Anatomia Cirúrgica do Abdómen

Anatomia da Superfície do Abdómen

Limites

Superior:

• Processo xifóide
• Cartilagens costais das 7ª-10ª costelas

Inferior:

• Púbis e sínfise púbica
• Ligamentos inguinais

Lateral:

• Superior: parte inferior da 10ª costela
• Inferior: crista ilíaca

Pontos de referência

• Umbigo
• Linha alba: junção fibrosa dos músculos retos abdominais direito e esquerdo, que desce a linha média do abdómen
• Linhas semilunares: bordos laterais dos músculos retos abdominais
• Espinha ilíaca ântero-superior
• Cristas ilíacas
• Sínfise púbica
• Pregas inguinais

Linhas e planos

Os seguintes dividem o abdómen em 9 regiões:

• Linhas médias direita e esquerda
• Plano subcostal
• Plano transtubercular ou intertubercular

Regiões do abdómen

• Hipocôndrios direito e esquerdo
• Epigastro
• Regiões laterais direita e esquerda do abdómen ou flancos
• Umbilical
• Regiões inguinais direita e esquerda ou fossas ilíacas
• Hipogastro

Dermátomos

• T7-L1
• As dores viscerais são nomeadas de acordo com os dermátomos correspondentes.

Parede Abdominal

Camadas

• Pele
• Fáscias superficiais (tecido subcutâneo):
  • Panículo adiposo superficial (fáscia de Camper)
  • Camada membranosa profunda (fáscia de Scarpa)
• Camada fascial anterior:
  • Lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdómen (medial)
  • Fáscia do músculo oblíquo externo (lateral)
• Músculos abdominais:
  • Reto do abdómen
  • Oblíquo externo do abdómen
  • Oblíquo interno do abdómen
  • Transverso do abdómen
• Camada fascial posterior:
  • Lâmina posterior da bainha do músculo reto do abdómen (medial; termina na linha arqueada, na linha média entre o umbigo e a sínfise púbica)
  • Fáscia transversal (lateral)
• Peritoneu

Procedimento relevante

Herniorrafia ventral: reparação cirúrgica das hérnias da parede abdominal

Hipocôndrio Direito

As estruturas cirurgicamente relevantes do hipocôndrio direito incluem o fígado e as vias biliares.

Fígado

Localização:

• ¾ no QSD
• Adjacente à face inferior do diafragma
• A localização é dependente da respiração (sobe durante a expiração, desce durante a inspiração).

Limites:

• Superior: 5º espaço intercostal durante a expiração
• Inferior: arco costal direito durante a inspiração

Faces:

• Diafragmática e visceral
• O fígado é intraperitoneal, à exceção da área nua do fígado, da porta hepática e da fossa da vesícula biliar.
• Envolvido na cápsula de Glisson (camada externa de tecido conjuntivo fibroso)

Vias biliares

Vesícula biliar:

• Saco biliar localizado numa fossa sob a parte inferior do fígado, sob a junção dos segmentos hepáticos Ⅳb e Ⅴ
• 7-10 cm de comprimento, capacidade média de 30-50 mL
• Divisões anatómicas:
  • Fundo (parte mais superior)
  • Corpo
  • Infundíbulo (extremidade redonda e cega que se estende abaixo da margem do fígado)
  • Colo (liga-se ao ducto cístico)
• O ducto cístico liga a vesícula biliar às vias biliares.

Vias biliares:

• Os ductos hepáticos direito e esquerdo unem-se para formar o ducto hepático comum.
• O ducto cístico junta-se ao ducto hepático comum para formar o ducto colédoco.
• O comprimento do ducto cístico é muito variável.

Procedimentos relevantes

• Colecistectomia (aberta e laparoscópica): remoção cirúrgica da vesícula biliar, geralmente devido à colelitíase (cálculos biliares), com ou sem colecistite.
• Coledocostomia: incisão cirúrgica do ducto colédoco
• Coledocojejunostomia: anastomose do ducto colédoco ao jejuno (para ressecções oncológicas ou tratamento de lesões do ducto colédoco)
• Lobectomia hepática: remoção cirúrgica de um lobo do fígado
• Segmentectomia hepática: remoção cirúrgica de um segmento do fígado
• Biópsia de agulha do fígado
• Drenagem de abcesso hepático

Epigastro

O epigastro contém o cólon transverso, o duodeno e o pâncreas.

Cólon transverso

• Parte do cólon, distal ao cólon ascendente e proximal ao cólon descendente, que percorre transversalmente o abdómen superior.
• Suspenso pelo mesentério (mesocólon transverso)
• Vascularizado pelas artérias ileocólica e cólica média, ramos da artéria mesentérica superior
• A drenagem venosa é feita através da veia mesentérica superior, que se une à veia porta.

Duodeno

• Primeiro segmento em forma de C do intestino delgado
• Rodeia a cabeça do pâncreas
• Consiste em 4 segmentos
• O 2º segmento, ou segmento descendente, contém a ampola de Vater (abertura do ducto colédoco).
• 1º segmento (bulbo duodenal): intraperitoneal
• Porções descendente, horizontal e ascendente: retroperitoneais
• Termina no ângulo duodenojejunal: fixado à parede abdominal posterior pelo ligamento de Treitz

Pâncreas

Segmentos:

• Cabeça do pâncreas
• Processo uncinado
• Colo do pâncreas
• Corpo do pâncreas
• Cauda do pâncreas: o único segmento intraperitoneal do pâncreas

Ductos:

• O canal pancreático (ducto de Wirsung) e o ducto colédoco abrem-se na ampola de Vater, formando a papila duodenal maior.
• A papila duodenal maior contém o esfíncter hepatopancreático (esfíncter de Oddi), que regula a secreção da bílis e do suco pancreático.
• O canal pancreático acessório (quando presente) abre-se na papila duodenal menor.

Procedimentos relevantes

• Colostomia transversa: uma abertura ao longo do comprimento do cólon transverso até à superfície exterior da pele
• Hemicolectomia transversa: remoção cirúrgica do cólon transverso
• Pancreatojejunostomia (procedimento de Puestow): comunicação cirúrgica entre o pâncreas e o jejuno (tratamento da pancreatite crónica)
• Duodenopancreatectomia (procedimento de Whipple): remoção cirúrgica da cabeça do pâncreas e do duodeno
• Pancreatectomia distal: remoção do corpo e da cauda do pâncreas
• Pancreatectomia total: remoção cirúrgica do pâncreas

Hipocôndrio Esquerdo

As estruturas mais importantes do hipocôndrio esquerdo são o baço e o estômago.

Baço

Localização:

• Posicionado contra as costelas 9-11
• Intraperitoneal

Relações:

• Anterior: estômago
• Lateral: músculos do abdómen
• Medial: rim esquerdo
• Posterior: diafragma
• Inferior: cólon e ângulo cólico esquerdo

Ligamentos:

• Gastroesplénico
• Esplenorrenal
• Frenocólico

Vascularização: artéria e veia esplénicas

Estômago

Segmentos:

• Tem 2 curvaturas (menor e maior)
• Cárdia:
  • Entrada do estômago
  • Origina-se da linha z e cria o ângulo de His, ou ângulo esofagogástrico (o ângulo entre o fundo gástrico e o esófago abdominal)
  • Um ponto de referência fundamental na estrutura da bolsa gástrica
• Fundo: uma região em forma de cúpula, localizada no ponto mais superior do estômago
• Corpo:
  • Porção principal do estômago
  • Estende-se do fundo gástrico ao piloro
  • Limitado pelas curvaturas menores e maiores
• Piloro:
  • Liga-se ao duodeno
  • Contém o esfíncter pilórico
  • Consiste num largo antro pilórico e num canal pilórico estreito.

Vascularização arterial:

• Artéria gástrica esquerda: vascularização principal da bolsa gástrica num bypass gástrico
• Artéria gástrica direita
• Artérias gastro-omentais direita e esquerda
• Artéria esplénica
• Artérias gástricas curtas
• Artéria gástrica posterior

Drenagem venosa:

• Veias homónimas que acompanham as artérias
• As veias gástricas direita e esquerda drenam para a veia porta.
• A veia gastro-omental esquerda drena para a veia esplénica.
• A veia gastro-omental direita drena para a veia mesentérica superior.

Inervação:

• Inervação parassimpática: tronco vagal anterior e posterior
• Inervação simpática: nervo esplâncnico maior e ramos gástricos do plexo celíaco

Procedimentos relevantes

• Esplenectomia: remoção cirúrgica do baço
• Esplenorrafia: reparação cirúrgica do baço, geralmente realizada após trauma
• Cirurgia bariátrica: grupo de procedimentos invasivos que reduzem cirurgicamente o tamanho do estômago, de forma a produzir saciedade precoce e diminuir a ingestão de alimentos (tipo restritivo), e/ou alterar a digestão e induzir artificialmente a má absorção de nutrientes (tipo disabsortivo).
• Gastrectomia total e subtotal: remoção cirúrgica de uma parte ou de todo o estômago (em ressecções oncológicas e úlceras gástricas)
• Vagotomia troncular ou seletiva: secção dos nervos ou ramos vagais, que pode ser combinada com ressecções gástricas parciais, de forma a controlar a secreção ácida e prevenir a recorrência de úlceras.

Flancos Direito e Esquerdo

Cólon ascendente e cólon descendente

• Porções ascendentes e descendentes do intestino grosso, encontradas no flanco direito e no flanco esquerdo, respetivamente
• Vascularização arterial: artérias mesentéricas superiores e inferiores
• Drenagem venosa: veias mesentéricas superiores e inferiores, que se unem à circulação portal

Rins

Localização:

• Entre T12 e L3, na goteira paravertebral
• O pólo superior encontra-se ao nível das 11ª e 12ª costelas.
• O peritoneu parietal fixa-os à parede abdominal posterior.
• Retroperitoneal

Cápsula renal:

• Fixa os rins
• Consiste em:
  • Tecido adiposo pararrenal (gordura)
  • Fáscia renal

Relações:

• Superomedialmente: glândulas suprarrenais
• Posteriormente:
  • Nervos: subcostal, ilio-hipogástrico, ilioinguinal
  • Músculos: diafragma, quadrado lombar

Características externas:

• Pólo superior
• Pólo inferior
• Face lateral convexa
• Face medial côncava: hilo renal

Vascularização: artérias e veias renais

Procedimentos relevantes

• Hemicolectomia direita: remoção cirúrgica do segmento direito do cólon transverso e do cólon ascendente
• Hemicolectomia esquerda: remoção cirúrgica do segmento esquerdo do cólon transverso e do cólon descendente
• Nefrectomia: remoção cirúrgica do rim
• Transplante renal: implante cirúrgico de um rim doado

Região Umbilical

Intestino delgado

• Comprimento médio: 6-7 m
• Segmentos:
  • Duodeno
  • Jejuno
  • Íleo

Vascularização:

• Duodeno: artérias pancreaticoduoneais superior e inferior
• Jejuno e íleo: artérias jejunais e artérias ileais
  • Formam anças anastomóticas que percorrem paralelamente ao intestino delgado = arcadas
  • Pequenos ramos que se ramificam a partir destas arcadas = vasa recta (ou artérias retas)
• Drenagem venosa: sistema porta

Aorta abdominal

• Retroperitoneal
• Estende-se desde o hiato aórtico do diafragma (T12) até à sua bifurcação nas artérias ilíacas comuns (L4)

Ramos vasculares:

• Não pareados (ramos anteriores):
  • Tronco celíaco
  • Mesentéricos superiores
  • Mesentéricos inferiores
• Viscerais pareados (laterais):
  • Renais
  • Genitais
• Parietais pareados (posterolaterais): intercostais mais inferiores

Procedimentos relevantes

• Ressecção do intestino delgado: remoção cirúrgica de um segmento do intestino delgado, geralmente devido a aderências, volvo, obstrução e ileíte regional.
• Ileostomia: comunicação cirúrgica entre o íleo e a pele
• Reparação de aneurisma da aorta usando enxertos

Regiões Inguinais Direita e Esquerda (Fossas Ilíacas)

Apêndice

• Também referido como apêndice vermiforme
• Bolsa estreita, oca, de extremidade cega, que surge a partir do cego proximal
• O orifício apendicular encontra-se sempre localizado na confluência das taenia coli.
• Em média, o apêndice mede aproximadamente 9 cm de comprimento, mas pode variar de 2 a 22 cm.

Ponto de McBurney:

• Junção entre os terços laterais e mediais de uma linha traçada, desde a espinha ilíaca ântero-superior até ao umbigo
• A dor localizada neste ponto é um sinal clássico de apendicite.
• Ambas incisões de McBurney e de Rocky-Davis para a apendicectomia aberta são realizadas através deste ponto.

Canais inguinais

Limites:

• Superior: bordo inferior dos músculos oblíquo interno e transverso do abdómen
• Inferior: ligamento inguinal (continuação da aponevrose do músculo oblíquo externo do abdómen)
• Anterior: aponevrose do músculo oblíquo externo do abdómen
• Posterior: fáscia transversal e ligamento interfoveolar

Trajeto:

• O canal inguinal mede aproximadamente 4 cm de comprimento, situado na parede abdominal anterior inferior, unindo as suas camadas externas e internas superiormente ao ligamento inguinal (espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico).
• Percorre de uma direção látero-superior para uma direção ínfero-medial.
• Orifício interno/anel inguinal profundo: evaginação da fáscia transversal (circundando o cordão espermático como a fáscia espermática interna)
• Orifício externo/anel inguinal superficial: fissura na aponevrose do músculo oblíquo externo do abdómen

Conteúdo:

• Homens:
  • Cordão espermático (músculo cremáster, fáscias espermáticas interna e externa que circundam o vaso deferente, plexo pampiniforme, vasos linfáticos, neurovascularização testicular e túnica vaginalis)
  • Nervo ilioinguinal
  • Ramo genital do nervo genitofemoral
• Mulheres:
  • Ligamento e artéria redondos
  • Nervo ilioinguinal
  • Ramo genital do nervo genitofemoral

Cólon descendente e sigmóide

• Suspensos pelo mesentério (mesocólon sigmóide)
• Vascularização arterial: artéria mesentérica inferior (artérias sigmoideas)
• Drenagem venosa: veia mesentérica inferior → veia porta

Trompas de Falópio

Segmentos:

• Uterino (intramural)
• Istmo
• Ampola
• Infundíbulo (abre-se para a cavidade peritoneal)

Ligamento largo do útero:

• Percorre desde o útero até à parede pélvica lateral
• Contém as trompas de Falópio
• Segmentos:
  • Mesométrio (parte uterina do ligamento)
  • Mesossalpinge (parte tubária do ligamento)
  • Mesovário (ligamento ao ovário)

Vascularização:

• Arterial: artérias ováricas e uterinas
• A vascularização venosa é feita a partir das veias ováricas:
  • A veia ovárica direita drena para a veia cava inferior.
  • A veia ovárica esquerda drena para a veia renal esquerda.

Procedimentos relevantes

• Apendicectomia: remoção cirúrgica do apêndice vermiforme, mais frequentemente devido a apendicite
• Herniorrafia inguinal: reparação cirúrgica de hérnias inguinais; pode ser realizada por laparoscopia ou por via aberta (a técnica de Lichtenstein é a mais comum)
• Salpingectomia: remoção cirúrgica da trompa de Falópio, frequentemente realizada para tratar gravidezes ectópicas
• Salpingostomia: incisão da trompa de Falópio, geralmente para remover uma lesão ocupante de espaço (gravidez ectópica), deixando a restante porção da trompa intacta.
• Sigmoidectomia: remoção cirúrgica do cólon sigmóide, frequentemente realizada em neoplasias ou diverticulite.
• Retossigmoidectomia: remoção cirúrgica do cólon sigmóide e do reto
• Colostomia do cólon descendente

Hipogastro

Bexiga

• Nas mulheres, a bexiga é anterior ao útero e à parede vaginal anterior.
• Nos homens, é anterior ao reto.
• Fixada pelo ligamento umbilical mediano

Próstata

Localização:

• Rodeia o colo da bexiga
• Inferior à sínfise púbica e anterior à ampola retal

Lobos:

• Lobo anterior (istmo): localizado anteriormente à uretra
• Lobo posterior:
  • Posterior à uretra
  • Inferior aos ductos ejaculatórios
• Lobos laterais: localizados em ambos os lados da uretra
• Lobo mediano: localiza-se entre a uretra e os ductos ejaculatórios

Estruturas relacionadas:

• A uretra entra na próstata junto à sua borda anterior, e geralmente percorre entre os seus terços anterior e médio.
• Os ductos ejaculatórios percorrem ânteroinferiormente pela sua região posterior para se abrirem na uretra prostática.

Estruturas glandulares acessórias:

• Vesículas seminais
• Glândulas bulbouretrais (glândulas de Cowper)

Útero

Localização:

• 7-9 cm de comprimento, encontra-se dentro da pélvis, ligado à extremidade do canal vaginal através do colo uterino
• Dorsal à bexiga, anterior ao reto, em posição antevertida e antefletida
• Espaço retovaginal ou bolsa de Douglas: recesso mais inferior do peritoneu, localizado entre o útero e o reto.
• Bolsa vesicouterina: bolsa mais superficial, entre a bexiga e o útero

Estrutura:

• Fundo: compreende todo o útero superior até às trompas de Falópio
• Corpo: região entre o fundo e o colo do útero
• Istmo: estreitamento na transição entre o colo e o corpo do útero
• Colo: composto pelo orifício interno (abertura para o corpo uterino), pelo canal cervical e pelo orifício externo (junção vagina-canal cervical)

Estruturas de suporte:

• Ligamento largo
• O ligamento redondo (teres) percorre desde a junção tubouterina, através do canal inguinal, até aos lábios maiores. Corresponde ao vaso deferente nos homens.
• O ligamento cardinal (ligamento transverso do colo do útero) consiste na fáscia transversal, que liga o colo do útero à parede pélvica.

Vascularização:

• Arterial:
  • Vascularização primária: artéria uterina, um ramo da divisão anterior da artéria ilíaca interna, localizada no ligamento largo.
  • Vascularização secundária: artéria ovárica, que tem origem na aorta ao nível de L2
• Venosa: As veias uterinas drenam para as veias ilíacas internas.

Procedimentos relevantes

• Cistotomia: incisão cirúrgica realizada na bexiga para reparação (cistoplastia), laceração ou rotura da bexiga, devido a trauma ou defeito na parede da bexiga.
• Cistectomia: remoção cirúrgica da bexiga, geralmente indicada por neoplasias malignas
• Urostomia: comunicação entre a bexiga e a pele, realizada cirurgicamente para facilitar a evacuação do conteúdo da bexiga
• Histerectomia abdominal: remoção cirúrgica do útero através de uma laparotomia da linha média infraumbilical
• Cesariana: parto de um feto através de uma incisão horizontal (Pfannenstiel ou Joel-Cohen)
• Prostatectomia suprapúbica: remoção cirúrgica da próstata através de uma laparotomia da linha média infraumbilical