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Fármacos Antiarrítmicos Clase 4

Los bloqueadores de canales de calcio (BCC) son una clase de medicamentos que inhiben los canales de calcio tipo L dependientes de voltaje de las células musculares lisas cardíacas y vasculares. La inhibición de estos canales produce vasodilatación y depresión miocárdica. Existen dos clases principales de BCC: las dihidropiridinas y las no dihidropiridinas, que difieren en su selectividad para las células musculares lisas cardíacas o vasculares. En general, estos agentes se utilizan para tratar la hipertensión, la angina de pecho y las taquiarritmias. Los efectos secundarios se deben a la vasodilatación (dolor de cabeza, edema periférico, taquicardia refleja) o a consecuencia de la reducción de contractilidad miocárdica y la velocidad de conducción nodal (bradicardia).

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Bloqueadores de canales de calcio (BCC)

  • Medicamentos que bloquean canales de calcio tipo L (que se encuentran sobre todo en el miocardio, músculo liso vascular y las células de los islotes β del páncreas)
  • Usos comunes: hipertensión, angina de pecho y disritmias supraventriculares

Clases farmacológicas

  • Dihidropiridina:
    • Se une más selectivamente a los canales de calcio del músculo liso vascular (vasodilatador)
    • Puede provocar taquicardia refleja
    • Ejemplo: amlodipino
  • No dihidropiridina:
    • Afecta la contractilidad y conducción del corazón y tiene menor efecto sobre la vasodilatación
    • No produce taquicardia refleja
    • Benzotiazepina:
      • Actúa principalmente sobre miocardio (depresor miocárdico), con cierto efecto sobre la musculatura lisa vascular
      • Actúa como depresor cardíaco y vasodilatador
      • Ejemplo: diltiazem
    • Fenilalquilamina:
      • Actúa sobre los miocitos cardíacos (fuerte depresor miocárdico), con un efecto mínimo sobre la musculatura lisa vascular
      • Ejemplo: verapamilo

Fisiología

  • La contracción del músculo cardíaco implica:
    • Generación del potencial de acción producido por el nodo sinoauricular (SA)
    • Conducción del impulso hacia los miocitos cardíacos auriculares → nodo atrioventricular → miocitos ventriculares
  • Potencial de acción del miocito cardíaco contráctil:
    • Despolarización: Los canales de sodio de tensión rápida se abren y el sodio entra en la célula.
    • Meseta:
      • Los canales de sodio se cierran; algo de potasio se desplaza hacia el exterior.
      • Los iones de calcio entran a través de los canales de calcio tipo L.
      • Se desencadena la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico, facilitando la contracción del miocito.
    • Repolarización:
      • Los canales de calcio se cierran y aumenta el flujo de salida de potasio.
      • El calcio intracelular disminuye y los miocitos se relajan.
  • Efectos cardiovasculares de la entrada de calcio en las células:
    • Contracción miocárdica
    • Contracción del músculo liso (los músculos lisos vasculares son los más sensibles)
    • Generación de impulsos del nodo SA
    • Conducción del nodo auriculoventricular (AV)
Potencial de acción del miocito cardíaco

Potencial de acción del miocito cardíaco:
1. Los canales de sodio se abren y el sodio entra en la célula.
2. Los canales de sodio se cierran; algo de potasio se desplaza hacia el exterior. El calcio intracelular aumenta por la entrada a través de canales de calcio tipo L y la liberación de calcio del retículo sarcoplásmico.
3. Los canales de calcio se cierran y se aumenta el flujo de salida de potasio. Los miocitos cardíacos se relajan.

Imagen: «Potencial de acción en las células contráctiles cardíacas» por Philschatz. License: CC BY 4.0, edited by Lecturio

Farmacología del BCC

Mecanismo de acción

  • Los BCC se unen a canales de calcio tipo L en los miocitos cardíacos, los tejidos nodales cardíacos y las células del músculo liso vascular, dando lugar a:
    • Canales cerrados tipo L
    • Disminución de entrada de calcio
Mecanismo de acción de los antiarrítmicos

Diagrama que muestra un potencial de acción cardíaco y las fases de acción de diferentes clases de fármacos antiarrítmicos:
El ciclo comienza con la fase 4, el potencial de reposo. La fase 0 es cuando se produce una despolarización rápida debido a la entrada de iones de sodio en la célula. A continuación se produce la repolarización, con un eflujo de potasio a través de los canales rápidos de potasio en la fase 1, afluencia de calcio en la fase 2 que provoca una meseta (lugar de acción de los bloqueadores de los canales de calcio) y eflujo de potasio a través de los canales de potasio retardados en la fase 3.

Imagen por Lecturio.

Efectos

  • Relajación del músculo liso (especialmente los músculos vasculares) → vasodilatación sistémica:
    • Reducción de la poscarga cardíaca: ↓ la presión arterial (eficaz en la hipertensión)
    • Dihidropiridinas > diltiazem > verapamilo
  • Reducción de la contractilidad miocárdica:
    • Efecto inotrópico negativo
    • ↓ gasto cardíaco (CO), ↓ presión arterial
    • Reduce demanda de oxígeno del miocardio (eficaz en angina de pecho)
    • Verapamilo, diltiazem
  • Disminución de velocidad de conducción del nodo atrioventricular:
    • Efecto dromotrópico negativo
    • Ralentiza la conducción a través del nodo AV (utilizado en la arritmia supraventricular)
    • Verapamilo, diltiazem
  • Disminución del automatismo (efecto del nodo SA):
    • Efecto cronotrópico negativo
    • ↓ frecuencia cardíaca, ↓ CO, ↓ presión arterial
    • Verapamilo, diltiazem
Efectos cardiovasculares de los bloqueadores de canales de calcio (bcc)

Efectos cardiovasculares de los antagonistas del calcio
1. Los bloqueadores de canales de calcio ralentizan el nodo sinoauricular, provocando disminución de la frecuencia cardíaca.
2. La ingesta de bloqueadores de canales de calcio conduce a relajación del músculo liso vascular, causando vasodilatación.

Imagen por Lecturio.

Absorción y excreción

  • Formas de administración: oral, intravenosa
  • Metabolismo: de primer paso hepático, principalmente por CYP3A4
  • Interacciones con otros medicamentos:
    • Rifampicina: acelera la descomposición de los BCC
    • Inhibidores de la proteasa, antibióticos macrólidos, fluconazol y zumo de pomelo: inhiben la descomposición de los BCC
  • Excreción: renal

Indicaciones

Clase de fármaco Ejemplos Indicaciones Puntos clave
Dihidropiridinas Nifedipino, nicardipino, amlodipino, felodipino, nimodipino
  • Hipertensión
  • Angina estable
  • Angina vasoespástica/vasoespasmo coronario
  • Vasoespasmo cerebral (especialmente la profilaxis con nimodipino tras una hemorragia subaracnoidea)
  • Fenómeno de Raynaud (especialmente amlodipino)
  • Vasodilatadores; + riesgo de taquicardia refleja
  • Amlodipino: vida media larga (hasta 50 horas); más seguro y preferible
  • Nifedipino: vida media corta (2-5 horas); puede ser infundido
Benzotiazepinas Diltiazem
  • Hipertensión
  • Angina estable
  • Angina vasoespástica/vasoespasmo coronario
  • Taquiarritmias supraventriculares sin vías accesorias (fibrilación auricular)
  • Hiperperperistaltismo esofágico
  • Depresión miocárdica; atenúa la taquicardia refleja causada por la vasodilatación
Fenilalquilaminas Verapamilo
  • Angina estable
  • Vasoespasmo coronario
  • Taquiarritmias supraventriculares sin vías accesorias (fibrilación auricular)
  • Profilaxis de la cefalea en racimos
  • Profilaxis de la migraña
  • Mucha menos vasodilatación que otras clases
  • Entre los BCC, el verapamilo tiene el efecto inotrópico negativo más potente.

Efectos adversos

  • Dihidropiridinas:
    • Dolor de cabeza (vasodilatación cerebral)
    • Taquicardia refleja (especialmente con nifedipino de acción corta)
    • Hipotensión
    • Rubor facial
    • Edema periférico (dependiente de la dosis; normalmente con amlodipino)
    • Hiperplasia gingival
  • No dihidropiridinas:
    • Estreñimiento (dependiente de la dosis)
    • Fatiga
    • Bradicardia
    • Bloqueo del nódulo AV
    • Empeoramiento del gasto cardíaco
    • Hiperplasia gingival

Contraindicaciones

  • Contraindicaciones comunes:
    • Hipotensión
    • Hipersensibilidad a los BCC
    • Síndrome coronario agudo:
      • Evitar el nifedipino o las dihidropiridinas de acción corta.
      • Las dihidropiridinas de acción corta provocan taquicardia refleja y empeoran la isquemia miocárdica.
  • Contraindicaciones de las no dihidropiridinas:
    • Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
    • Síndrome del seno enfermo
    • 2do y 3er bloqueo AV
    • Taquiarritmias supraventriculares causadas por una vía accesoria (por ejemplo, síndrome de Wolff-Parkinson-White)
    • Evitar su uso con β-bloqueantes.
  • Contraindicaciones de las dihidropiridinas:
    • Estenosis aórtica de moderada a grave
    • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva

Referencias

  1. Bloch M, Basile J, Bakris G, Elliott W, Forman J. (2020). Major side effects and safety of calcium channel blockers. UpToDate. Retrieved Nov 6, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/major-side-effects-and-safety-of-calcium-channel-blockers
  2. Eschenhagen, T. (2017). Treatment of ischemic heart disease. Brunton, L.L., Hilal-Dandan, R., Knollmann, B.C. (Eds.), Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th ed. McGraw-Hill.
  3. Katzung B.G. (2017). Vasodilators & the treatment of angina pectoris. Katzung B.G.(Ed.), Basic & Clinical Pharmacology, 14ª ed. McGraw-Hill.
  4. Masom C.P., Tomaszewski C (2020). Calcium channel blockers. Tintinalli J.E., Ma O, Yealy D.M., Meckler G.D., Stapczynski J, Cline D.M., Thomas S.H. (Eds.), Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9th ed. McGraw-Hill.
  5. McKeever R, Hamilton R. (2020). Calcium channel blockers. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482473/
  6. Mohrman D.E., Heller L (Eds.) (2018). Characteristics of cardiac muscle cells in Cardiovascular Physiology, 9th ed. McGraw-Hill.

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