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Antiarrítmicos Classe IV (Bloqueadores dos Canais de Cálcio)

Os bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs) são uma classe de fármacos que inibe os canais de cálcio do tipo L dependentes de voltagem das células do músculo liso cardíaco e vascular. A inibição destes canais produz vasodilatação e depressão miocárdica. Existem 2 classes principais de BCC: diidropiridinas e não diidropiridinas, que diferem na sua seletividade para células do músculo liso cardíaco ou vascular. Em geral, estes agentes são usados para tratar hipertensão, angina e taquiarritmias. Os efeitos colaterais são decorrentes da vasodilatação (cefaleia, edema periférico, taquicardia reflexa) ou consequência da redução da contratilidade miocárdica e da velocidade de condução nodal (bradicardia).

Última atualização: 27 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Bloqueadores dos canais de cálcio (BCCs)

  • Fármacos que bloqueiam os canais de cálcio do tipo L (encontrados principalmente no miocárdio, músculo liso vascular e células das ilhotas β pancreáticas)
  • Usos comuns: hipertensão, angina e arritmias supraventriculares

Classes farmacológicas

  • Diidropiridínicos:
    • Ligam-se mais seletivamente aos canais de cálcio do músculo liso vascular (vasodilatador)
    • Podem levar a taquicardia reflexa
    • Exemplo: amlodipina
  • Não-diidropiridínicos:
    • Afetam a contratilidade e a condução cardíaca e com menor efeito na vasodilatação
    • Não levam a taquicardia reflexa
    • Benzotiazepina:
      • Atua principalmente no miocárdio (depressor do miocárdio), com algum efeito na musculatura lisa vascular
      • Atua como depressor cardíaco e vasodilatador
      • Exemplo: diltiazem
    • Fenilalquilamina:
      • Atua nos miócitos cardíacos (forte depressor do miocárdio), com efeito mínimo sobre a musculatura lisa vascular
      • Exemplo: verapamil

Fisiologia

  • A contração do músculo cardíaco envolve:
    • Geração de potencial de ação produzido pelo nó sinoauricular (SA)
    • Condução do impulso para os miócitos cardíacos auriculares → o nó auriculoventricular → miócitos ventriculares
  • Potencial de ação contrátil do miócito cardíaco:
    • Despolarização: Os canais de sódio de alta voltagem abrem-se e o sódio entra na célula.
    • Plateau:
      • Os canais de sódio fecham; algum potássio move-se para fora.
      • Os iões de cálcio entram através dos canais de cálcio do tipo L.
      • A libertação de cálcio do retículo sarcoplasmático é desencadeada, facilitando a contração do miócito.
    • Repolarização:
      • Os canais de cálcio fecham-se com aumento do efluxo de potássio.
      • O cálcio intracelular diminui e os miócitos relaxam.
  • Efeitos cardiovasculares da entrada de cálcio nas células:
    • Contração do miocárdio
    • Contração do músculo liso (músculos lisos vasculares são os mais sensíveis)
    • Geração de impulso do nó SA
    • Condução do nó auriculoventricular (AV)
Potencial de ação do miócito cardíaco

Potencial de ação do miócito cardíaco:
1. Os canais de sódio abrem-se e o sódio entra na célula.
2. Os canais de sódio fecham; algum potássio move-se para fora. O cálcio intracelular aumenta a partir da entrada através dos canais de cálcio do tipo L e há libertação de cálcio do retículo sarcoplasmático.
3. Os canais de cálcio fecham-se e aumenta o efluxo de potássio. Os miócitos cardíacos relaxam.

Imagem : “Action Potential in Cardiac Contractile Cells” por Philschatz. Licença: CC BY 4.0, editada por Lecturio

Farmacologia dos BCC

Mecanismo de ação

  • Os BCCs ligam-se aos canais de cálcio do tipo L em miócitos cardíacos, tecidos nodais cardíacos e células do músculo liso vascular, levando a:
    • Canais tipo L fechados
    • Diminuição da entrada de cálcio
Mecanismo de ação antiarrítmico

Diagrama demonstrando um potencial de ação cardíaco e as fases de ação para diferentes classes de antiarrítmicos:
O ciclo começa com a fase 4, o potencial de repouso. A fase 0 é quando a despolarização rápida acontece devido a um influxo de iões de sódio na célula. Segue-se a repolarização, com efluxo de potássio pelos canais rápidos de potássio na fase 1, influxo de cálcio na fase 2 causando um plateau (local de ação dos bloqueadores dos canais de cálcio) e efluxo de potássio pelos canais de potássio retardados na fase 3.

Imagem por Lecturio.

Efeitos

  • Relaxamento do músculo liso (especialmente dos músculos vasculares) → vasodilatação sistémica:
    • Redução da pós-carga cardíaca: ↓ pressão arterial (eficaz na hipertensão)
    • Diidropiridinas > diltiazem > verapamil
  • Contratilidade miocárdica reduzida:
    • Efeito inotrópico negativo
    • ↓ débito cardíaco (DC), ↓ pressão arterial
    • Reduz a demanda de oxigénio do miocárdio (eficaz na angina)
    • Verapamil, diltiazem
  • Velocidade de condução do nó auriculoventricular diminuída:
    • Efeito dromotrópico negativo
    • Atrasa a condução através do nó AV (usado na arritmia supraventricular)
    • Verapamil, diltiazem
  • Automaticidade diminuída (efeito do nó SA):
    • Efeito cronotrópico negativo
    • ↓ frequência cardíaca, ↓ DC, ↓ pressão arterial
    • Verapamil, diltiazem
Efeitos cardiovasculares dos bloqueadores dos canais de cálcio (ccbs)

Efeitos cardiovasculares dos bloqueadores dos canais de cálcio
1. Os bloqueadores dos canais de cálcio diminuem a velocidade do nó sinoauricular, causando diminuição da frequência cardíaca.
2. A ingestão de bloqueadores dos canais de cálcio leva ao relaxamento da musculatura lisa vascular, causando vasodilatação.

Imagem por Lecturio.

Absorção e excreção

  • Formas de dosagem: oral, intravenosa
  • Metabolismo: metabolismo hepático de primeira passagem, principalmente pelo CYP3A4
  • Interações medicamentosas:
    • Rifampicina: acelera a degradação dos BCC
    • Inibidores de protease, antibióticos macrólidos, fluconazol e sumo de toranja: inibem a degradação dos BCC
  • Excreção: renal

Indicações

Classe do fármaco Exemplos Indicações Pontos chave
Diidropiridinas Nifedipina, nicardipina, amlodipina, felodipina, nimodipina
  • Hipertensão arterial
  • Angina estável
  • Angina vasoespástica/vasoespasmo coronário
  • Vasoespasmo cerebral (especialmente profilaxia com nimodipina após hemorragia subaracnoideia)
  • Fenómeno de Raynaud (especialmente amlodipina)
  • Vasodilatadores; + risco de taquicardia reflexa
  • Amlodipina: semi-vida longa (até 50 horas); mais seguro e preferido
  • Nifedipina: semi-vida curta (2-5 horas); pode ser infundido
Benzotiazepinas Diltiazem
  • Hipertensão arterial
  • Angina estável
  • Angina vasoespástica/vasoespasmo coronário
  • Taquiarritmias supraventriculares sem vias acessórias (fibrilhação auricular)
  • Hiperperistalse esofágica
  • Depressão miocárdica; atenua a taquicardia reflexa causada pela vasodilatação
Fenilalquilaminas Verapamil
  • Angina estável
  • Vasoespasmo coronário
  • Taquiarritmias supraventriculares sem vias acessórias (fibrilhação auricular)
  • Profilaxia da cefaleia em salvas
  • Profilaxia da enxaqueca
  • Muito menos vasodilatação do que outras classes
  • Entre os BCCs, o verapamil tem o efeito inotrópico negativo mais potente.

Efeitos Adversos

  • Diidropiridinas:
    • Cefaleia (vasodilatação cerebral)
    • Taquicardia reflexa (especialmente com nifedipina de ação curta)
    • Hipotensão
    • Rubor/Flushing
    • Edema periférico (dependente da dose; geralmente com amlodipina)
    • Hiperplasia gengival
  • Não-diidropiridinas:
    • Obstipação (dependente da dose)
    • Fadiga
    • Bradicardia
    • Bloqueio nodal AV
    • Agravamento do débito cardíaco
    • Hiperplasia gengival

Contraindicações

  • Contraindicações comuns:
    • Hipotensão
    • Hipersensibilidade a BCCs
    • Síndrome coronária aguda:
      • Evitar nifedipina ou diidropiridinas de ação curta.
      • As diidropiridinas de ação curta causam taquicardia reflexa e pioram a isquemia miocárdica.
  • Contraindicações para não-diidropiridínicos:
    • Insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
    • Síndrome do nó sinusal
    • Bloqueio AV de 2º e 3º graus
    • Taquiarritmias supraventriculares causadas por uma via acessória (ou seja, síndrome de Wolff-Parkinson-White)
    • Evitar usar com β-bloqueadores.
  • Contraindicações às diidropiridinas:
    • Estenose aórtica moderada a grave
    • Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva

Referências

  1. Bloch M, Basile J, Bakris G, Elliott W, Forman J. (2020). Principais efeitos colaterais e segurança dos bloqueadores dos canais de cálcio. UpToDate. Recuperado em 6 de novembro de 2020, de https://www.uptodate.com/contents/major-side-effects-and-safety-of-calcium-channel-blockers
  2. Eschenhagen, T. (2017). Tratamento da cardiopatia isquêmica. Brunton, LL, Hilal-Dandan, R., Knollmann, BC (Eds.), Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13ª ed. McGraw-Hill.
  3. Katzung BG (2017). Vasodilatadores e tratamento da angina pectoris. Katzung BG (Ed.), Farmacologia Básica e Clínica, 14ª ed. McGraw-Hill.
  4. Masom CP, Tomaszewski C (2020). Bloqueadores dos canais de cálcio. Tintinalli JE, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski J, Cline DM, Thomas SH (Eds.), Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9ª ed. McGraw-Hill.
  5. McKeever R, Hamilton R. (2020). Bloqueadores dos canais de cálcio. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482473/
  6. Mohrman DE, Heller L (Eds.) (2018). Características das células musculares cardíacas em Fisiologia Cardiovascular, 9ª ed. McGraw-Hill.

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