaço estreito no lado medial do tornozelo por onde passam várias estruturas da perna para o pé:
    • Músculo flexor tibial posterior
    • Músculo digitorum longo
    • Artéria e veia tibial posterior
    • Nervo tibial
    • Músculo flexor longo do hálux
• Retináculos laterais
  • Os tendões peroneais passam sob os retináculos laterais.
  • Retináculo peroneal superior: estende-se do maléolo lateral ao calcâneo
  • Retináculo peroneal inferior: uma continuação do retináculo extensor inferior

Músculos do Tornozelo e Amplitude de Movimento

Músculos

Os músculos da perna inserem-se nos ossos do tornozelo para criar movimento, e a amplitude de movimento (ROM, pela sigla em inglês) ocorre nos planos cardinais.

• Plano sagital (plantar/dorsiflexão)
• Plano frontal (inversão/eversão)
• Plano transversal (rotação interna/externa)
• Pronação e supinação
  • Uma combinação de todos estes movimentos
  • Envolve o movimento nas articulações talocrural, subtalar e mediopé
  • Pronação (dorsiflexão do tornozelo, eversão subtalar e abdução do antepé)
  • Supinação (flexão plantar do tornozelo, inversão subtalar e adução do antepé)

Neurovasculatura

Fornecimento de sangue

• Artéria peroneal
  • Um ramo da artéria tibial posterior
  • Fornece os componentes posteriores e laterais das articulações da perna e do tornozelo
  • Circunda o maléolo lateral do peróneo como o ramo maleolar lateral posterior
  • Fornece ramos peroneais no tornozelo
• Artéria tibial posterior
  • Um ramo da artéria poplítea
  • Irriga o compartimento posterior da perna, articulação do tornozelo e planta do pé
  • Entra no pé passando por trás do maléolo medial da tíbia, onde fornece ramos para a articulação do tornozelo
  • As artérias plantares lateral e medial são os seus ramos terminais
• Artéria tibial anterior
  • O ramo terminal da artéria poplítea
  • Irriga o compartimento anterior (extensor) da perna
  • Emite artérias maleolares que se anastomosam em redor do tornozelo:
    • A artéria maleolar medial anterior conecta-se com as artérias tibial posterior e plantar medial.
    • A artéria maleolar lateral anterior conecta-se com o ramo perfurante da artéria peroneal e os ramos da artéria tarsal lateral.

Inervação

A inervação do tornozelo é fornecida pelas raízes do nível da medula espinhal L4 a S2. Os seguintes nervos também fornecem ramos para a articulação do tornozelo:

• Nervo peroneal profundo
  • 1 dos ramos terminais do nervo peroneal comum
  • Entra no dorso do pé sob o retináculo extensor
  • Emite ramos articulares para a articulação do tornozelo
  • A lesão resulta em fraqueza na dorsiflexão do tornozelo e extensão de todos os dedos do pé.
• Nervo tibial
  • 1 dos ramos terminais do nervo ciático
  • Entra na planta do pé passando por trás do maléolo medial através do túnel társico
  • Fornece ramos articulares para a articulação tibioperoneal inferior e a articulação do tornozelo verdadeira
• Nervo sural
  • Formado pela junção do nervo cutâneo sural medial (do nervo tibial) e do nervo cutâneo sural lateral (do nervo peroneal comum)
  • Inervação sensitiva da parte postero-lateral do ⅓ distal da perna, articulação do tornozelo, pé e calcanhar

Relevância Clínica

• Entorse do tornozelo: rutura parcial ou completa nos ligamentos da articulação do tornozelo. Uma entorse do tornozelo geralmente ocorre por uma lesão do tipo inversão num pé em flexão plantar e suporte de peso. Os ligamentos laterais são mais propensos a serem danificados devido à sua estrutura e biomecânica do tornozelo. O ATFL é o componente do complexo ligamentar lateral mais frequentemente lesado. A entorse do tornozelo apresenta dor, edema e uma ROM limitada após trauma físico, e está geralmente relacionada a queda ou lesão relacionada com desporto.
• Entorse do tornozelo alto: ocorre quando há lesão da sindesmose entre a tíbia e o peróneo devido a uma lesão das articulações do tornozelo ou da membrana interóssea. O mecanismo de lesão mais comum é a rotação externa extrema e a dorsiflexão do tornozelo.
• Fratura do tornozelo: a fratura mais comum da extremidade inferior. Uma fratura do tornozelo é geralmente causada pela torção do tornozelo com stress de inversão excessivo, um mecanismo que é mais comum porque o maléolo medial é mais curto que o maléolo lateral e os ligamentos deltoides mediais são mais fortes que os laterais. Uma fratura do tornozelo apresenta-se como dor na área afetada, dificuldade de sustentação de peso e ROM limitada. O diagnóstico é confirmado por radiografia.
• Síndrome do túnel társico: neuropatia compressiva causada pela compressão do nervo tibial, que está localizado sob o retináculo flexor na parte postero-medial do tornozelo. A síndrome pode ser secundária a trauma, artrite reumatoide (AR), alterações pós-cirúrgicas, quistos ganglionares ou trauma no sapato e geralmente apresenta-se como dor e parestesia na superfície medial-plantar do pé, particularmente ao andar e permanência em pé.
• Rutura do tendão de Aquiles (calcâneo): rutura completa ou parcial da porção média do tendão de Aquiles quando o tendão é esticado além da capacidade. Dorsiflexão súbita ou inesperada, empurrar um pé com peso ou dorsiflexão extrema durante uma queda de altura pode resultar numa rutura do tendão de Aquiles. A lesão apresenta-se como dor aguda, um “pop” alto ou som semelhante e edema na parte de trás do calcanhar. O tendão de Aquiles é o tendão mais frequentemente rompido no corpo. Ruturas parciais podem ser tratadas conservadoramente, enquanto ruturas completas requerem reparação cirúrgico.