Anemia Hemolítica

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• 5% de todos os casos de anemia
• Causas hereditárias presentes nos primeiros anos de vida.
• A anemia hemolítica autoimune (AHAI) é mais comum nos adultos de meia-idade e mais velhos.
• O sexo masculino é predominantemente afectado pela esferocitose hereditária, uma vez que está ligada ao cromossoma X.

Causas

Hemólise intravascular

• Mecânica (válvulas protésicas mecânicas, hemodiálise)
• Reação transfusional
• Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN)
• Infeção (septicemia)
• Microangiopática (síndrome hemolítico urémico, púrpura trombocitopénica trombótica, coagulação intravascular disseminada)

Hemólise extravascular

• Anemia hemolítica intrínseca (estrutura anormal da membrana ou forma dos GV)
  • Defeitos na membrana:
    • Esferocitose hereditária
  • Deficiência enzimática:
    • Deficiência de G6PD
    • Défica da piruvato desidrogenase
  • Hemoglobinopatia:
    • Anemia falciforme
    • Talassemia
• Anemia hemolítica extrínseca (GV revestidos)
  • AHAI
    • Anemia por aglutininas frias
    • Anemia por aglutininas quentes
  • Incompatibilidade ABO, incompatibilidade Rhesus
  • Fármacos (por exemplo, rifampicina, anti-inflamatórios não esteróides, penicilina)
  • Infeções (malária), gangrena gasosa
  • Hiperesplenismo

Fisiopatologia

A anemia hemolítica é uma anemia normocítica.

• Hemólise extravascular
  • A degradação normal dos GV ocorre no baço a cada 120 dias.
  • Ocorre um aumento da clearance esplênica:
    • Marcação dos GV com IgG/IgM em condições autoimunes
    • GV com defeito intrínseco: anemia falciforme, esferocitose, deficiência de G6PD
  • O aumento da degradação dos GV resulta num aumento do grupo heme em circulação, que é convertido em bilirrubina.
  • Bilirrubina em excesso→ bilirrubinemia e icterícia não conjugada
  • O ferro resultante da degradação também se acumula no baço.
  • O excesso de funcionamento e de clearance resulta em esplenomegalia.
• Hemólise intravascular
  • Os GV fragmentam-se ao passar pelo lúmen do capilar (microangiopático) ou por válvulas protésicas (macroangiopático).
  • A fragmentação dos GV resulta em na presença esquizócitos no esfregaço.
  • A hemoglobina no sangue liga-se à haptoglobina.
  • O heme em excesso também se apresenta na urina como hematúria/hemoglobinúria.

Manifestações Clínicas

• Icterícia
• Esplenomegalia (principalmente em causas extravasculares)
• Colelitíase
• Hematúria/hemoglobinúria
• Sintomas de anemia:
  • Dispneia
  • Fadiga
  • Síncope
  • Taquicardia
• Pacientes com anemia falciforme apresentam síndromes de dor aguda.
• Pacientes com deficiência de G6PD e pacientes com HPN apresentam-se com hematúria episódica.
• Os pacientes com AHAI (fria) apresentam com sensibilidade ao frio.

Diagnósticos

Geral

• ↓ Hb, N-VCM, N-HCM
• Reticulocitose (≤ 3%)
• Diminuição do hematócrito
• Aumento da desidrogenase láctica
• Diminuição da haptoglobina
• Aumento da bilirrubina não conjugada

Hemólise intravascular

• Hemoglobinúria/hemossiderinúria: hemoglobina que excede a ligação à haptoglobina (mais sensível)
• Esquizócitos no esfregaço de sangue
• Teste de Coombs Indireto (positivo para complementos)

Hemólise extravascular

• Teste de Coombs direto (positivo para IgM/IgGG)
• Esfregaço sanguíneo: esferócitos, anemia falciforme, aglutinação (em IgM AHAI)

Tratamento

• Tratar a causa subjacente.
• Suplementação com ácido fólico para aumentar a eritrocitose compensatória.
• Tratar a hipercalemia pelo aumento da degradação celular.
• Esplenectomia no caso das doenças hemolíticas extravasculares

Diagnósticos Diferenciais

• Anemia falciforme: uma hemoglobinopatia hereditária causada por uma deficiência na cadeia de beta-globina. É uma doença autossómica recessiva e apresenta sintomas de hemólise em condições hipóxicas.
• Talassemia: hemoglobinopatia hereditária causada por uma anormalidade na cadeia alfa ou beta-globina. Resulta num conjunto de sintomas que dependem em quais e quantos genes estão afetados. Os pacientes têm hemólise crónica e apresentam sintomas de anemia hemolítica, tornando-os dependentes de transfusões.
• Deficiência de G6PD: uma deficiência enzimática da atividade da glicose-6-fosfato desidrogenase. Os pacientes apresentam hemólise episódica devido à exposição a determinados agentes de stress oxidativo.
• Esferocitose hereditária: uma deficiência hereditária em proteínas do citoesqueleto da membrana que estabilizam o GV. A deficiência resulta na perda da forma biconcava, passando para a forma esférica.
• Síndrome hemolítico urémico: uma tríade de hemólise, insuficiência renal e trombocitopenia, geralmente secundária a infeção por Escherichia coli (O157:H7). A hemólise microangiopática é devida à aderência plaquetária às paredes vasculares.
• Coagulopatia intravascular disseminada: um desequilíbrio de plasmina e trombina leva à coagulação intravascular. Há um consumo excessivo de plaquetas, fatores de coagulação e fibrinogênio, pela formação de trombos. A trombose resulta na fragmentação das hemácias.
• Esplenomegalia: O aumento do baço pelo aumento da função é visto em anemias hemolíticas. Existem muitas outras causas de esplenomegalia: infiltração, fluxo sanguíneo anormal e distúrbios imunológicos.