Amebíase

Descrição Geral

Epidemiologia

• Mais de 50 milhões de casos de amebíase por ano, a nível mundial.
• Anualmente, ocorrem mais de 100.000 mortes em todo o mundo devido à amebíase ou a uma das suas complicações.
• As regiões endémicas incluem a Índia, México e regiões da América Central e do Sul, associadas ao saneamento precário e às condições socioeconómicas baixas.

Etiologia

Microorganismo causador: parasitas protozoários anaeróbios do género Entamoeba

• Espécies mais comuns responsáveis pela doença sintomática: E. histolítica
• Espécies mais comuns responsáveis pelas infeções em todo o mundo: E. Discordo
  • E. dispar tem um ciclo de vida semelhante ao de E. histolytica, mas é não invasiva.
  • A infeção por E. dispar é assintomática na maioria dos casos.
• Outras espécies a nível mundial:
  • E. moshkovskii
  • E. bangladeshi

Atransmissão ocorre através da ingestão de quistos:

• Via Fecal-oral
• Alimentos ou água contaminados

Fatores de risco e populações de alto risco:

• Geograficamente:
  • Habitantes de uma região endémica
  • Viajantes que passam mais de 1 mês numa região endémica
  • Pacientes institucionalizados
• Estado de saúde:
  • Homens que fazem sexo com outros homens
  • Idade avançada
  • Gravidez
  • Corticoterapia
  • Malignidade
  • Desnutrição
  • Alcoolismo

Fisiopatologia

Ciclo de vida das espécies Entamoeba (spp.)

O ciclo de vida de Entamoeba spp. depende da infeção de um hospedeiro, dado que a transição entre as fases de vida ocorre no trato gastrointestinal do hospedeiro.

Estadio de quisto:

1. Encontrado em fezes moldadas e diarreicas de um hospedeiro infetado
2. Ingerido por via fecal-oral ou através de água e alimentos contaminados: A ingestão de apenas 1 quisto é suficiente para causar infeção.
3. Os quistos ingeridos transformam-se em trofozoítos no intestino delgado.

Estadio de trofozoíto:

4. Os trofozoítos migram para o cólon.
5. Em 10% dos casos, os trofozoítos invadem a mucosa intestinal provocando diarreia sanguinolenta, destruição de tecidos locais e outras complicações.
6. Os trofozoítos sofrem rutura binária e produzem quistos; ambas as formas são excretadas nas fezes diarreicas.
7. Os trofozoítos morrem rapidamente fora do trato gastrointestinal, ao contrário dos quistos, que podem sobreviver durante semanas.

Patogénese de infeção invasiva

1. Os trofozoítos colonizam o cólon e secretam proteases para invadir as células mucosas e causar necrose e apoptose.
2. Posteriormente, os trofozoítos libertam enzimas líticas que permitem a penetração na vascularização intestinal.
3. Segue-se uma reação de destruição tecidual em cadeia, incluindo a quebra de junções intercelulares de oclusão, que leva a úlceras e fístulas “em forma de frasco”.
4. Os trofozoítos que entraram na circulação portal podem migrar e infetar outros órgãos.

Apresentação Clínica

O período de incubação é geralmente de 2-4 semanas depois de ingerido, mas os sintomas podem desenvolver-se até 1 ano após a infeção.

90% das infeções por Entamoeba são assintomáticas:

• E. histolítica tem a maior probabilidade de causar sintomas (aproximadamente 10% dos casos).
• Infeções por E.dispar são maioritariamente assintomáticas/não-invasivas.

Clínica da amebíase

• Duração: 2-4 semanas
• Os sintomas podem incluir:
  • Fezes pastosas, variando entre diarreia ligeira a grave (94%-100% dos casos)
  • Dor abdominal, frequentemente nos quadrantes inferiores (12%–80%)
  • Fezes sanguinolentas (94%-100%)
  • Perda de peso (50%)
  • Febre (até 38%)

Complicações

• Infeções intestinais bacterianas concomitantes, resultantes da rutura da mucosa
• Disenteria amebiana:
  • Diarreia grave com sangue e muco visíveis
  • Trofozoítos presentes nas fezes
• Colite fulminante:
  • Necrose intestinal
  • Perfuração intestinal que leva a peritonite (0,5%)
  • Megacólon Tóxico
• Diarreia persistente, perda de peso e dor abdominal, que podem evoluir para a cronicidade.
• Abcessos:
  • Fígado: exsudato semelhante a “pasta de anchovas” (> 4%)
  • Abcessos nos pulmões, baço ou cérebro são raros.
• Fístulas com órgãos vizinhos devido à destruição invasiva das paredes intestinais

Diagnóstico

O diagnóstico de amebíase é baseado na clínica sugestiva e em testes confirmatórios. Várias modalidades de testes podem ser utilizadas.

• Pesquisa de antigénio nas fezes:
  • Rápido, 90% sensível, específico
  • Permite discernir entre as diferentes espécies etiológicas
  • Pode envolver:
    • ELISA
    • Radioimunoensaio
    • Imunofluorescência
• PCR nas fezes:
  • 100% sensível e específico
  • Caros
  • Deteta DNA ou RNA em fezes
  • Permite discernir entre as diferentes espécies etiológicas
• Microscopia das fezes:
  • Observação de quistos ou trofozoítos
  • Os eritrócitos dentro do citoplasma são sugestivos de infeção por E. histolítica.
  • É necessário um mínimo de 3 amostras por dia para um resultado preciso.
• Serologia:
  • A presença de anticorpos anti-amébicos sugere uma infeção por E. histolytica.
  • E. dispar geralmente não induz produção de anticorpos.
  • Os anticorpos são detetados 5-7 dias após infeção.
    • Os anticorpos podem persistir durante anos após uma infeção aguda.
    • A serologia não consegue distinguir entre infeções agudas e prévias.
• Colonoscopia com biópsias:
  • Não é realizada por rotina, devido ao risco de perfuração de úlceras amébicas
  • As biópsias são realizadas para obter amostras histológicas a serem examinadas por microscopia ou teste de antigénios.
  • Pode ser visível o espessamento da mucosa e as úlceras em forma de frasco.

Tratamento e Prevenção

Tratamento

Todas as infeções por E. histolytica devem ser tratadas independentemente da ausência ou gravidade dos sintomas; no entanto, as infeções por E. dispar não necessitam de tratamento.

• Abordagem médica (ambas são necessárias):
  1. Os agentes amebicidas absorvíveis, como o metronidazol, podem ser usados para tratar as infeções nos tecidos.
  2. Amebicidas intraluminais, como a paromicina, podem eliminar quistos e trofozoítos dentro do lúmen intestinal.
• Abordagem cirúrgica:
  • Drenagem de abcessos resistentes à antibioterapia
  • Reparação das perfurações intestinais
  • Colectomia em caso de megacólon tóxico

Prevenção

• A prevenção primária baseia-se na evicção de alimentos crus e água não tratada em regiões endémicas.
• A água pode ser tratada com iodo antes do seu consumo. Os quistos amébicos não são suscetíveis ao tratamento com cloro.
• Uma infeção anterior pode conferir imunidade parcial através de anticorpos IgA, mas estão descritas infeções recorrentes e colonização intestinal persistente.

Diagnóstico Diferencial

Todas os distúrbios que provocam diarreia inespecífica ou sanguinolenta são diagnósticos diferenciais de amebíase.

• Diarreia inespecífica: a diarreia é um problema GI comum em todas as faixas etárias e é definida pela ocorrência de > 3 episódios de fezes pastosas num dia. As causas infeciosas incluem etiologias bacterianas, virais (mais comuns) ou parasitárias. A diarreia inespecífica pode também ser fisiológica (e.g., em resposta ao stresse) ou provocada por fatores dietéticos. A maioria dos episódios de diarreia, se não estiver associada a febre ou fezes sanguinolentas, pode ser tratada com terapêutica de suporte.
• Infeções bacterianas:
  • Shigelose: infeção causada por Shigella, transmitida através do contacto interpessoal ou por alimentos e água contaminados. A shigelose leva à inflamação e invasão da mucosa intestinal, manifestando-se com febre, dor abdominal e diarreia sanguinolenta. O diagnóstico é obtido através de coloração de Gram, cultura ou PCR. O tratamento da shigelose inclui reidratação, reposição de eletrólitos e antibioterapia com ciprofloxacina, ceftriaxone ou cefixima.
  • Febre tifóide ou febre entérica: infeção causada por Salmonella, que se propaga via transmissão fecal-oral e do consumo de alimentos e água contaminados. A febre tifóide leva à invasão da mucosa intestinal e possivelmente da circulação sanguínea, provocando um quadro de dor abdominal, diarreia e sépsis. O diagnóstico é geralmente obtido através de cultura das fezes. O tratamento inclui reidratação, reposição de eletrólitos e antibioterapia com fluoroquinolonas.
  • Gastroenterite/enterocolite: entidades que incluem dor abdominal, náuseas, vómitos e diarreia aquosa a sanguinolenta, que normalmente não levam à sépsis em pacientes que de outra forma seriam saudáveis. Algumas etiologias bacterianas relevantes incluem Campylobacter spp., Yersinia spp., e Escherichia spp. Estes bacilos gram-negativos propagam-se através do consumo de alimentos mal cozinhados ou alimentos e água contaminados. A diarreia é geralmente autolimitada, mas o tratamento pode incluir reidratação, reposição de eletrólitos e antibioterapia com ciprofloxacina, se indicada.
  • Colite pseudomembranosa: infeção causada por C. difficile. Embora o microorganismo causador seja frequentemente encontrado na microbiota intestinal, a sua patogénese ocorre quando existe em abundância. Os sintomas mais comuns incluem diarreia com cheiro fétido não sanguinolenta, dor abdominal e náuseas com vómitos. O diagnóstico é obtido através de PCR de fezes ou ensaios imunoenzimáticos. O tratamento geralmente consiste na descontinuação do antibiótico nocivo e início de vancomicina ou fidaxomicina oral.
• Infeções parasitárias:
  • Giardíase: infeção causada por Giardia, um protozoário flagelado, após o consumo de quistos por via fecal-oral ou através de água contaminada. O sintoma característico é a esteatorreia com cheiro fétido, resultante da má-absorção. O diagnóstico é feito com base em microscopia das fezes ou teste de antigénios. O tratamento é baseado em terapêutica de suporte e antibioterapia com metronidazol.
  • Estrongiloidíase: infeção causada por Strongyloides stercoralis, transmitida por via fecal-oral, que penetra através da pele ou dos alvéolos pulmonares. A estrongiloidíase caracteriza-se por um quadro clínico inespecífico, dependendo do órgão mais afetado. O diagnóstico pode ser obtido através de biópsia da pele, análise das fezes ou estudos serológicos. O tratamento inclui os fármacos anti-helmínticos, ivermectina e albendazol.
• Isquemia do cólon: hipoperfusão de áreas do cólon por perda de irrigação sanguínea, conhecidas como áreas de “watershed”, devido a fenómenos de trombose, embolia ou hipotensão. A fase aguda é caracterizada por uma tríade clássica de dor abdominal grave, vómitos e diarreia que pode ser sanguinolenta, associada a história de doença cardiovascular. O diagnóstico é obtido através de estudos laboratoriais e angio-TAC. O tratamento inclui reposição de fluidos, antibioterapia, anticoagulação sistémica e, por vezes, cirurgia.
• Doença inflamatória intestinal:
  • Doença de Crohn: doença crónica, inflamatória, autoimune, que leva a inflamação transmural e pode envolver qualquer segmento do trato gastrointestinal. O íleo terminal e o cólon proximal estão regularmente envolvidos. Apresenta-se com um quadro de dor abdominal aguda, diarreia não sanguinolenta e sintomas extraintestinais. O diagnóstico definitivo é feito por colonoscopia com biópsias e o tratamento pode envolver antibioterapia, corticosteróides e/ou imunomoduladores.
  • Colite ulcerosa: doença crónica, inflamatória, autoimune, que leva a ulceração da mucosa e que envolve sempre o reto. Ao contrário das observadas na doença de Crohn, as úlceras da colite ulcerosa são contínuas. Os pacientes apresentam dor abdominal tipo cólica, diarreia sanguinolenta e tenesmos. O diagnóstico definitivo é feito por colonoscopia com biópsias e o tratamento pode envolver corticosteróides, imunomoduladores e cirurgia de resseção.
• Apendicite: inflamação aguda do apêndice, frequentemente associada a obstrução por matéria fecal. A apendicite cursa com dor periumbilical que migra para a FID (fossa ilíaca direita), associada a febre, anorexia, náuseas e vómitos. O diagnóstico é habitualmente clínico e pode ser sustentado por ecografia ou TAC. O tratamento envolve apendicectomia cirúrgica, mas a antibioterapia por si só pode ser usada em alguns casos.
• Diverticulite: inflamação dos divertículos (pequenas regiões do cólon), frequentemente associada a obstrução por matéria fecal. A diverticulite cursa com dor abdominal típica na FIE (fossa ilíaca esquerda), associada a náuseas e diarreia que pode ser sanguinolenta. O diagnóstico definitivo é estabelecido por TAC. O tratamento envolve repouso intestinal, fluidoterapia intravenosa e antibioterapia.