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Anomalias Torácicas Pediátricas

As anomalias torácicas são uma patologia de apresentação comum da população pediátrica. Modalidades de imagem, como radiografia de tórax, são o teste diagnóstico inicial de escolha usado em casos pediátricos urgentes/emergentes. As modalidades de imagem ajudam a diferenciar as causas de dificuldade respiratória em bebés e encontrar a doença infecciosa, traumática ou congénita subjacente. A tomografia computorizada (TC) é uma modalidade adjuvante útil na população pediátrica quando a radiografia convencional não consegue caracterizar adequadamente a patologia. Dada a ocorrência comum com muitas anomalias cardíacas ou vasculares, são necessários protocolos específicos para destacar estruturas anatómicas potencialmente anormais. A imagem pediátrica do tórax é um processo multimodal na maioria dos centros usado para ajudar a responder a questões clínicas e a cuidar adequadamente dos indivíduos.

Última atualização: 16 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Radiografia

Indicação

  • Indicações médicas:
    • Serviço de urgência:
      • Trauma com preocupação de lesão torácica
      • Preocupação com aspiração de corpo estranho
      • Compromisso respiratório agudo
    • Cuidados de rotina:
      • Rastreio para crianças com baixos scores de APGAR ao nascimento
      • Confirmar o posicionamento da linha/tubo
    • Monitorização:
      • Pneumotórax conhecido e avaliação de progressão ou regressão
      • Tamanho do coração na doença cardíaca congénita conhecida (geralmente em combinação com ecocardiograma)
  • Vantagens:
    • Baixo custo
    • Baixa dose de radiação
    • Grande disponibilidade
    • Rápida
  • Desvantagens:
    • Envolve radiação
    • A criança deve ficar parada durante a obtenção de imagens
    • A qualidade e a interpretação da imagem dependem do técnico e do médico.

Técnica de exame

  • Posicionamento:
    • Posição vertical, supina e/ou decúbito (dependendo da patologia suspeita e indicação clínica)
    • O técnico otimiza o posicionamento individual em relação à fonte de raios-X e ao detetor.
    • A cronometragem das imagens é geralmente preferível durante a fase inspiratória do ciclo respiratório.
  • Visualização:
    • Corpos vertebrais: ligeiramente visíveis através do mediastino
    • 10 costelas posteriores: visualizadas (menos sugerem hipoinsuflação, mais sugerem hiperinsuflação)
    • Marcações intersticiais: presentes sem sobresaturação
    • É necessária a remoção de joias, sutiãs ou outros materiais de alta densidade.
  • Outros: A proteção contra chumbo não é mais recomendada (desenvolvimentos recentes demonstram que leva ao aumento da dosagem fornecida ao indivíduo).

Interpretação/avaliação

Abordagem sistemática:

  • Abordagem “de fora para dentro” (periférica para central):
    • Observe os tecidos moles para procura de gases ou corpos estranhos de alta densidade.
    • Rever os ossos (por exemplo, clavículas, corpos vertebrais, escápula, úmero).
    • Identificar a via aérea traqueal nos brônquios principais direito e esquerdo.
    • Avaliar o tamanho do coração e a silhueta cardíaca.
    • Seguir a aorta/vasculatura pulmonar (avaliar o arco do lado esquerdo vs. do lado direito).
    • Avaliar a largura do mediastino (os recém-nascidos têm um timo grande para um determinado volume mediastinal).
    • Rever os campos pulmonares bilaterais (individual e comparativamente).

Achados normais

Vista anteroposterior (AP):

  • Órgãos:
    • Tamanho do coração: variável e dependente da idade do indivíduo, ocupando maior percentagem do volume torácico no recém-nascido e diminuindo gradativamente ao longo do tempo, mas não ocupa um espaço maior que ½ diafragma
    • Pulmões: insuflados e bilateralmente simétricos
    • Timo: visível como um recém-nascido e diminui gradualmente de tamanho com a idade
    • Aorta: lado esquerdo do mediastino e tamanho adequado para a idade do indivíduo
  • Bases pulmonares:
    • Limpas com marcações pulmonares mínimas
    • Ângulos costofrênicos livres
  • Ossos:
    • Pedículos: presentes e bilateralmente simétricos
    • Processos espinhosos: linha média
    • Clavículas e articulações acromioclaviculares: sem fratura ou alargamento articular/deslocamento craniocaudal
    • Costelas: sem fratura e sem evidência de marcação inferior (seria visto com coartação da aorta)

Taquipneia transitória do recém-nascido

  • Etiologia:
    • Afeta recém-nascidos (termo ou pré-termo tardio) logo após o parto
    • A causa mais comum de dificuldade respiratória em recém-nascidos de termo
    • Reabsorção retardada de líquido no pulmão fetal
    • Resulta em acumulação de líquido nos vasos linfáticos e no leito vascular
    • Frequentemente observado com cesariana devido à falta do “aperto torácico”, que expele o líquido pulmonar e normalmente ocorre durante o parto vaginal
  • Apresentação clínica:
    • Início precoce (dentro de horas após o nascimento): adejo nasal e taquipneia (às vezes com retrações ou ruídos expiratórios)
    • Cianose leve aliviada pelo mínimo de oxigénio
Taquipneia transitória do recém-nascido (pulmão úmido)

Taquipneia transitória do recém-nascido (pulmão húmido):
A: Radiografia de tórax frontal no dia 1 às 6 horas mostra um padrão bilateral, difuso, em vidro fosco e ligeira granularidade devido a opacidades intersticiais. Observar a transparência paraespinhal esquerda devido ao ar dentro do esófago distal.
B: Radiografia de tórax frontal do mesmo indivíduo aos 2 dias de idade, mostra diminuição das opacidades do parênquima pulmonar (permanecem as marcações raiadas peri-hilares).

Imagem : “F0007” por Alorainy, IA, Barlas, NB, Al-Boukai, AA Licença: CC BY 2.0

Síndrome de aspiração meconial

  • Ocorre mais frequentemente em recém-nascidos de termo ou pós-termo
  • Ocorre in utero ou, mais frequentemente, com a 1ª respiração
  • O mecónio espesso e particulado é aspirado para os pulmões, resultando em:
    • Obstrução de pequenas vias aéreas e consequente dificuldade respiratória na primeira hora de nascimento
    • A obstrução parcial de algumas vias aéreas pode levar a pneumotórax ou pneumomediastino
    • Pode causar pneumonite química e resultar em insuficiência respiratória grave
  • Achados radiográficos:
    • Pulmões hiperinsuflados
    • Achatamento do diafragma
    • Opacidades peri-hilares
    • Áreas irregulares de consolidação
Pneumotórax bilateral

Pneumotórax bilateral em recém-nascido com aspiração meconial

Imagem : “F0028” por Khan, AN, Al-Jahdali, H., Al-Ghanem, S., Gouda, A. Licença: CC BY 2.0

Doença da membrana hialina

  • Também conhecida como síndrome de dificuldade respiratória neonatal
  • Secundário a uma incapacidade dos pneumócitos de produzir surfactante:
    • O surfactante desempenha um papel importante na redução da tensão superficial.
    • A deficiência leva ao colapso alveolar.
  • Achados radiográficos:
    • Volumes pulmonares baixos
    • Padrão reticulogranular difuso (aparência de vidro fosco)
    • Broncogramas aéreos: contorno das grandes vias aéreas cheias de ar contra pulmões opacos
Radiografia de tórax de um menino de 1 dia de idade

Radiografia de tórax de um menino de 1 dia nascido com 29 semanas e 3 dias de uma gestação com dificuldade respiratória:
A radiografia demonstra sinais de síndrome de dificuldade respiratória infantil na forma de opacidades granulares finas generalizadas, que criam broncogramas aéreos.
O tórax tem a forma de um sino devido à diminuição do volume pulmonar.
Também estão presente linhas umbilicais arteriais e venosas, sonda nasogástrica e elétrodos de eletrocardiograma.

Imagem : “X-ray of infant respiratory distress syndrome (IRDS)” por Mikael Häggström. Licença: CC0 1.0

Epiglotite

  • Edema e inchaço da epiglote causam obstrução das vias aéreas superiores.
  • Etiologia:
    • Haemophilus influenzae (causa mais comum)
    • H. parainfluenzae
    • Streptococcus pneumoniae
    • Estreptococos do grupo A
  • Achados radiográficos:
    • Os achados radiográficos característicos são visíveis apenas na radiografia lateral.
    • Sinal da impressão digital (“thumbprint”): epiglote edemaciada e aumentada com hipofaringe dilatada
Epiglotite

A radiografia lateral do pescoço mostra aumento difuso da epiglote (a área de tecido mole de densidade aumentada adjacente à ponta da seta) consistente com epiglotite

Imagem : “Epiglottitis” por Med Chaos. Licença: CC0 1.0

Croup

  • Também conhecida como laringotraqueobronquite
  • Definida como uma inflamação da laringe e traqueia, que se pode estender até os brônquios
  • Principalmente causada por uma infeção viral (por exemplo, vírus parainfluenza)
  • Achados radiográficos:
    • Radiografia cervical lateral: estreitamento da traqueia subglótica e distensão da hipofaringe
    • Radiografia frontal: aspeto em “V” invertido (sinal do campanário)
Sinal de campanário

Radiografia de tórax postero-anterior (PA) demonstra estenose subglótica, também conhecida como sinal do campanário, observada entre as setas vermelhas

Imagem : “fig1” por Patel, JJ, Kitchin, E., Pfeifer, K. Licença: CC BY 4.0

Aspiração de corpo estranho

  • Ocorre mais frequentemente em crianças entre 6 meses a 3 anos de idade:
    • Devido à tendência das crianças de colocar pequenos objetos na boca e no nariz
    • Pode ser fornecido o histórico de asfixia.
    • Os indivíduos podem apresentar tosse.
  • Corpos estranhos aspirados geralmente alojam-se no brônquio, que funciona como uma válvula de 1 via e só permite a entrada de ar no lado afetado:
    • Leva a volumes pulmonares assimétricos
    • Pode causar pneumotórax
  • A maioria dos corpos estranhos instala-se no brônquio principal direito devido à anatomia:
    • Diâmetro mais largo
    • Mais verticais
  • Achados radiográficos:
    • Radiografia de tórax inspiratória: pode ser inicialmente normal
    • Obter fases expiratórias e inspiratórias.
    • Vistas bilaterais de decúbito: em crianças que não podem cooperar.
    • Por causa da gravidade, o pulmão na posição inferior deve descomprimir: É identificado o lado da anomalia se o pulmão permanecer persistentemente hiperinsuflado e não descomprimir.
    • A menos que seja feito de metal ou outro material denso, o corpo estranho aspirado geralmente não é visível e pode ser radiotransparente.
    • Radiografias repetidas ou tardias podem mostrar volumes pulmonares assimétricos.

Tomografia Computorizada

Indicações

  • Indicações médicas:
    • Acompanhamento de achados radiográficos/ecográficos suspeitos:
      • Preocupação com patologia vascular (por exemplo, arco aórtico duplo/direito, sling vascular, artéria coronária direita maligna)
      • Deformidades do contorno cardiomediastínico
      • Hiper/hipotransparência segmentar no pulmão
      • Preocupação com embolia pulmonar
    • Malignidade:
      • Avaliação e estudos iniciais de estadio
      • Vigilância para recorrência da doença
      • Trombose venosa secundária a tumores
    • Trauma major:
      • Avaliação do parênquima pulmonar
      • Avaliação para hemorragia cardiomediastínica +/- extravasamento ativo em imagens tardias
      • Preocupação com patologia subtil não observada na ecografia/radiografia
  • Vantagens:
    • Excelente resolução de detalhes anatómicos
    • As estruturas podem ser vistas em 3 dimensões
  • Desvantagens:
    • Envolve alta dose de radiação
    • O indivíduo deve ficar parado para o exame
    • Cara

Técnica de exame

TC padrão:

  • O indivíduo deita-se em decúbito dorsal sobre uma mesa.
  • A mesa é movida pelo scanner da TC, que gira em torno do indivíduo.
  • O indivíduo é instruído a prender a respiração e permanecer imóvel durante o exame (indivíduos jovens podem não conseguir obedecer e precisar de sedação).
  • Os exames podem ser feitos com ou sem contraste IV ou oral.
  • O tempo do corante de contraste IV pode ajudar na investigação radiológica direta de certas áreas da patologia: a TC com contraste IV pode ficar completa na artéria pulmonar, angiografia ou tempo de contraste de rotina.

Interpretação e avaliação

  • A interpretação deve seguir um padrão sistemático e reprodutível.
  • Rever a história e o exame objetivo do indivíduo.
  • Janelas de tecido mole, pulmão e osso são utilizadas dependendo do processo fisiopatológico suspeito.
  • Comparar com imagens recentes disponíveis da área interessada.
  • Orientar a imagem:
    • As imagens axiais são observadas como se se estivesse a olhar para cima dos pés do indivíduo.
    • Registar os planos sagital e coronal.
  • Identificar estruturas anatómicas de referência.
  • Observar a “continuidade” do parênquima enquanto percorre as secções da imagem.

Achados normais

TC de tórax normal (os achados podem depender da idade do indivíduo):

  • Um coração de 4 câmaras com os ventrículos maiores que as aurículas e o lado esquerdo do coração maior que o lado direito
  • Uma aorta que com origem no ventrículo esquerdo, dirigindo-se para o lado esquerdo do mediastino: arco de 3 vasos (ou seja, artéria braquiocefálica, artéria carótida comum esquerda e artéria subclávia esquerda)
  • O tronco pulmonar com origem no ventrículo direito com uma artéria pulmonar principal esquerda e direita e ramos segmentares/subsegmentares.
  • O tronco da artéria coronária esquerda origina-se da cúspide coronária esquerda; a artéria coronária direita origina-se da cúspide coronária direita.
  • 3 lobos do pulmão direito (ou seja, superior direito, médio direito e inferior direito); 2 lobos do pulmão esquerdo (ou seja, superior esquerdo e inferior esquerdo)
  • A traqueia segue inferiormente e ramifica-se nos brônquios principais direito e esquerdo (o tronco principal direito é mais vertical e ligeiramente mais largo (importante para o risco de aspiração)).
  • O tronco principal direito torna-se o brônquio do lobo superior direito e o brônquio intermediário direito (mais ramificações para os brônquios do lobo médio e inferior direito).
  • O brônquio principal esquerdo torna-se os brônquios do lobo superior e inferior esquerdo.
  • O timo (localizado no mediastino anterior) pode ser visualizado mais proeminentemente como no recém-nascido e regride com a idade.
  • O esófago segue inferiormente no mediastino posterior até o nível do diafragma e torna-se o estômago.
  • 12 vértebras torácicas com costelas pareadas bilaterais

Fibrose quística

Vários achados correlacionados com TC:

  • Bronquiectasia
  • Rolhão mucoso
  • Pneumotórax
  • Infeção recorrente
  • Atenuação em mosaico do parênquima pulmonar (sugestivo de “air trapping”)
Bronquiectasia com espessamento da parede peribrônquica

Consistente com fibrose quística, esta TC axial ao nível do tórax demonstra bronquiectasia com espessamento da parede peribrônquica

Imagem : “F0001” por El-Azami-El-Idrissi, M., Lakhdar-Idrissi, M., et al. Licença: CC BY 2.0

Sling/anel vascular

Um tipo específico de anomalia vascular envolve aprisionamento parcial ou completo do esófago ou traqueia por um vaso:

  • Aprisionamento de 270 graus da traqueia pela artéria pulmonar esquerda em sling pulmonar
  • O duplo arco aórtico produz aprisionamento completo com estreitamento da traqueia e/ou aorta.
  • O recuo posterior do esófago pode ser visto em casos de artéria subclávia direita aberrante.
Sling pulmonar

Consistente com um sling pulmonar, este corte axial através do tórax na fase da artéria pulmonar demonstra um curso aberrante da artéria pulmonar esquerda.

Imagem : “F0002” por Verma, SK, Mahajan, V. Licença: CC BY 2.0

Hérnia diafragmática congénita

  • Uma das anomalias torácicas não cardíacas mais comuns encontradas no recém-nascido
  • 2 subtipos:
    • Bochdalek: mais comum, geralmente encontrada no tórax esquerdo posterolateral
    • Morgagni: menos comum, geralmente encontrada na região anterior do tórax
  • O defeito diafragmático é observado na TC de tórax com componentes abdominais localizados no tórax
  • Frequentemente associada a atelectasia grave do pulmão ipsilateral (aplasia ou hipoplasia do pulmão ipsilateral também é possível)
Atelectasia de placas

TC axial de tórax e abdómen demonstra atelectasia em placa no lobo superior direito, presumivelmente consequência de uma hérnia de Morgagni diafragmática anterior de longa data no lado direito, que desloca o coração para a esquerda.

Imagem : “F2” por Rashid, F., Chaparala, R., Ahmed, J., Iftikhar, SY Licença: CC BY 2.0

Referências

  1. Smith B.M., Lu J.C., Dorfman A.L., Mahani M.G., Agarwal P.P. Rings and slings revisited. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2015 Feb https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25476681/   
  2. Muller C.O., Derycke L., Kheniche A., Garcia G., Bernard S., Teissier N., Bonnard A. Routine multi detector computed tomography evaluation of tracheal impairment compared to laryngo-tracheal endoscopy in children with vascular ring. Pediatr Surg Int. 2018 Aug https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29961107/ 
  3. Ragosta K.G., Orr R., Detweiler M.J. Revisiting epiglottitis: a protocol–the value of lateral neck radiographs. J Am Osteopath Assoc. 1997 Apr https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9154741/ 
  4. Tovar Padua, L.J. and Cherry J.D. Croup (laryngitis, laryngotracheitis, spasmodic croup, laryngotracheobronchitis, bacterial tracheitis, and laryngotracheobronchopneumonitis) and epiglottitis (supraglottitis). In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th edition, Cherry J.D., Harrison G.J., Kaplan S.L., Steinbach W.J., Hotez P.J. (Eds), Elsevier, Philadelphia 2019. Vol 1, p.175.

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