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Anomalías del Tórax Pediátrico

Las anomalías torácicas son una patología de presentación frecuente en la población pediátrica. Las modalidades de imagenología, como las radiografías de tórax, son la prueba diagnóstica inicial de elección utilizada en casos pediátricos de urgencia/emergencia. Las modalidades de imagenología ayudan a diferenciar las causas de la dificultad respiratoria en los lactantes y a encontrar el trastorno infeccioso, traumático o congénito subyacente. La tomografía computarizada (TC) es una modalidad complementaria útil en la población pediátrica cuando la radiografía convencional no caracteriza adecuadamente la patología. Dada la ocurrencia común de muchas anomalías cardíacas o vasculares, se necesitan protocolos específicos para resaltar las estructuras anatómicas potencialmente anormales. La imagenología pediátrica de tórax es un proceso multimodal que se utiliza en la mayoría de los centros para ayudar a responder preguntas clínicas y brindar atención adecuada a los pacientes.

Última actualización: 4 Jun, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Radiografía

Indicación

  • Indicaciones médicas:
    • Cuidados de emergencias:
      • Traumatismo con sospecha de lesión torácica
      • Sospecha de aspiración de cuerpo extraño
      • Compromiso respiratorio agudo y severo
    • Cuidados de rutina:
      • Tamizaje de individuos con puntuaciones APGAR bajas al nacer
      • Confirmación de la colocación de vías/tubos
    • Monitorización:
      • Neumotórax conocido y evaluación de progresión o regresión
      • Tamaño del corazón en cardiopatías congénitas conocidas (generalmente en combinación con un ultrasonido cardíaco)
  • Ventajas:
    • Bajo costo
    • Dosis de radiación baja
    • Disponibilidad generalizada
    • Rápida
  • Desventajas:
    • Implica radiación
    • El individuo debe permanecer quieto durante la imagenología
    • La calidad de imagen y la interpretación dependen del técnico y del médico.

Técnica de examen

  • Posicionamiento:
    • Posicionamiento erguido, supino y/o decúbito (dependiendo de la patología sospechada y la indicación clínica)
    • El técnico optimiza el posicionamiento individual en relación con la fuente de rayos X y el detector.
    • Por lo general, se prefiere la sincronización de las imágenes durante la fase inspiratoria del ciclo respiratorio.
  • Visualización:
    • Cuerpos vertebrales: ligeramente visibles a través del mediastino
    • 10 costillas posteriores: visualizadas (menos sugieren hipoinflación, más sugieren hiperinflación)
    • Marcas intersticiales: presentes sin sobresaturación
    • Es necesario quitarse las joyas, el sostén u otros materiales de alta densidad.
  • Otro: ya no se recomienda el blindaje con plomo (los desarrollos recientes demuestran que el blindaje conduce a una mayor dosis administrada al individuo).

Interpretación/evaluación

Abordaje sistemático:

  • Abordaje «de afuera hacia adentro» (periférico a central):
    • Examinar los tejidos blandos en busca de gas o cuerpos extraños de alta densidad.
    • Revisar los huesos (e.g., clavículas, cuerpos vertebrales, escápula, húmero).
    • Trazar la vía aérea traqueal en los bronquios principales derecho e izquierdo.
    • Evaluar el tamaño del corazón y el contorno cardíaco.
    • Seguir la vasculatura aórtica/pulmonar (evaluar el arco del lado izquierdo vs. el derecho).
    • Evaluar el ancho del mediastino (los neonatos tienen un timo grande para un volumen de mediastino determinado).
    • Revisar los campos pulmonares bilaterales (individual y comparativamente).

Hallazgos normales

Vista anteroposterior:

  • Órganos:
    • Tamaño del corazón: variable y dependiente de la edad del individuo, ocupando un mayor porcentaje del volumen torácico en el neonato y disminuyendo gradualmente con el tiempo, pero sin ocupar un espacio mayor a la mitad del diafragma
    • Pulmones: insuflados y bilateralmente simétricos
    • Timo: visible en el neonato y disminuye de tamaño gradualmente con la edad
    • Aorta: lado izquierdo del mediastino y de tamaño adecuado para la edad del individuo
  • Bases pulmonares:
    • Claras con marcas pulmonares mínimas
    • Ángulos costofrénicos nítidos
  • Huesos:
    • Pedículos: presentes y bilateralmente simétricos
    • Apófisis espinosas: línea media
    • Clavículas y articulaciones acromioclaviculares: sin fractura ni ensanchamiento articular/desplazamiento craneocaudal
    • Costillas: sin fractura y sin evidencia de muesca inferior (se observaría con coartación de la aorta)

Taquipnea transitoria del recién nacido

  • Etiología:
    • Afecta a los recién nacidos (a término o pretérmino tardíos) poco después del parto
    • La causa más común de dificultad respiratoria en neonatos a término
    • Reabsorción retardada de líquido en el pulmón fetal
    • Da como resultado la acumulación de líquido en los vasos linfáticos y el lecho vascular
    • A menudo se ve con el parto por cesárea debido a la falta del «apretón torácico», que expulsa líquido pulmonar y normalmente ocurre durante el parto vaginal
  • Presentación:
    • Inicio temprano (a las pocas horas del nacimiento): aleteo nasal y taquipnea (a veces con retracciones o gruñidos espiratorios)
    • Cianosis leve aliviada con oxígeno mínimo
Taquipnea transitoria del recién nacido (pulmón húmedo)

Taquipnea transitoria del recién nacido (pulmón húmedo):
A: Radiografía frontal de tórax el día 1 a las 6 horas que muestra un aspecto de vidrio esmerilado difuso bilateral y granularidad fina debido a opacidades intersticiales. Obsérvese la radiolucencia paraespinal izquierda debida al aire dentro del esófago distal.
B: Radiografía frontal de tórax del mismo individuo a los 2 días de edad que muestra disminución de las opacidades del parénquima pulmonar (permanecen marcas estriadas perihiliares).

Imagen: “F0007” por Alorainy, IA, Barlas, NB, Al-Boukai, AA. Licencia: CC BY 2.0

Síndrome de aspiración de meconio

  • Ocurre con mayor frecuencia en lactantes a término o postérmino
  • Ocurre in utero o, más frecuentemente, con la 1ra respiración
  • El meconio espeso y en partículas se aspira hacia los pulmones, lo que da como resultado:
    • Obstrucción de las vías aéreas pequeñas y la consiguiente dificultad respiratoria dentro de la 1ra hora después del nacimiento
    • La obstrucción parcial de algunas vías aéreas puede provocar neumotórax o neumomediastino
    • Puede causar neumonitis química y provocar insuficiencia respiratoria grave
  • Hallazgos radiográficos:
    • Pulmones hiperinsuflados
    • Aplanamiento del diafragma
    • Opacidades perihiliares
    • Áreas irregulares de consolidación
Neumotórax bilateral

Neumotórax bilateral en un neonato con aspiración de meconio

Imagen: “F0028” por Khan, AN, Al-Jahdali, H., Al-Ghanem, S., Gouda, A. Licencia: CC BY 2.0

Enfermedad de membrana hialina

  • También conocida como síndrome de dificultad respiratoria neonatal
  • Secundaria a una incapacidad de los neumocitos para producir surfactante:
    • El surfactante juega un papel importante en la reducción de la tensión superficial.
    • La deficiencia conduce al colapso alveolar.
  • Hallazgos radiográficos:
    • Volúmenes pulmonares bajos
    • Patrón reticulogranular difuso (aspecto de vidrio esmerilado)
    • Broncogramas aéreos: contorno de vías aéreas grandes llenas de aire contra pulmones opacos
Radiografía de tórax de un niño de 1 día

Radiografía de tórax de un niño de 1 día nacido de 29 semanas y 3 días de gestación con dificultad respiratoria:
La radiografía muestra signos de síndrome de dificultad respiratoria neonatal en forma de opacidades granulares finas generalizadas, que crean broncogramas aéreos.
El tórax tiene forma de campana debido a la disminución del volumen pulmonar.
También están presentes vías umbilicales arteriales y venosas, una sonda nasogástrica y electrodos de electrocardiografía.

Imagen: “X-ray of infant respiratory distress syndrome (IRDS)” por Mikael Häggström. Licencia: CC0 1.0

Epiglotitis

  • El edema y la inflamación de la epiglotis causan obstrucción de las vías aéreas superiores.
  • Etiología:
    • Haemophilus influenzae (la causa más común)
    • H. parainfluenzae
    • Streptococcus pneumoniae
    • Estreptococo del grupo A
  • Hallazgos radiográficos:
    • Los hallazgos radiográficos característicos solo son visibles en la radiografía lateral.
    • Signo del dedo pulgar: una epiglotis inflamada y agrandada con una hipofaringe dilatada
Epiglotitis

La radiografía lateral del cuello muestra un agrandamiento difuso de la epiglotis (el área de tejido blando de mayor densidad adyacente a la punta de la flecha) compatible con epiglotitis

Imagen: “Epiglottitis” por Med Chaos. Licencia: CC0 1.0

Crup

  • También conocida como laringotraqueobronquitis
  • Se define como una inflamación de la laringe y la tráquea, que puede extenderse a los bronquios
  • Principalmente causada por una infección viral (e.g., virus de la parainfluenza)
  • Hallazgos radiográficos:
    • Radiografía lateral de cuello: estrechamiento de la tráquea subglótica y distensión de la hipofaringe
    • Radiografía frontal: apariencia de «V» invertida (signo de campanario)
Señal de campanario

Radiografía de tórax posteroanterior que muestra estenosis subglótica, también conocida como signo del campanario, vista entre las flechas rojas

Imagen: “fig1” por Patel, JJ, Kitchin, E., Pfeifer, K. Licencia: CC BY 4.0

Aspiración de cuerpo extraño

  • Ocurre más comúnmente en niños de 6 meses a 3 años de edad:
    • Debido a la tendencia de los niños a colocar objetos pequeños en la boca y la nariz
    • Puede haber antecedentes de asfixia.
    • Los individuos pueden presentar tos.
  • Los cuerpos extraños aspirados a menudo se alojan en un bronquio, que funciona como una válvula de 1 vía y solo permite que entre aire en el lado afectado:
    • Conduce a volúmenes pulmonares asimétricos
    • Puede causar neumotórax
  • La mayoría de los cuerpos extraños se asientan en el bronquio principal derecho debido a la anatomía:
    • Diámetro más ancho
    • Más vertical
  • Hallazgos radiográficos:
    • Radiografía de tórax inspiratoria: inicialmente puede ser normal
    • Se deben obtener vistas inspiratorias y espiratorias.
    • Vistas en decúbito bilateral: obtener en niños que no cooperan.
    • Debido a la gravedad, el pulmón en la posición inferior debe descomprimirse: el lado de la anomalía se identifica si el pulmón permanece persistentemente hiperinsuflado y no se descomprime.
    • A menos que esté hecho de metal u otro material denso, el cuerpo extraño aspirado a menudo no es visible y puede ser radiolucente.
    • Las radiografías repetidas o diferidas pueden mostrar volúmenes pulmonares asimétricos.

Tomografía Computarizada

Indicaciones

  • Indicaciones médicas:
    • Seguimiento de hallazgos radiográficos/ultrasonográficos sospechosos:
      • Sospecha de patología vascular (e.g., arco aórtico doble/derecho, cabestrillo vascular, arteria coronaria derecha maligna)
      • Deformidades del contorno cardiomediastínico
      • Hiper/hipolucencia segmentaria en el pulmón
      • Sospecha de embolia pulmonar
    • Malignidad:
      • Estudios de evaluación y estadificación inicial
      • Vigilancia de la recurrencia de la enfermedad
      • Trombosis venosa secundaria a tumores
    • Traumatismo mayor:
      • Evaluación del parénquima pulmonar
      • Evaluación de hemorragia cardiomediastínica +/- extravasación activa en imágenes tardías
      • Sospecha de una patología sutil que no se ve en el ultrasonido/radiografía
  • Ventajas:
    • Excelente resolución de los detalles anatómicos
    • Las estructuras se pueden ver en 3 dimensiones
  • Desventajas:
    • Implica una alta dosis de radiación
    • El individuo debe quedarse quieto para el examen
    • Es costoso de realizar

Técnica de examen

Evaluación por TC estándar:

  • El individuo se acuesta en decúbito supino sobre una mesa.
  • La mesa se traslada a un escáner, que gira alrededor del individuo.
  • Se le indica al individuo que contenga la respiración y permanezca quieto durante la exploración (es posible que los individuos jóvenes no puedan cooperar y requieran sedación).
  • El estudio se puede realizar con o sin contraste intravenoso u oral.
  • La sincronización del medio de contraste intravenoso puede ayudar a dirigir la investigación radiológica de ciertas áreas de patología: la TC con medio de contraste intravenoso se puede completar en la arteria pulmonar, la angiografía o el tiempo de contraste de rutina.

Interpretación y evaluación

  • La interpretación debe seguir un patrón sistemático y reproducible.
  • Revisar los antecedentes y el examen físico del individuo.
  • Se utilizan ventanas de tejido blando, pulmonar y ósea según el proceso fisiopatológico que se sospeche.
  • Comparar con imagenología reciente disponible del área interesada.
  • Orientar la imagen:
    • Las imágenes axiales se observan como si miraran hacia arriba desde los pies del individuo.
    • Adquirir planos sagitales y coronales.
  • Identificar estructuras anatómicas de referencia.
  • Observar la «continuidad» del parénquima mientras se desplaza por los cortes de imagen.

Hallazgos normales

TC de tórax normal (los hallazgos pueden depender de la edad del individuo):

  • Un corazón de 4 cámaras con los ventrículos más grandes que las aurículas y el lado izquierdo del corazón más grande que el lado derecho
  • Una aorta que surge del ventrículo izquierdo y se dirige hacia el lado izquierdo del mediastino: arco de 3 vasos (i.e., arteria braquiocefálica, arteria carótida común izquierda y arteria subclavia izquierda)
  • El tronco pulmonar surge del ventrículo derecho con una arteria pulmonar principal derecha e izquierda y ramas segmentarias/subsegmentarias.
  • La arteria coronaria principal izquierda surge de la cúspide coronaria izquierda; la arteria coronaria derecha surge de la cúspide coronaria derecha.
  • Pulmón derecho con 3 lóbulos (i.e., superior derecho, medio derecho e inferior derecho); pulmón izquierdo con 2 lóbulos (i.e., superior izquierdo e inferior izquierdo)
  • La tráquea viaja hacia abajo y se ramifica en los bronquios principales derecho e izquierdo (el tronco principal derecho es más vertical y ligeramente más ancho (importante para el riesgo de aspiración)).
  • El tronco principal derecho se convierte en el bronquio del lóbulo superior derecho y el bronquio intermedio derecho (se ramifica aún más hacia los bronquios del lóbulo medio e inferior derecho).
  • El bronquio principal izquierdo se convierte en los bronquios del lóbulo superior e inferior izquierdo.
  • El timo (ubicado en el mediastino anterior) se puede visualizar de manera más prominente como un neonato e involuciona con la edad.
  • El esófago discurre inferiormente en el mediastino posterior hasta el nivel del diafragma y luego se convierte en el estómago.
  • 12 vértebras torácicas con costillas pares bilaterales

Fibrosis quística

Múltiples hallazgos correlacionados con la TC:

  • Bronquiectasias
  • Taponamiento mucoso
  • Neumotórax
  • Infección recurrente
  • Atenuación en mosaico del parénquima pulmonar (sugestivo de atrapamiento de aire)
Bronquiectasias con engrosamiento de la pared peribronquial

Compatible con fibrosis quística, una TC axial a nivel del tórax que muestra bronquiectasias con engrosamiento de la pared peribronquial.

Imagen: “F0001” por El-Azami-El-Idrissi, M., Lakhdar-Idrissi, M., et al. Licencia: CC BY 2.0

Cabestrillo/anillo vascular

Un tipo específico de anomalía vascular que implica el atrapamiento parcial o completo del esófago o la tráquea por un vaso:

  • Atrapamiento de 270 grados de la tráquea por la arteria pulmonar izquierda en un anillo pulmonar
  • El arco aórtico doble produce un atrapamiento completo con estrechamiento de la tráquea y/o la aorta.
  • La indentación posterior del esófago puede verse en casos de arteria subclavia derecha aberrante.
Cabestrillo pulmonar

Compatible con un cabestrillo pulmonar, un corte axial a través del tórax en la fase de la arteria pulmonar demuestra un trayecto anómalo de la arteria pulmonar izquierda.

Imagen: “F0002” por Verma, SK, Mahajan, V. Licencia: CC BY 2.0

Hernia diafragmática congénita

  • Una de las anomalías torácicas no relacionadas con el corazón más común que se encuentran en el neonato
  • 2 subtipos:
    • Bochdalek: más común, generalmente se encuentra en el tórax posterolateral izquierdo
    • Morgagni: menos común, generalmente se encuentra en el tórax anterior
  • El defecto diafragmático se verá en la TC de tórax con componentes abdominales ubicados en el tórax
  • Frecuentemente asociado con atelectasia severa del pulmón ipsilateral (también es posible la aplasia o hipoplasia del pulmón ipsilateral)
Atelectasia de placa

Una TC axial del tórax y el abdomen demuestra atelectasia en placa en el lóbulo superior derecho, probablemente como consecuencia de una hernia diafragmática anterior de Morgagni de larga evolución en el lado derecho, que desplaza el corazón hacia la izquierda.

Imagen: “F2” por Rashid, F., Chaparala, R., Ahmed, J., Iftikhar, SY. Licencia: CC BY 2.0

Referencias

  1. Smith B.M., Lu J.C., Dorfman A.L., Mahani M.G., Agarwal P.P. Rings and slings revisited. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2015 Feb https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25476681/   
  2. Muller C.O., Derycke L., Kheniche A., Garcia G., Bernard S., Teissier N., Bonnard A. Routine multi detector computed tomography evaluation of tracheal impairment compared to laryngo-tracheal endoscopy in children with vascular ring. Pediatr Surg Int. 2018 Aug https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29961107/ 
  3. Ragosta K.G., Orr R., Detweiler M.J. Revisiting epiglottitis: a protocol–the value of lateral neck radiographs. J Am Osteopath Assoc. 1997 Apr https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9154741/ 
  4. Tovar Padua, L.J. and Cherry J.D. Croup (laryngitis, laryngotracheitis, spasmodic croup, laryngotracheobronchitis, bacterial tracheitis, and laryngotracheobronchopneumonitis) and epiglottitis (supraglottitis). In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 8th edition, Cherry J.D., Harrison G.J., Kaplan S.L., Steinbach W.J., Hotez P.J. (Eds), Elsevier, Philadelphia 2019. Vol 1, p.175.

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