Anemia Hemolítica

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• 5% de todos los casos de anemia
• Las causas hereditarias se presentan en las primeras etapas de la vida.
• La anemia hemolítica autoinmune es más común en adultos de mediana edad y adultos mayores.
• La esferocitosis hereditaria ligada al cromosoma X afecta predominantemente a los varones.

Causas

Hemólisis intravascular

• Mecánica (válvulas protésicas mecánicas, hemodiálisis)
• Reacción a transfusiones
• Hemoglobinuria paroxística nocturna
• Infección (sepsis)
• Microangiopatías (síndrome urémico hemolítico, púrpura trombocitopénica trombótica, coagulación intravascular diseminada)

Hemólisis extravascular

• Anemia hemolítica intrínseca (defecto en la estructura de la membrana o en la forma de los eritrocitos)
  • Defecto de la membrana:
    • Esferocitosis hereditaria
  • Deficiencia enzimática:
    • Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD, por sus siglas en inglés)
    • Deficiencia de piruvato quinasa
  • Hemoglobinopatía:
    • Anemia falciforme
    • Talasemia
• Anemia hemolítica extrínseca (eritrocitos recubiertos)
  • Anemia hemolítica autoinmune
    • Anemia por anticuerpos fríos
    • Anemia por anticuerpos calientes
  • Incompatibilidad ABO, incompatibilidad Rhesus
  • Medicamentos (e.g., rifampicina, antiinflamatorios no esteroideos, penicilina)
  • Infecciones (malaria), gangrena gaseosa
  • Hipersplenismo

Fisiopatología

La anemia hemolítica es una anemia normocítica.

• Hemólisis extravascular
  • La descomposición normal de los eritrocitos se produce en el bazo cada 120 días.
  • Se produce un aumento del aclaramiento esplénico en:
    • Marcaje de glóbulos rojos por IgG/IgM en las enfermedades autoinmunes
    • Glóbulos rojos intrínsecamente defectuosos: anemia falciforme, esferocitosis, deficiencia de G6PD
  • El aumento de la descomposición da lugar a un aumento del hemo que se convierte en bilirrubina.
  • Exceso de bilirrubina → bilirrubinemia no conjugada e ictericia
  • El hierro de la descomposición también comienza a acumularse en el bazo.
  • El exceso de funcionamiento y depuración da lugar a la esplenomegalia.
• Hemólisis intravascular
  • Los eritrocitos se fragmentan al pasar por la luz de un vaso estrecho (microangiopatía) o por válvulas protésicas (macroangiopatía).
  • La división de los eritrocitos da lugar a esquistocitos en el frotis.
  • La hemoglobina del torrente sanguíneo se une a la haptoglobina.
  • El exceso de hemo también se presenta en la orina como hematuria/hemoglobinuria.

Manifestaciones Clínicas

• Ictericia
• Esplenomegalia (principalmente en causas extravasculares)
• Colelitiasis
• Hematuria/hemoglobinuria
• Síntomas de anemia:
  • Falta de aire
  • Fatiga
  • Síncope
  • Taquicardia
• Los pacientes con células falciformes presentan síndromes de dolor agudo.
• Los pacientes con deficiencia de G6PD y los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna presentan hematuria ocasional
• Los pacientes con anemia hemolítica autoinmune (fría) presentan sensibilidad al frío.

Diagnóstico

General

• ↓ Hb, N-MCV, N-MCH
• Reticulocitosis (≤ 3%)
• Disminución del hematocrito
• Aumento de la deshidrogenasa láctica
• Disminución de la haptoglobina
• Aumento de la bilirrubina no conjugada

Hemólisis intravascular

• Hemoglobinuria/hemosiderinuria: hemoglobina que excede la capacidad de unión de la haptoglobina (más sensible)
• Esquistocitos en el frotis de sangre
• Prueba de Coombs indirecta (positiva para complemento)

Hemólisis extravascular

• Prueba de Coombs directa (positiva para IgM/IgG)
• Frotis de sangre: esferocitos, anemia falciforme, aglutinación (en la anemia hemolítica autoinmune por IgM)

Tratamiento

• Tratar la causa subyacente.
• Suplemento de ácido fólico para potenciar la eritrocitosis compensatoria.
• Controlar la hiperpotasemia debida al aumento de la descomposición celular.
• Esplenectomía para enfermedades hemolíticas extravasculares

Diagnósticos Diferenciales

• Anemia falciforme: hemoglobinopatía hereditaria debida a una deficiencia en la cadena de beta-globina. Es una enfermedad autosómica recesiva y se presenta con síntomas de hemólisis en condiciones de hipoxia.
• Talasemia: hemoglobinopatía hereditaria debida a una deficiencia de la cadena de alfa o beta-globina. Da lugar a una serie de síntomas basados en qué y cuántos genes se han suprimido. Los pacientes tienen hemólisis crónica y presentan síntomas de anemia hemolítica, lo que los hace dependientes de transfusiones.
• Deficiencia de G6PD: una deficiencia enzimática relacionada con un déficit de la actividad de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. Los pacientes presentan hemólisis episódica debido a la exposición a un agente de estrés oxidativo.
• Esferocitosis hereditaria: una deficiencia hereditaria de las proteínas del citoesqueleto y de la membrana que estabilizan los eritrocitos. La deficiencia se traduce en la pérdida de la forma bicóncava por una forma esférica.
• Síndrome urémico hemolítico: tríada de hemólisis, insuficiencia renal y disminución de las plaquetas, generalmente secundaria a una infección por Escherichia coli (O157:H7). La hemólisis microangiopática se debe a la adhesión de las plaquetas a las paredes vasculares.
• Coagulopatía intravascular diseminada: un desequilibrio entre la plasmina y la trombina conduce a la coagulación intravascular. Hay un consumo excesivo de plaquetas, factores de coagulación y fibrinógeno debido a la formación de trombos. La trombosis provoca la fragmentación de los eritrocitos.
• Esplenomegalia: en las anemias hemolíticas se observa un agrandamiento del bazo debido a una sobrecarga de trabajo. Hay muchas otras causas de esplenomegalia: infiltración, flujo sanguíneo anormal y trastornos inmunológicos.