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Anatomia Cirúrgica do Abdómen

A cavidade abdominal tem uma anatomia complexa e detalhada. O médico deve saber as regiões abdominais onde se encontram todas as estruturas principais, de forma a compreender a apresentação clínica das patologias abdominais e/ou em situações de trauma, para prever que órgãos se encontram mais provavelmente lesados. O cirurgião geral, especialmente em situações de emergência, utiliza este conhecimento para tomar a abordagem cirúrgica mais vantajosa para uma determinada situação.

Última atualização: Jul 18, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Anatomia da Superfície do Abdómen

Limites

Superior:

  • Processo xifóide
  • Cartilagens costais das 7ª-10ª costelas

Inferior:

  • Púbis e sínfise púbica
  • Ligamentos inguinais

Lateral:

  • Superior: parte inferior da 10ª costela
  • Inferior: crista ilíaca

Pontos de referência

  • Umbigo
  • Linha alba: junção fibrosa dos músculos retos abdominais direito e esquerdo, que desce a linha média do abdómen
  • Linhas semilunares: bordos laterais dos músculos retos abdominais
  • Espinha ilíaca ântero-superior
  • Cristas ilíacas
  • Sínfise púbica
  • Pregas inguinais
Pontos de referência anatómicos superficiais do abdómen

Pontos de referência anatómicos superficiais do abdómen

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Linhas e planos

Os seguintes dividem o abdómen em 9 regiões:

  • Linhas médias direita e esquerda
  • Plano subcostal
  • Plano transtubercular ou intertubercular

Regiões do abdómen

  • Hipocôndrios direito e esquerdo
  • Epigastro
  • Regiões laterais direita e esquerda do abdómen ou flancos
  • Umbilical
  • Regiões inguinais direita e esquerda ou fossas ilíacas
  • Hipogastro

Dermátomos

  • T7-L1
  • As dores viscerais são nomeadas de acordo com os dermátomos correspondentes.
Dermatomes of the thorax, abdomen, and pelvis

Dermátomos do tórax, abdómen e pélvis

Imagem por Lecturio.

Parede Abdominal

Camadas

  • Pele
  • Fáscias superficiais (tecido subcutâneo):
    • Panículo adiposo superficial (fáscia de Camper)
    • Camada membranosa profunda (fáscia de Scarpa)
  • Camada fascial anterior:
    • Lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdómen (medial)
    • Fáscia do músculo oblíquo externo (lateral)
  • Músculos abdominais:
    • Reto do abdómen
    • Oblíquo externo do abdómen
    • Oblíquo interno do abdómen
    • Transverso do abdómen
  • Camada fascial posterior:
    • Lâmina posterior da bainha do músculo reto do abdómen (medial; termina na linha arqueada, na linha média entre o umbigo e a sínfise púbica)
    • Fáscia transversal (lateral)
  • Peritoneu
Diagrama das camadas da parede abdominal

Camadas da parede abdominal

Imagem: “Gray399”, de Henry Gray. Licença: Public Domain, editado por Lecturio.

Procedimento relevante

Herniorrafia ventral: reparação cirúrgica das hérnias da parede abdominal

Hipocôndrio Direito

As estruturas cirurgicamente relevantes do hipocôndrio direito incluem o fígado e as vias biliares.

Fígado

Localização:

  • ¾ no QSD
  • Adjacente à face inferior do diafragma
  • A localização é dependente da respiração (sobe durante a expiração, desce durante a inspiração).
Localização do fígado no hipocôndrio direito e epigastro

Localização do fígado no hipocôndrio direito e epigastro

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Limites:

  • Superior: 5º espaço intercostal durante a expiração
  • Inferior: arco costal direito durante a inspiração

Faces:

  • Diafragmática e visceral
  • O fígado é intraperitoneal, à exceção da área nua do fígado, da porta hepática e da fossa da vesícula biliar.
  • Envolvido na cápsula de Glisson (camada externa de tecido conjuntivo fibroso)

Vias biliares

Vesícula biliar:

  • Saco biliar localizado numa fossa sob a parte inferior do fígado, sob a junção dos segmentos hepáticos Ⅳb e Ⅴ
  • 7-10 cm de comprimento, capacidade média de 30-50 mL
  • Divisões anatómicas:
    • Fundo (parte mais superior)
    • Corpo
    • Infundíbulo (extremidade redonda e cega que se estende abaixo da margem do fígado)
    • Colo (liga-se ao ducto cístico)
  • O ducto cístico liga a vesícula biliar às vias biliares.

Vias biliares:

  • Os ductos hepáticos direito e esquerdo unem-se para formar o ducto hepático comum.
  • O ducto cístico junta-se ao ducto hepático comum para formar o ducto colédoco.
  • O comprimento do ducto cístico é muito variável.
Anatomia da vesícula biliar e das vias biliares

Anatomia da vesícula biliar e das vias biliares

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Procedimentos relevantes

  • Colecistectomia (aberta e laparoscópica): remoção cirúrgica da vesícula biliar, geralmente devido à colelitíase (cálculos biliares), com ou sem colecistite.
  • Coledocostomia: incisão cirúrgica do ducto colédoco
  • Coledocojejunostomia: anastomose do ducto colédoco ao jejuno (para ressecções oncológicas ou tratamento de lesões do ducto colédoco)
  • Lobectomia hepática: remoção cirúrgica de um lobo do fígado
  • Segmentectomia hepática: remoção cirúrgica de um segmento do fígado
  • Biópsia de agulha do fígado
  • Drenagem de abcesso hepático
Colecistectomia laparoscópica

Incisões para colecistectomia aberta (esquerda) e laparoscópica (direita)

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Epigastro

O epigastro contém o cólon transverso, o duodeno e o pâncreas.

Cólon transverso

  • Parte do cólon, distal ao cólon ascendente e proximal ao cólon descendente, que percorre transversalmente o abdómen superior.
  • Suspenso pelo mesentério (mesocólon transverso)
  • Vascularizado pelas artérias ileocólica e cólica média, ramos da artéria mesentérica superior
  • A drenagem venosa é feita através da veia mesentérica superior, que se une à veia porta.
Colon in situ covered by the greater omentum

Cólon in situ, coberto pelo omento maior

Imagem por BioDigital, editado por Lecturio

Duodeno

  • Primeiro segmento em forma de C do intestino delgado
  • Rodeia a cabeça do pâncreas
  • Consiste em 4 segmentos
  • O 2º segmento, ou segmento descendente, contém a ampola de Vater (abertura do ducto colédoco).
  • 1º segmento (bulbo duodenal): intraperitoneal
  • Porções descendente, horizontal e ascendente: retroperitoneais
  • Termina no ângulo duodenojejunal: fixado à parede abdominal posterior pelo ligamento de Treitz
Anatomia da vesícula biliar e das vias biliares (colecistectomia)

Duodeno e a sua relação com o pâncreas e as vias biliares

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Pâncreas

Segmentos:

  • Cabeça do pâncreas
  • Processo uncinado
  • Colo do pâncreas
  • Corpo do pâncreas
  • Cauda do pâncreas: o único segmento intraperitoneal do pâncreas

Ductos:

  • O canal pancreático (ducto de Wirsung) e o ducto colédoco abrem-se na ampola de Vater, formando a papila duodenal maior.
  • A papila duodenal maior contém o esfíncter hepatopancreático (esfíncter de Oddi), que regula a secreção da bílis e do suco pancreático.
  • O canal pancreático acessório (quando presente) abre-se na papila duodenal menor.
O pâncreas

Diferentes porções do pâncreas e a sua relação

Imagem: “The pancreas” por OpenStax College. Licença: CC BY 3.0

Procedimentos relevantes

  • Colostomia transversa: uma abertura ao longo do comprimento do cólon transverso até à superfície exterior da pele
  • Hemicolectomia transversa: remoção cirúrgica do cólon transverso
  • Pancreatojejunostomia (procedimento de Puestow): comunicação cirúrgica entre o pâncreas e o jejuno (tratamento da pancreatite crónica)
  • Duodenopancreatectomia (procedimento de Whipple): remoção cirúrgica da cabeça do pâncreas e do duodeno
  • Pancreatectomia distal: remoção do corpo e da cauda do pâncreas
  • Pancreatectomia total: remoção cirúrgica do pâncreas

Hipocôndrio Esquerdo

As estruturas mais importantes do hipocôndrio esquerdo são o baço e o estômago.

Baço

Localização:

  • Posicionado contra as costelas 9-11
  • Intraperitoneal

Relações:

  • Anterior: estômago
  • Lateral: músculos do abdómen
  • Medial: rim esquerdo
  • Posterior: diafragma
  • Inferior: cólon e ângulo cólico esquerdo

Ligamentos:

  • Gastroesplénico
  • Esplenorrenal
  • Frenocólico

Vascularização: artéria e veia esplénicas

Estômago

Segmentos:

  • Tem 2 curvaturas (menor e maior)
  • Cárdia:
    • Entrada do estômago
    • Origina-se da linha z e cria o ângulo de His, ou ângulo esofagogástrico (o ângulo entre o fundo gástrico e o esófago abdominal)
    • Um ponto de referência fundamental na estrutura da bolsa gástrica
  • Fundo: uma região em forma de cúpula, localizada no ponto mais superior do estômago
  • Corpo:
    • Porção principal do estômago
    • Estende-se do fundo gástrico ao piloro
    • Limitado pelas curvaturas menores e maiores
  • Piloro:
    • Liga-se ao duodeno
    • Contém o esfíncter pilórico
    • Consiste num largo antro pilórico e num canal pilórico estreito.

Vascularização arterial:

  • Artéria gástrica esquerda: vascularização principal da bolsa gástrica num bypass gástrico
  • Artéria gástrica direita
  • Artérias gastro-omentais direita e esquerda
  • Artéria esplénica
  • Artérias gástricas curtas
  • Artéria gástrica posterior

Drenagem venosa:

  • Veias homónimas que acompanham as artérias
  • As veias gástricas direita e esquerda drenam para a veia porta.
  • A veia gastro-omental esquerda drena para a veia esplénica.
  • A veia gastro-omental direita drena para a veia mesentérica superior.

Inervação:

  • Inervação parassimpática: tronco vagal anterior e posterior
  • Inervação simpática: nervo esplâncnico maior e ramos gástricos do plexo celíaco
Blood supply and innervation of the stomach

Vascularização e inervação do estômago

Imagem por BioDigital, editado por Lecturio

Procedimentos relevantes

  • Esplenectomia: remoção cirúrgica do baço
  • Esplenorrafia: reparação cirúrgica do baço, geralmente realizada após trauma
  • Cirurgia bariátrica: grupo de procedimentos invasivos que reduzem cirurgicamente o tamanho do estômago, de forma a produzir saciedade precoce e diminuir a ingestão de alimentos (tipo restritivo), e/ou alterar a digestão e induzir artificialmente a má absorção de nutrientes (tipo disabsortivo).
  • Gastrectomia total e subtotal: remoção cirúrgica de uma parte ou de todo o estômago (em ressecções oncológicas e úlceras gástricas)
  • Vagotomia troncular ou seletiva: secção dos nervos ou ramos vagais, que pode ser combinada com ressecções gástricas parciais, de forma a controlar a secreção ácida e prevenir a recorrência de úlceras.

Flancos Direito e Esquerdo

Cólon ascendente e cólon descendente

  • Porções ascendentes e descendentes do intestino grosso, encontradas no flanco direito e no flanco esquerdo, respetivamente
  • Vascularização arterial: artérias mesentéricas superiores e inferiores
  • Drenagem venosa: veias mesentéricas superiores e inferiores, que se unem à circulação portal
Vascularização do cólon, vista anterior

Cólon in situ, vista anterior, com o omento maior e o intestino delgado removidos

Imagem por BioDigital, editado por Lecturio

Rins

Localização:

  • Entre T12 e L3, na goteira paravertebral
  • O pólo superior encontra-se ao nível das 11ª e 12ª costelas.
  • O peritoneu parietal fixa-os à parede abdominal posterior.
  • Retroperitoneal

Cápsula renal:

  • Fixa os rins
  • Consiste em:
    • Tecido adiposo pararrenal (gordura)
    • Fáscia renal

Relações:

  • Superomedialmente: glândulas suprarrenais
  • Posteriormente:
    • Nervos: subcostal, ilio-hipogástrico, ilioinguinal
    • Músculos: diafragma, quadrado lombar

Características externas:

  • Pólo superior
  • Pólo inferior
  • Face lateral convexa
  • Face medial côncava: hilo renal

Vascularização: artérias e veias renais

Corte transversal do abdómen, com destaque dos rins

Corte transversal do abdómen, com destaque dos rins:
Observar como o rim está envolvido no tecido adiposo dentro das goteiras (pararrenal e perirrenal), que é contínuo com a gordura nos seios renais.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Procedimentos relevantes

  • Hemicolectomia direita: remoção cirúrgica do segmento direito do cólon transverso e do cólon ascendente
  • Hemicolectomia esquerda: remoção cirúrgica do segmento esquerdo do cólon transverso e do cólon descendente
  • Nefrectomia: remoção cirúrgica do rim
  • Transplante renal: implante cirúrgico de um rim doado

Região Umbilical

Intestino delgado

  • Comprimento médio: 6-7 m
  • Segmentos:
    • Duodeno
    • Jejuno
    • Íleo

Vascularização:

  • Duodeno: artérias pancreaticoduoneais superior e inferior
  • Jejuno e íleo: artérias jejunais e artérias ileais
    • Formam anças anastomóticas que percorrem paralelamente ao intestino delgado = arcadas
    • Pequenos ramos que se ramificam a partir destas arcadas = vasa recta (ou artérias retas)
  • Drenagem venosa: sistema porta
Intestino delgado e as suas porções

Intestino delgado e as suas porções

Imagem: “2417 Small IntestineN” por OpenStax College. Licença: CC BY 3.0

Aorta abdominal

  • Retroperitoneal
  • Estende-se desde o hiato aórtico do diafragma (T12) até à sua bifurcação nas artérias ilíacas comuns (L4)

Ramos vasculares:

  • Não pareados (ramos anteriores):
    • Tronco celíaco
    • Mesentéricos superiores
    • Mesentéricos inferiores
  • Viscerais pareados (laterais):
    • Renais
    • Genitais
  • Parietais pareados (posterolaterais): intercostais mais inferiores

Procedimentos relevantes

  • Ressecção do intestino delgado: remoção cirúrgica de um segmento do intestino delgado, geralmente devido a aderências, volvo, obstrução e ileíte regional.
  • Ileostomia: comunicação cirúrgica entre o íleo e a pele
  • Reparação de aneurisma da aorta usando enxertos

Regiões Inguinais Direita e Esquerda (Fossas Ilíacas)

Apêndice

  • Também referido como apêndice vermiforme
  • Bolsa estreita, oca, de extremidade cega, que surge a partir do cego proximal
  • O orifício apendicular encontra-se sempre localizado na confluência das taenia coli.
  • Em média, o apêndice mede aproximadamente 9 cm de comprimento, mas pode variar de 2 a 22 cm.

Ponto de McBurney:

  • Junção entre os terços laterais e mediais de uma linha traçada, desde a espinha ilíaca ântero-superior até ao umbigo
  • A dor localizada neste ponto é um sinal clássico de apendicite.
  • Ambas incisões de McBurney e de Rocky-Davis para a apendicectomia aberta são realizadas através deste ponto.

Canais inguinais

Limites:

  • Superior: bordo inferior dos músculos oblíquo interno e transverso do abdómen
  • Inferior: ligamento inguinal (continuação da aponevrose do músculo oblíquo externo do abdómen)
  • Anterior: aponevrose do músculo oblíquo externo do abdómen
  • Posterior: fáscia transversal e ligamento interfoveolar

Trajeto:

  • O canal inguinal mede aproximadamente 4 cm de comprimento, situado na parede abdominal anterior inferior, unindo as suas camadas externas e internas superiormente ao ligamento inguinal (espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico).
  • Percorre de uma direção látero-superior para uma direção ínfero-medial.
  • Orifício interno/anel inguinal profundo: evaginação da fáscia transversal (circundando o cordão espermático como a fáscia espermática interna)
  • Orifício externo/anel inguinal superficial: fissura na aponevrose do músculo oblíquo externo do abdómen
As camadas da parede abdominal anterior

As camadas da parede abdominal anterior, com descrição do trajeto do canal inguinal e a composição dos anéis inguinais profundo e superficial

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Conteúdo:

  • Homens:
    • Cordão espermático (músculo cremáster, fáscias espermáticas interna e externa que circundam o vaso deferente, plexo pampiniforme, vasos linfáticos, neurovascularização testicular e túnica vaginalis)
    • Nervo ilioinguinal
    • Ramo genital do nervo genitofemoral
  • Mulheres:
    • Ligamento e artéria redondos
    • Nervo ilioinguinal
    • Ramo genital do nervo genitofemoral
Limites e conteúdo do canal inguinal masculino

Limites e conteúdo do canal inguinal masculino
Notar que o nervo ilioinguinal percorre o canal inguinal externamente, a partir do cordão espermático.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Cólon descendente e sigmóide

  • Suspensos pelo mesentério (mesocólon sigmóide)
  • Vascularização arterial: artéria mesentérica inferior (artérias sigmoideas)
  • Drenagem venosa: veia mesentérica inferior → veia porta

Trompas de Falópio

Segmentos:

  • Uterino (intramural)
  • Istmo
  • Ampola
  • Infundíbulo (abre-se para a cavidade peritoneal)

Ligamento largo do útero:

  • Percorre desde o útero até à parede pélvica lateral
  • Contém as trompas de Falópio
  • Segmentos:
    • Mesométrio (parte uterina do ligamento)
    • Mesossalpinge (parte tubária do ligamento)
    • Mesovário (ligamento ao ovário)

Vascularização:

  • Arterial: artérias ováricas e uterinas
  • A vascularização venosa é feita a partir das veias ováricas:
    • A veia ovárica direita drena para a veia cava inferior.
    • A veia ovárica esquerda drena para a veia renal esquerda.

Procedimentos relevantes

  • Apendicectomia: remoção cirúrgica do apêndice vermiforme, mais frequentemente devido a apendicite
  • Herniorrafia inguinal: reparação cirúrgica de hérnias inguinais; pode ser realizada por laparoscopia ou por via aberta (a técnica de Lichtenstein é a mais comum)
  • Salpingectomia: remoção cirúrgica da trompa de Falópio, frequentemente realizada para tratar gravidezes ectópicas
  • Salpingostomia: incisão da trompa de Falópio, geralmente para remover uma lesão ocupante de espaço (gravidez ectópica), deixando a restante porção da trompa intacta.
  • Sigmoidectomia: remoção cirúrgica do cólon sigmóide, frequentemente realizada em neoplasias ou diverticulite.
  • Retossigmoidectomia: remoção cirúrgica do cólon sigmóide e do reto
  • Colostomia do cólon descendente

Hipogastro

Bexiga

  • Nas mulheres, a bexiga é anterior ao útero e à parede vaginal anterior.
  • Nos homens, é anterior ao reto.
  • Fixada pelo ligamento umbilical mediano

Próstata

Localização:

  • Rodeia o colo da bexiga
  • Inferior à sínfise púbica e anterior à ampola retal

Lobos:

  • Lobo anterior (istmo): localizado anteriormente à uretra
  • Lobo posterior:
    • Posterior à uretra
    • Inferior aos ductos ejaculatórios
  • Lobos laterais: localizados em ambos os lados da uretra
  • Lobo mediano: localiza-se entre a uretra e os ductos ejaculatórios

Estruturas relacionadas:

  • A uretra entra na próstata junto à sua borda anterior, e geralmente percorre entre os seus terços anterior e médio.
  • Os ductos ejaculatórios percorrem ânteroinferiormente pela sua região posterior para se abrirem na uretra prostática.

Estruturas glandulares acessórias:

  • Vesículas seminais
  • Glândulas bulbouretrais (glândulas de Cowper)
Glândula prostática e principais zonas da próstata

Glândula prostática e principais zonas da próstata:
Zonas periférica, de transição e central, em relação a outras estruturas do sistema genitourinário masculino
Observar como a próstata é posicionada em torno da uretra prostática.

Imagem: “Prostate zones” por Mikael Häggström. Licença: CC0 1.0

Útero

Localização:

  • 7-9 cm de comprimento, encontra-se dentro da pélvis, ligado à extremidade do canal vaginal através do colo uterino
  • Dorsal à bexiga, anterior ao reto, em posição antevertida e antefletida
  • Espaço retovaginal ou bolsa de Douglas: recesso mais inferior do peritoneu, localizado entre o útero e o reto.
  • Bolsa vesicouterina: bolsa mais superficial, entre a bexiga e o útero

Estrutura:

  • Fundo: compreende todo o útero superior até às trompas de Falópio
  • Corpo: região entre o fundo e o colo do útero
  • Istmo: estreitamento na transição entre o colo e o corpo do útero
  • Colo: composto pelo orifício interno (abertura para o corpo uterino), pelo canal cervical e pelo orifício externo (junção vagina-canal cervical)

Estruturas de suporte:

  • Ligamento largo
  • O ligamento redondo (teres) percorre desde a junção tubouterina, através do canal inguinal, até aos lábios maiores. Corresponde ao vaso deferente nos homens.
  • O ligamento cardinal (ligamento transverso do colo do útero) consiste na fáscia transversal, que liga o colo do útero à parede pélvica.

Vascularização:

  • Arterial:
    • Vascularização primária: artéria uterina, um ramo da divisão anterior da artéria ilíaca interna, localizada no ligamento largo.
    • Vascularização secundária: artéria ovárica, que tem origem na aorta ao nível de L2
  • Venosa: As veias uterinas drenam para as veias ilíacas internas.
Vascularização do útero e dos ovários

Vacularização do útero e dos ovários:
Observar a artéria ovárica, que percorre ao longo do ligamento suspensor do ovário, vascularizando tanto os ovários, como o terço lateral das trompas de Falópio. A artéria ovárica continua na mesossalpinge, até à anastomose com os ramos da artéria uterina.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Procedimentos relevantes

  • Cistotomia: incisão cirúrgica realizada na bexiga para reparação (cistoplastia), laceração ou rotura da bexiga, devido a trauma ou defeito na parede da bexiga.
  • Cistectomia: remoção cirúrgica da bexiga, geralmente indicada por neoplasias malignas
  • Urostomia: comunicação entre a bexiga e a pele, realizada cirurgicamente para facilitar a evacuação do conteúdo da bexiga
  • Histerectomia abdominal: remoção cirúrgica do útero através de uma laparotomia da linha média infraumbilical
  • Cesariana: parto de um feto através de uma incisão horizontal (Pfannenstiel ou Joel-Cohen)
  • Prostatectomia suprapúbica: remoção cirúrgica da próstata através de uma laparotomia da linha média infraumbilical

Referências

  1. Blackbourne, L. (2015). Surgical Recall. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
  2. Phillips, N., Hornacky, A. (2021). Berry & Kohn’s Operating Room Technique. St. Louis: Elsevier.
  3. Rothrock, J., McEwen, D. (2019). Alexander’s Care of the Patient in Surgery. St. Louis: Elsevier.

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